Os tumores ósseos malignos primários são muito menos comuns que os tumores metastáticos, principalmente em adultos. Os tumores ósseos malignos primários incluem osteossarcoma, adamantinoma, condrossarcoma, cordoma, sarcoma de Ewing ósseo, e tumor maligno de células gigantes. (Ver também Visão geral dos tumores ósseos e articulares e Visão geral da leucemia.) Mieloma múltiplo e linfoma ósseo também são tecnicamente tumores ósseos malignos primários, mas são melhor discutidos no contexto da doença óssea metastática, pois os princípios de tratamento são muito mais semelhantes.
Os 2 sistemas mais amplamente utilizados para o estadiamento desses tumores são
O American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, versão 9: para osteossarcoma, condrossarcoma e sarcoma de Ewing, o estadiamento baseia-se na histologia distinta do tumor, grau histológico, tamanho máximo do tumor, envolvimento nodal e metástases (classificação TNM). O manual classifica os tumores em 4 estágios e é utilizado para documentar dados sobre câncer. Notavelmente, o sistema de estadiamento atualizado possui uma classificação separada para sarcomas pélvicos e espinais, incorporando informações sobre o número de segmentos pélvicos e espinais envolvidos.
O sistema de estadiamento Musculoskeletal Tumor Society (MSTS): utilizado por cirurgiões oncológicos ortopédicos com base no grau histológico (p. ex., Estágio I: histologia de baixo grau e Estágio II: histologia de alto grau, se o tumor está totalmente contido no osso [A] ou se rompeu fora do córtex para tecidos moles adjacentes [B], e metástases Estágio III). O osteossarcoma típico (convencional) com uma massa de tecidos moles associada sem metástases é o estágio IIB no sistema MSTS.
Osteossarcoma (sarcoma osteogênico)
Osteossarcoma é o tumor ósseo maligno primário mais comum (se considerarmos o mieloma um tumor de células da medula e não um tumor ósseo primário) e é altamente maligno. É mais comum em crianças e adolescentes, embora possa ocorrer em qualquer idade. Há dois picos de incidência; a incidência é mais alta em adolescentes e adultos muito jovens (coincidindo com o estirão de crescimento da adolescência) e o pico secundário ocorre em idosos (≥ 60 anos), especialmente naqueles com fatores de risco como doença de Paget, infartos ósseos e áreas do osso previamente expostas a altas doses de radioterapia para outro câncer muitos anos antes. Crianças portadoras do gene do retinoblastoma hereditário (variantes do gene RB1) e da síndrome de Li-Fraumeni (gene TP53) apresentam maior risco de desenvolver osteossarcoma.
O osteossarcoma produz osteoide maligno (osso imaturo) a partir de células ósseas com tumor. O osteossarcoma normalmente se desenvolve ao redor do joelho (fêmur distal mais frequente do que tíbia proximal) ou em outros ossos longos, particularmente nas metáfises e diáfises e pode criar metástase em pulmão ou osso. Dor, edema/massa e perda do movimento articular são os sintomas habituais.
Image courtesy of Lukas Nystrom, MD.
Os achados radiográficos variam e podem incluir características escleróticas ou líticas. O diagnóstico do osteossarcoma exige a biópsia. Os pacientes precisam de TC de tórax para avaliar metástases pulmonares e de cintilografia óssea de corpo inteiro para avaliar metástases ósseas. A ressonância magnética é realizada em toda a extremidade acometida para avaliar a presença de lesões metacrônicas (ou "lesões de salto"). PET-TC pode mostrar metástases ou lesões metacrônicas a distância também e é uma modalidade de estadiamento em evolução.
O tratamento do osteossarcoma é feito pela combinação de quimioterapia e cirurgia. O uso de quimioterapia adjuvante aumenta a sobrevida de < 20% a > 65% em 5 anos para pacientes que apresentam doença localizada (1). A quimioterapia neoadjuvante é iniciada antes de qualquer resseção cirúrgica. O objetivo é tratar precocemente a doença micrometastática que supostamente está presente, mesmo que ela não seja visível nos exames de imagem de estadiamento. Diminuição da massa tumoral de tecidos moles periféricos (na imagem), aumento da mineralização (na radiografia), melhora da dor e diminuição dos níveis séricos de fosfatase alcalina são indicadores de resposta favorável. Em última análise, a resposta à quimioterapia é determinada no momento da ressecção cirúrgica com mapeamento histológico da amostra ressecada pelo patologista. Um achado prognóstico positivo é > 95% de necrose tumoral no mapeamento histológico da amostra ressecada pelo patologista. O objetivo da cirurgia é ressecar o tumor - incluindo todo o tecido reativo circundante e uma borda do tecido normal circundante — em bloco, para evitar o espalhamento microscópico de células tumorais. Necrose e margens cirúrgicas são criticamente importantes para o desfecho clínico do paciente. Se uma margem negativa não puder ser alcançada com cirurgia de preservação do membro, a amputação deve ser considerada.
Mais de 85% dos pacientes podem ser tratados com cirurgia de reconstrução sem diminuição da sobrevida em longo prazo.
A continuação da quimioterapia é necessária. Se houver necrose tumoral quase completa (> 90%) devido à quimioterapia pré-operatória, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 70 a 74% (2). A doença metastática limitada (p. ex., oligometastática) aos pulmões pode ser tratada com toracotomia e ressecção em cunha da(s) lesão(ões) pulmonar(es).
As variantes do osteossarcoma que diferem do osteossarcoma convencional e ocorrem com muito menos frequência incluem lesões da superfície cortical, como o osteossarcoma parosteal e o osteossarcoma periosteal. Osteossarcomas parosteais na maioria das vezes comprometem o córtex posterior do fêmur distal e geralmente são de baixo grau. Osteossarcomas parosteais exigem ressecção cirúrgica em bloco, mas não quimioterapia se a histologia da amostra ressecada confirmar que o tumor é de baixo grau.
Osteossarcoma periosteal é mais um tumor de superfície da matriz da cartilagem que também contém matriz óssea e é maligno. Muitas vezes se localiza no meio da diáfise do fêmur e aparece como uma explosão solar nas radiografias. A probabilidade de metástases dos osteossarcomas periosteais é muito maior do que a dos osteossarcomas parosteais, mas um pouco menor do que a dos osteossarcomas típicos. Na maioria das vezes, os osteossarcomas periosteais são tratados de modo semelhante aos osteossarcomas convencionais com quimioterapia e ressecção cirúrgica em bloco.
Adamantinoma
O adamantinoma é raro (< 1% dos tumores ósseos malignos) e, geralmente, se desenvolve na tíbia, ocasionalmente com envolvimento da fíbula. Pode ocorrer em qualquer idade, mas ocorre com mais frequência em indivíduos jovens e de meia-idade. O adamantinoma é uma malignidade de crescimento lento que geralmente se manifesta com dor e uma massa palpável.
Imagem cedida por cortesia de Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
A lesão geralmente se manifesta na crista anterior da tíbia, e radiografias mostram uma aparência osteolítica de "bolha de sabão". O aspecto histológico é um padrão bifásico de ninhos de células epiteliais em meio a um fundo de tecido fibroso. As células tumorais apresentam coloração positiva para queratina. A lesão pode ser confundida com displasia osteofibrosa do córtex tibial anterior, que é uma entidade benigna. É provável que a displasia osteofibrosa do córtex tibial anterior esteja no mesmo espectro de doença que o adamantinoma (3), e pode ser uma lesão precursora, mas sem o componente epitelial caracterizando-a como maligna.
Ocorrem metástases, principalmente nos pulmões, mas são raras.
O tratamento da adamantinoma consiste em excisão ampla e reconstrução do defeito. Ocasionalmente, a amputação é necessária se margens cirúrgicas negativas não forem atingíveis ou se o defeito resultante não for reconstruível.
Condrossarcoma
Os condrossarcomas são tumores malignos formadores de cartilagem. A maioria dos condrossarcomas são tumores primários. Eles também podem surgir secundariamente e adjacentes a um encondroma ou osteocondroma benigno existente, particularmente encondromatose (p. ex., na doença de Ollier e na síndrome de Maffucci) ou exostoses hereditárias múltiplas (EHM). Os condrossarcomas tendem a ocorrer em adultos de meia-idade e idosos. Eles podem se desenvolver em ossos planos (p. ex., pélvis, escápula) ou em qualquer osso longo (mais frequentemente fêmur e úmero entre os ossos longos) e podem ter um componente que se estende para os tecidos moles circundantes.
Imagem cedida por cortesia de Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Radiografias muitas vezes revelam calcificações pontilhadas dentro da matriz do tumor. A quantidade de calcificação pode variar. Os condrossarcomas também exibem, com frequência, destruição da cortical óssea e perda das trabéculas ósseas normais. A RM pode demonstrar bem a extensão completa do envolvimento da medula e também demonstra a massa de tecido mole, se presente. A cintilografia óssea deve ser feita para completar a avaliação do estadiamento, procurando outros potenciais locais de doença óssea. Embora o condrossarcoma seja frequentemente diagnosticado prontamente com base apenas em achados radiográficos, a biópsia é benéfica quando o diagnóstico está em questão e também pode auxiliar na determinação do grau do tumor (probabilidade de metastatização), se essa informação for útil para informar alternativas de tratamento. Entretanto, deve-se observar que muitas vezes é difícil diferenciar condrossarcomas de baixo grau de encondromas por exames de imagem e histologia (4).
Condrossarcomas intramedulares de baixo grau (grau 1) são frequentemente tratados com curetagem intralesional com a adição de um adjuvante (térmico ou químico). Alguns cirurgiões preferem ressecção cirúrgica em bloco dos tumores de baixo grau a fim de reduzir o risco de recidiva. Tumores de grau intermediário ou alto exigem tratamento mais agressivo na forma de uma ressecção ampla. Quando a ressecção cirúrgica com manutenção da função não é possível, ou se uma margem adequada não pode ser alcançada, a amputação pode ser necessária. Não há outras terapias consideradas eficazes contra o condrossarcoma. Devido ao potencial para implante, deve-se ter cuidado para evitar a disseminação das células do tumor nos tecidos moles quando feita a biópsia ou a cirurgia. A recorrência é inevitável se as células do tumor se disseminarem. Se elas não se disseminarem, a chance de cura depende do grau do tumor. Tumores com graus baixos são quase todos curados com o devido tratamento. Como esses tumores tem vascularidade limitada, a quimioterapia e radioterapia tem pouca eficácia.
Cordoma
Cordoma é uma malignidade rara que se desenvolve a partir dos restos da notocorda primitiva. Isso tende a ocorrer nas extremidades da coluna espinal, normalmente no sacro ou perto da base do crânio. Um cordoma na região sacrococcígea geralmente causa dor substancial. Um cordoma na base do crânio pode produzir déficits em um nervo craniano, mais comumente no nervo óptico. Pode haver sinais e sintomas do cordoma meses a muitos anos antes do diagnóstico.
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O cordoma aparece nas radiografias como lesão óssea destrutiva que pode estar associada a massa de tecidos moles. É melhor visualizado por RM ou TC, dado o predominante componente de tecido mole. É necessário realizar uma biópsia para confirmar o diagnóstico. O tipo celular patognomônico é a célula fisalífera; essas células são caracterizadas por serem muito grandes e por possuírem um núcleo pequeno e redondo e citoplasma com aparência bolhosa.
Os cordomas na região sacrococcígea podem ser curados pela excisão radical total, com ou sem radioterapia adjuvante. A cirurgia quase sempre exige o sacrifício de todas as raízes nervosas no nível afetado e abaixo. Dependendo do nível de envolvimento do tumor, a cirurgia proposta acarreta morbidade significativa, com perda de função intestinal, vesical e/ou sexual (5). Se a cirurgia for considerada excessivamente mórbida, a radioterapia com intenção curativa pode ser oferecida em seu lugar. Os cordomas na base do crânio são normalmente inacessíveis à cirurgia, mas podem responder à radioterapia. A taxa de recorrência local é alta após a ressecção tumoral. Metástases, embora menos comuns, podem ocorrer.
Tumor de Ewing do osso
O sarcoma ósseo de Ewing é um pequeno tumor ósseo de células redondas de cor azulada, com pico de incidência entre 10 e 20 anos. O sarcoma de Ewing está relacionado com tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos (TNEP) e com o tumor maligno de pequenas células de Askin da parede torácica, que agora são considerados parte da família de tumores do sarcoma de Ewing. A maioria dos tumores se desenvolve nas extremidades, mas qualquer osso pode ser envolvido. O sarcoma de Ewing frequentemente envolve a região diafisária com alguma extensão para a região metafisária. Dor e edema são os sintomas mais comuns.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A destruição lítica, particularmente um padrão permeativo, é o achado mais comum em exames de imagem, mas múltiplas camadas de nova formação óssea reativa subperiosteal podem dar uma aparência de "casca de cebola". Normalmente, as radiografias não revelam toda a extensão do envolvimento ósseo, e uma grande massa de tecido mole geralmente circunda o osso afetado. RM define melhor a extensão da doença, podendo ajudar a guiar o tratamento.
Muitos outros tumores benignos e malignos podem parecer semelhantes, de modo que o diagnóstico do sarcoma de Ewing deve ser feito por biópsia. Às vezes, esse tipo de tumor pode ser confundido com uma infecção. Pode-se estabelecer um diagnóstico histológico preciso com análise citogenética e identificação de marcadores moleculares, incluindo avaliação para uma translocação cromossômica típica entre os cromossomos 11 e 22 resultando no produto de fusão EWSR1-FLI1. Esse produto de fusão está presente em aproximadamente 85% dos casos; entretanto, várias translocações estruturais diferentes em diferentes padrões de genes de fusão foram identificadas (6).
Imagem cedida por cortesia de Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
O tratamento do sarcoma de Ewing inclui quimioterapia e cirurgia com ou sem radioterapia. Atualmente, > 60% dos pacientes com sarcoma de Ewing primário localizado podem ser curados por essa abordagem multimodal (7). A cura é possível de vez em quando, mesmo que a doença seja metastática. A quimioterapia em conjunto com a ressecção cirúrgica em bloco, se possível, tem uma taxa menor de recidiva local do que a quimioterapia em conjunto com a radioterapia, embora essas diferenças sejam pequenas e devam ser ponderadas contra a morbidade da ressecção cirúrgica. Na maioria dos casos, prefere-se a cirurgia sempre que possível.
Linfoma ósseo
Linfoma ósseo afeta principalmente adultos. O subtipo típico é o linfoma difuso de grandes células B. Pode crescer em qualquer osso. O tumor consiste principalmente em pequenas células redondas, normalmente com uma mistura de células reticulares, linfoblastos e linfócitos. Pode se desenvolver em tumor ósseo primário isolado, em associação a tumores similares em outros tecidos ou como metástase de doença conhecida de tecido linfomatoso mole. Dor e edema são os sintomas habituais do linfoma ósseo. Fratura patológica pode ser um sintoma de apresentação.
Imagem cedida por cortesia de Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
As radiografias revelam destruição óssea, a qual podes apresentar padrão permeável manchado ou irregular, ou mesmo infiltrado, frequentemente com grande massa de tecido mole radiográfica e clínica. Em muitos casos, a extensão do envolvimento de tecidos moles e medula óssea observada na RM será muito significativa em comparação com as alterações vistas nas radiografias. No entanto, em doença avançada, o contorno inteiro do osso afetado pode estar perdido.
O subtipo histológico mais comum é o linfoma difuso de grandes células B. No linfoma difuso de grandes células B isolado de osso primário, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 88% (8).
Os linfomas ósseos são tipicamente tratados com quimioterapia sistêmica. Em alguns casos, indica-se radioterapia adjuvante se houver resposta radiográfica inadequada após a quimioterapia. A estabilização de ossos longos pode ser necessária para prevenir ou tratar uma fratura patológica. Ocasionalmente, a artroplastia é necessária para tratar uma fratura patológica não recuperável próxima à extremidade do osso.
Referências
1. Link MP, Goorin AM, Horowitz M, et al. Adjuvant chemotherapy of high-grade osteosarcoma of the extremity. Updated results of the Multi-Institutional Osteosarcoma Study. Clin Orthop Relat Res. 1991;(270):8-14.
2. Richardson SM, Wurtz LD, Collier CD. Ninety Percent or Greater Tumor Necrosis Is Associated With Survival and Social Determinants of Health in Patients With Osteosarcoma in the National Cancer Database. Clin Orthop Relat Res. 2023 Mar 1;481(3):512-522. doi: 10.1097/CORR.0000000000002380. Epub 2022 Sep 13. PMID: 36099400; PMCID: PMC9928876.
3. Nascimento AF, Kilpatrick SE, Reith JD. Osteofibrous Dysplasia and Adamantinoma. Surg Pathol Clin. 2021;14(4):723-735. doi:10.1016/j.path.2021.06.012
4. Skeletal Lesions Interobserver Correlation among Expert Diagnosticians (SLICED) Study Group. Reliability of histopathologic and radiologic grading of cartilaginous neoplasms in long bones. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2113-2123. doi:10.2106/JBJS.F.01530
5. Moran D, Zadnik PL, Taylor T, et al. Maintenance of bowel, bladder, and motor functions after sacrectomy. Spine J. 2015;15(2):222-229. doi:10.1016/j.spinee.2014.08.445
6. Riggi N, Suvà ML, Stamenkovic I. Ewing's Sarcoma. Reply. N Engl J Med. 2021;384(15):1477-1478. doi:10.1056/NEJMc2102423
7. Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M, et al. Prognostic factors in Ewing's tumor of bone: analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Study Group. J Clin Oncol. 2000;18(17):3108-3114. doi:10.1200/JCO.2000.18.17.3108
8. Beal K, Allen L, Yahalom J. Primary bone lymphoma: treatment results and prognostic factors with long-term follow-up of 82 patients. Cancer. 2006 Jun 15;106(12):2652-6. doi: 10.1002/cncr.21930. PMID: 16700039.
