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Considerações gerais sobre imunodeficiências

Por

James Fernandez

, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Última revisão/alteração completa dez 2019| Última modificação do conteúdo dez 2019
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As doenças decorrentes de imunodeficiência envolvem o mau funcionamento do sistema imunológico, resultando na presença de infecções que se desenvolvem e aparecem com uma frequência maior do que o normal, são mais graves e duradouras.

  • As doenças decorrentes de imunodeficiência resultam normalmente do uso de um fármaco ou de uma doença séria de longa duração (tal como o câncer), mas às vezes são hereditárias.

  • As pessoas normalmente apresentam infecções frequentes, atípicas ou incomumente graves ou prolongadas e podem desenvolver uma doença autoimune ou câncer.

  • O médico suspeita de imunodeficiência com base nos sintomas e são feitos exames de sangue para identificar uma doença em particular.

  • Podem ser prescritos fármacos antimicrobianos (como antibióticos) para prevenir e tratar as infecções.

  • Pode ser administrada imunoglobulina se a pessoa tiver deficiência de anticorpos (imunoglobulinas) ou se não estiverem funcionando normalmente.

  • Se a doença for grave, às vezes é feito um transplante de células-tronco.

As doenças decorrentes de imunodeficiência afetam a capacidade do sistema imunológico de defender o organismo das células estranhas ou anômalas que o invadem ou o atacam (como bactérias, vírus, fungos e células cancerígenas). Como resultado, infecções incomuns por bactérias, vírus ou fungos, ou linfomas ou outros tipos de câncer podem se desenvolver.

Outro problema é que até 25% das pessoas com imunodeficiência também apresentam uma doença autoimune (como trombocitopenia imune). Em uma doença autoimune, o sistema imunológico ataca o tecido do próprio corpo. Algumas vezes, a doença autoimune se desenvolve antes de a imunodeficiência causar qualquer sintoma.

Existem dois tipos de doenças decorrentes de imunodeficiência:

  • Primária: Em geral, essas doenças estão presentes desde o nascimento e são distúrbios genéticos geralmente hereditários. Manifestam-se caracteristicamente durante o primeiro ano de vida ou durante a infância. Contudo, algumas doenças autoimunes primárias (como imunodeficiência comum variável) não são identificadas até a idade adulta. Existem mais de 100 doenças primárias decorrentes de imunodeficiência. Todas são relativamente raras.

  • Secundária: Essas doenças geralmente se desenvolvem mais tarde e muitas vezes resultam do uso de certos fármacos ou de outro distúrbio como diabetes ou o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Elas são mais comuns do que as doenças primárias decorrentes de imunodeficiência.

Algumas doenças decorrentes de imunodeficiência encurtam a expectativa de vida. Outras persistem durante toda a vida sem, no entanto, afetar a expectativa de vida e algumas outras, ainda, desaparecem com ou sem tratamento.

Causas

Imunodeficiência primária

Doenças de imunodeficiência primária podem ser causadas por mutações, por vezes em um gene específico. Se o gene com mutação estiver no cromossomo X (sexual), a doença resultante é denominada doença ligada ao cromossomo X. As doenças ligadas ao cromossomo X ocorrem mais frequentemente em meninos. Cerca de 60% das pessoas com doenças primárias decorrentes de imunodeficiência são do sexo masculino.

As doenças primárias decorrentes de imunodeficiência são classificadas pela parte do sistema imunológico que é afetada:

  • Imunidade humoral, que envolve células B (linfócitos), um tipo de glóbulo branco que produz anticorpos (imunoglobulinas)

  • Imunidade celular, que envolve células T (linfócitos), um tipo de glóbulo branco que ajuda a identificar e a destruir células estranhas ou anormais

  • Tanto a imunidade humoral quanto a celular (células B e células T)

  • Fagócitos (células que ingerem e matam os micro-organismos)

  • Proteínas do complemento (proteínas que ajudam as células imunológicas a matar bactérias e a identificar células estranhas para destruir)

O componente do sistema imunológico afetado pode estar ausente, diminuído em número, ou pode ser anômalo e não funcionar bem.

As doenças primárias decorrentes de imunodeficiência mais comuns são os problemas com as células B, representando mais de metade delas.

Tabela
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Algumas doenças primárias decorrentes de imunodeficiência

Parte do sistema imunológico que é afetada

Distúrbio

Imunidade humoral: Problemas com as células B (linfócitos) e com a sua produção de anticorpos

Deficiência de um anticorpo específico (deficiência seletiva de imunoglobulinas), tal como a deficiência de IgA

Imunidade celular: Problemas com as células T (linfócitos)

Imunidade humoral e celular combinadas: Problemas com as células B e T

Fagócitos: Problemas com o movimento ou atividade destruidora destas células

Proteínas do complemento: Deficiência de proteínas do complemento

Deficiência do inibidor do componente do complemento 1 (C1) (angioedema hereditário)

Deficiência de C3

Deficiência de C4

Deficiência de C5, C6, C7, C8 e/ou C9

Doenças secundárias decorrentes de imunodeficiência

Estas doenças podem ser um resultado de

  • Doença prolongada (crônica) e/ou séria como diabetes ou câncer

  • Medicamentos

  • Raramente, radioterapia

As doenças decorrentes de imunodeficiência podem resultar praticamente de qualquer doença grave prolongada. O diabetes, por exemplo, pode conduzir a uma doença decorrente de imunodeficiência, porque os glóbulos brancos não funcionam bem se a concentração de glicose no sangue estiver elevada. A infecção pelo vírus da imuno­deficiência humana (HIV) causa a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), que é a doença mais grave e frequente de imunodeficiência adquirida.

Muitos tipos de câncer podem causar imunodeficiência. Por exemplo, qualquer câncer que afete a medula óssea (como leucemia e linfoma) pode impedir que a medula óssea produza leucócitos normais (células B e células T), que são parte do sistema imunológico.

A desnutrição, quer seja referente a todos ou a apenas um nutriente, pode danificar o sistema imunológico. Quando a desnutrição causa uma perda de peso até menos de 80% do peso recomendado, o sistema imunológico é afetado. Uma redução para menos que 70% geralmente resulta em comprometimento grave.

Imunodeficiências secundárias também ocorrem em pessoas idosas e pessoas hospitalizadas.

Tabela
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Doenças que podem causar imunodeficiência

Tipo

Exemplos

Sangue

Mieloma múltiplo (um câncer)

Câncer

Muitos tipos de câncer

Cromossômico

Infecções

Catapora (varicela)

Algumas infecções bacterianas

Hormonal

Rim

Acúmulo de substâncias tóxicas no sangue (uremia)

Fígado

Musculoesquelético

Baço

Remoção do baço

Outros

Imunossupressores são fármacos deliberadamente utilizados para suprimir o sistema imunológico. Por exemplo, alguns são usados a fim de se evitar a rejeição de um órgão ou um tecido transplantado (consulte a tabela Medicamentos utilizados para evitar a rejeição de um transplante). Eles podem ser administrados a pessoas com uma doença autoimune para suprimir o ataque do corpo contra seus próprios tecidos.

Os corticosteroides, um tipo de imunossupressor, são utilizados para suprimir a inflamação associada a várias doenças, tais como a artrite reumatoide. No entanto, os imunossupressores também inibem a capacidade que o organismo tem de combater as infecções e, possivelmente, de destruir as células cancerígenas.

A quimioterapia e a radioterapia também podem suprimir o sistema imunológico, levando, por vezes, a doenças decorrentes de imunodeficiência.

Tabela
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Alguns fármacos que podem causar imunodeficiência

Tipo

Exemplos

Medicamentos anticonvulsivantes

Lamotrigina

Fenitoína

Valproato

Medicamentos quimioterápicos

Alentuzumabe

Bussulfano

Melfalana

Ciclofosfamida

Corticosteroides

Metilprednisolona

Prednisona

Imunossupressores (fármacos que suprimem o sistema imunológico)

Azatioprina

Ciclosporina

Micofenolato de mofetila

Sirolimo

Tacrolimo

Outros medicamentos como anticorpos que visam e suprimem partes específicas do sistema imunológico

Adalimumabe

Etanercepte

Infliximabe

Muromonabe (OKT3)

Rituximabe

Tocilizumabe

Imunodeficiência em idosos

À medida que os indivíduos envelhecem, o sistema imunológico torna-se menos eficaz de várias maneiras (consulte Efeitos do envelhecimento no sistema imunológico). Por exemplo, à medida que as pessoas envelhecem, elas produzem menos células T. As células T ajudam o corpo a reconhecer e combater células estranhas e anormais.

A desnutrição, que é comum em idosos, compromete o sistema imunológico. A desnutrição é geralmente considerada a deficiência de calorias, mas também pode ser a deficiência de um ou mais nutrientes essenciais. Dois nutrientes, particularmente importantes para a imunidade, cálcio e zinco, podem estar deficientes em idosos. A deficiência de cálcio se torna mais comum em idosos, em parte porque à medida que as pessoas envelhecem, o intestino vai se tornando menos capaz de absorver cálcio. Além disso, os idosos podem não ter cálcio suficiente na sua dieta. A deficiência de zinco é muito comum em idosos que vivem em instituições ou confinados em casa.

Certas doenças (como diabetes e doença renal crônica), que são mais comuns em idosos, e certas terapias (como imunossupressores), mais provavelmente usados por idosos, também podem comprometer o sistema imunológico.

Sintomas

Pessoas com uma doença decorrente da imunodeficiência tendem a contrair infecções constantes. Geralmente, as infecções respiratórias (como infecções dos seios nasais e pulmões) surgem primeiro e repetem-se com frequência. A maior parte das pessoas vai desenvolvendo infecções bacterianas graves que persistem, reincidem, ou levam a complicações. Por exemplo, as dores de garganta e os resfriados podem evoluir para uma pneumonia. No entanto, ter muitos resfriados não sugere, necessariamente, uma doença decorrente da imunodeficiência. Por exemplo, a causa mais provável de infecções frequentes em crianças é a exposição repetida a infecções em creches e escolas.

As infecções da boca, olhos e trato digestivo são frequentes. As aftas, uma infecção fúngica da boca, podem ser um sinal precoce de doença decorrente de imunodeficiência. Podem se formar feridas na boca. As pessoas podem ter uma doença gengival crônica (gengivite) e infecções frequentes de ouvido e pele. As infecções bacterianas (por estafilococos, por exemplo) podem originar piodermite, na qual a pele fica coberta de úlceras cheias de pus. Pessoas com certas doenças decorrentes de imunodeficiência podem ter muitas verrugas grandes e evidentes (causadas por vírus).

Muitas pessoas apresentam febre e calafrios e perdem o apetite e/ou peso.

Pode surgir dor abdominal, possivelmente porque o fígado ou baço estão aumentados de volume.

As crianças podem ter diarreia crônica e tendem a não crescer e se desenvolver como deveriam (chamada insuficiência de desenvolvimento geral). A imunodeficiência pode ser mais grave se os sintomas se desenvolverem na primeira infância do que posteriormente.

Outros sintomas variam dependendo da gravidade e da duração das infecções.

Imunodeficiências primárias podem ocorrer como parte de uma síndrome com outros sintomas. Esses outros sintomas são mais facilmente reconhecidos do que aqueles da imunodeficiência. Por exemplo, os médicos podem reconhecer a síndrome de DiGeorge porque as crianças afetadas apresentam implantação baixa das orelhas, maxilar inferior pequeno e desviado para trás, e olhos muito separados. Embora pessoas com imunodeficiência possam ter uma menor capacidade de lutar contra bactérias e outras substâncias “estranhas”, elas podem desenvolver uma resposta imunológica contra seus próprios tecidos e desenvolver sintomas de uma doença autoimune.

Diagnóstico

  • Exames de sangue

  • Testes da pele

  • Uma biópsia

  • Às vezes, testagem genética

Os médicos devem primeiro suspeitar da existência de uma imunodeficiência. Então exames serão feitos para identificar a anomalia do sistema imunológico específica.

Os médicos suspeitam de imunodeficiência na ocorrência de um ou mais dos seguintes:

  • Uma pessoa com muitas infecções recidivantes (tipicamente sinusite, bronquite, infecções do ouvido médio ou pneumonia).

  • As infecções são graves ou incomuns.

  • Uma infecção grave é causada por um organismo que, normalmente, não causa infecção grave (como Pneumocystis, fungos ou citomegalovírus).

  • As infecções recidivantes não respondem ao tratamento.

  • Os familiares também apresentam infecções recidivantes graves e frequentes.

Exame físico

Os resultados do exame físico podem sugerir uma imunodeficiência e algumas vezes o tipo de imunodeficiência. Por exemplo, médicos suspeitam de certos tipos de imunodeficiência quando se observa o seguinte:

  • O baço está aumentado.

  • Há problemas com os linfonodos e as tonsilas.

Em alguns tipos de imunodeficiências, os linfonodos são extremamente pequenos. Em outros tipos, os linfonodos e as tonsilas estão inchados e sensíveis.

Histórico

A fim de identificar o tipo de doença decorrente da imunodeficiência, o médico questiona o paciente sobre a idade na qual começou a apresentar infecções reincidentes ou estranhas ou outros sintomas característicos. Diferentes tipos de doenças decorrentes de imunodeficiência são mais prováveis na idade em que a infecção começa, como abaixo:

  • Menor que 6 meses: geralmente uma anormalidade nas células T

  • 6 a 12 meses de idade: possivelmente um problema com as células B e células T ou apenas com as células B

  • Maior que 12 meses: geralmente uma anormalidade nas células B e na produção de anticorpos

O tipo de infecção pode igualmente ajudar os médicos a identificar o tipo de doença ao qual se deve a imunodeficiência. Por exemplo, saber qual o órgão (ouvido, pulmão, cérebro ou bexiga) afetado, qual o organismo infeccioso (bactéria, fungo ou vírus) e qual a espécie do organismo, pode ajudar.

O médico questiona o paciente sobre os fatores de risco, como o diabetes, o consumo de determinados fármacos, a exposição a substâncias tóxicas e a possibilidade de existirem familiares próximos com doenças decorrentes de imunodeficiência (histórico familiar). A pessoa também pode ser questionada sobre sua atividade sexual passada e atual, o uso de drogas intravenosas e transfusões de sangue anteriores para determinar se a infecção pelo HIV poderia ser a causa.

Exames

São necessários exames laboratoriais para confirmar o diagnóstico de imunodeficiência e para identificar o tipo de doença decorrente de imunodeficiência.

São realizados exames de sangue, incluindo um hemograma completo. Um hemograma completo é capaz de detectar anormalidades em células sanguíneas que são características de imunodeficiências específicas. Uma amostra de sangue é tomada e analisada para determinar o número total de glóbulos brancos e a porcentagem de cada tipo básico de glóbulos brancos. Os glóbulos brancos são examinados sob o microscópio para se detectar anomalias. O médico também determina os níveis de imunoglobulina e os níveis de certos anticorpos específicos depois de a pessoa ser vacinada. Se algum dos resultados for anômalo, exames complementares são normalmente realizados.

Testes cutâneos podem ser feitos se a suspeita for de imunodeficiência por anormalidade de células T. Os testes cutâneos são semelhantes aos exames cutâneos da tuberculina, que é usada na detecção da tuberculose. Pequenas quantidades de proteínas provenientes de micro-organismos infecciosos comuns, como os fungos, são injetadas sob a pele. Se uma reação (vermelhidão, calor e edema) ocorrer em 48 horas, é sinal de que as células T estão funcionando normalmente. Nenhuma reação poderia sugerir uma anormalidade das células T. Para confirmar uma anormalidade de células T, os médicos fazem outros exames de sangue para determinar o número de células T e avaliar a sua função.

Uma biópsia pode ser feita para ajudar os médicos a identificar que imunodeficiência específica está causando os sintomas. Para a biópsia, os médicos colhem uma amostra de tecido de linfonodos e/ou medula óssea. A amostra é testada para determinar a presença de certas células imunológicas.

Testes genéticos podem ser realizados se os médicos suspeitarem de um problema com o sistema imunológico. Foram identificadas uma ou mais mutações genéticas capazes de causar muitas imunodeficiências. Portanto, testes genéticos podem por vezes ajudar a identificar a imunodeficiência específica.

Triagem

Testes genéticos, geralmente exames de sangue, também podem ser feitos em pessoas cujas famílias, sabidamente, carregam um gene para uma imunodeficiência hereditária. Estas pessoas podem querer ser testadas para saber se elas têm o gene da doença e quais as chances de terem um filho afetado. Converse com um consultor genético antes de realizar os exames.

Várias imunodeficiências, como agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X, síndrome de Wiskott-Aldrich, doença por imunodeficiência combinada grave e doença granulomatosa crônica, podem ser detectadas no feto, através do exame do líquido que o rodeia (líquido amniótico) ou do sangue fetal (exames pré-natais). Este exame pode ser recomendado a pessoas com um histórico familiar de doenças decorrentes de imunodeficiência quando a mutação tiver sido identificada na família.

Alguns especialistas recomendam a triagem de todos os recém-nascidos usando um exame de sangue que determina se eles têm células T anormais ou em quantidade insuficiente - denominado teste dos círculos de excisão dos receptores de células T (T-cell receptor excision circles, TREC). Esse teste consegue identificar algumas deficiências de imunidade celular, como imunodeficiência combinada grave. A identificação de bebês com imunodeficiência combinada grave precocemente pode ajudar a prevenir sua morte em idade jovem. A realização do TREC em todos os recém-nascidos é agora exigida em muitos estados nos EUA.

Prevenção

Algumas das doenças que podem causar imunodeficiência secundária podem ser prevenidas e/ou tratadas ajudando, assim, a prevenir o desenvolvimento de imunodeficiências. A seguir, alguns exemplos:

  • Infecção pelo HIV:Medidas para prevenir a infecção pelo HIV, como a prática de sexo seguro e não compartilhar seringas para a injeção de drogas, podem ajudar a diminuir a disseminação da infecção. Além disso, geralmente medicamentos antirretrovirais conseguem tratar a infecção pelo HIV com eficiência.

  • Câncer: O tratamento bem-sucedido restabelece, geralmente, o funcionamento do sistema imunológico, a não ser que as pessoas precisem continuar tomando os imunossupressores.

  • Diabetes: O bom controle dos níveis de glicose no sangue pode contribuir para o melhor funcionamento dos glóbulos brancos e assim evitar as infecções.

Tratamento

  • Medidas gerais e certas vacinas para prevenir infecções

  • Antibióticos e antivirais quando necessários

  • Algumas vezes imunoglobulinas

  • Às vezes, é realizado transplante de células-tronco.

O tratamento de imunodeficiências geralmente envolve a prevenção de infecções, tratar infecções quando elas ocorrem e, quando possível, substituir partes do sistema imune que estiverem faltando.

Com o tratamento adequado, muitas pessoas com uma doença decorrente da imunodeficiência têm uma expectativa de vida normal. Contudo, algumas pessoas exigem tratamento intensivo e frequente durante toda a vida. Outras, como aquelas com imunodeficiência combinada grave, morrem durante a infância a menos que recebam transplante de células-tronco.

Prevenção de infecções

As estratégias para prevenir e tratar infecções dependem do tipo de doença decorrente de imunodeficiência. Por exemplo, as pessoas que têm uma doença decorrente da imunodeficiência devido a uma deficiência de anticorpos estão sob risco de contrair infecções bacterianas. Os riscos podem ser reduzidos com o seguinte:

  • Ser tratado periodicamente com imunoglobulina (anticorpos obtidos do sangue de pessoas com um sistema imunológico normal) administrada por via intravenosa ou sob a pele

  • Praticar boa higiene pessoal (incluindo um cuidado dental minucioso)

  • Não consumir alimentos malcozidos

  • Não beber água que possa estar contaminada

  • Evitar o contato com pessoas com infecções

As vacinas são administradas se a doença específica decorrente de imunodeficiência não afetar a produção de anticorpos. As vacinas são administradas para estimular o corpo a produzir anticorpos que reconheçam e ataquem bactérias ou vírus específicos. Se o sistema imunológico não for capaz de produzir anticorpos, a administração de uma vacina não resulta na produção de anticorpos e pode até causar uma doença. Por exemplo, se uma doença não afetar a produção de anticorpos, pessoas com essa doença recebem a vacina da gripe uma vez ao ano. Os médicos também podem administrar esta vacina aos familiares imediatos da pessoa e a pessoas com contato próximo com a pessoa.

Em geral, as vacinas que contêm organismos vivos atenuados (vírus ou bactérias) não são aplicadas em pessoas com uma anormalidade nas células B ou T, porque essas vacinas podem causar uma infecção nessas pessoas. Essas vacinas incluem a vacina contra o rotavírus, a vacina contra o sarampo, caxumba e rubéola, a vacina contra a varicela (catapora), a vacina contra um tipo de herpes zoster (cobreiro), a vacina contra o Bacilo Calmette-Guérin (BCG), a vacina da gripe aplicada na forma de spray nasal e a vacina oral contra poliovírus. A vacina oral contra o poliovírus não é mais usada nos Estados Unidos, mas é usada em outras partes do mundo.

Tratamento de infecções

Os antibióticos são administrados assim que surgir febre ou outro sinal de infecção e, frequentemente, antes de procedimentos cirúrgicos e odontológicos, capazes de introduzir bactérias na corrente sanguínea. Se uma doença (como a imunodeficiência combinada grave) aumentar o risco de desenvolver infecções graves ou infecções específicas, as pessoas podem receber antibióticos para prevenir essas infecções.

Os fármacos antivirais são administrados ao primeiro sinal de infeção se as pessoas tiverem uma doença decorrente da imunodeficiência que aumente o risco de infecções virais (como imunodeficiência devido a uma anormalidade das células T). Esses medicamentos incluem oseltamivir ou zanamivir para gripe e aciclovir para herpes ou varicela.

Substituindo partes do sistema imune que estão faltando

As imunoglobulinas são capazes de substituir anticorpos em falta com eficiência em pessoas apresentando uma imunodeficiência que afete a produção de anticorpos por células B. As imunoglobulinas podem ser injetadas na veia (via intravenosa) uma vez por mês ou sob a pele (via subcutânea) uma vez por semana ou uma vez por mês. Imunoglobulinas podem ser administradas em casa, frequentemente pela pessoa com a doença.

O transplante de células-tronco é capaz de corrigir algumas doenças decorrentes de imunodeficiência, sobretudo a imunodeficiência combinada grave. Geralmente, são obtidas células-tronco a partir da medula óssea ou sangue (incluindo o sangue do cordão umbilical). O transplante de células-tronco, disponível em alguns dos maiores centros médicos, está, no entanto, geralmente reservado para as doenças graves.

Por vezes, o transplante de tecido do timo é útil.

 Terapia genética, juntamente com transplante, é uma intervenção com o potencial para curar uma doença genética. Na terapia genética, um gene normal é inserido nas células de uma pessoa para corrigir uma anomalia genética que esteja causando um distúrbio. A terapia genética tem sido usada com sucesso em diversos distúrbios imunológicos primários, como imunodeficiência combinada grave, doença granulomatosa crônica, deficiência de adenosina desaminase e outros. Embora haja diversas limitações e obstáculos com o procedimento, a terapia genética oferece promessa para potenciais curas no futuro.

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