A habilidade de coagular o sangue produzindo coagulase distingue o patógeno virulento, Staphylococcus aureus, de várias espécies de estafilococos coagulase-negativos menos virulentas. S. aureus coagulase-positivos está entre os patógenos humanos mais onipresentes e perigosos, tanto por sua virulência como por sua habilidade de desenvolver resistência aos antibióticos.
Espécies coagulase-negativas, como S. epidermidis, estão aumentando sua associação a infecções hospitalares, ao passo que o S. saprophyticus provoca infecções urinárias. Uma espécie coagulase-negativa recentemente encontrada, S. lugdunensis, pode causar doença invasiva com virulência semelhante à do S. aureus. Ao contrário de muitas espécies estafilocócicas coagulase-negativo, S. lugdunensis muitas vezes permanece sensível aos betalactâmicos resistentes à penicinilase (i.e., sensíveis à meticilina).
Estafilococos patogênicos são onipresentes. São carregados, geralmente transitoriamente, nas narinas anteriores de cerca de 30% dos adultos sadios e na pele de cerca de 20%; desses locais, estafilococos podem causar infecção no hospedeiro e outros. A taxa de portadores é mais alta em pacientes e funcionários de hospitais. Infecções por S. aureus são mais prevalentes em portadores do que em não portadores e geralmente são causadas pela cepa colonizadora.
Fatores de risco
Pessoas predispostas a infecções estafilocócicas incluem
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Recém-nascidos e mães que amamentam
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Pacientes com influenza, doenças crônicas broncopulmonares (p. ex., fibrose cística, enfisema), leucemia, tumores, doenças cutâneas crônicas ou diabetes melito
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Pacientes transplantados, com implante de prótese, outros corpos estranhos ou cateter plástico intravascular de demora
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Pacientes que recebem esteroides, irradiação, imunossupressores ou quimioterapia antitumor
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Usuários de drogas injetáveis
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Pacientes com doença renal crônica e que estão em diálise
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Pacientes com incisões cirúrgicas, feridas abertas ou queimaduras
Pacientes predispostos podem adquirir estafilococos resistentes de outros pacientes, funcionários de hospitais ou de objetos do hospital. A transmissão pelas mãos de funcionários é o meio mais comum de disseminação, mas a transmissão pelo ar também pode ocorrer.
Doenças causadas por estafilococos
Os estafilococos causam doença por
Invasão tecidual direta é o mecanismo mais comum para a doença estafilocócica, incluindo:
Múltiplas exotoxinas são algumas vezes produzidas por estafilococos. Algumas agem localmente; outras desencadeiam a liberação de citocinas por certas células T, causando sérios efeitos sistêmicos, incluindo lesões cutâneas, choque, falência de órgãos e morte. A leucocidina de Panton-Valentine (LPV) é uma toxina produzida por cepas infectadas por um bacteriófago específico. LPV está normalmente presente em cepas comunitáriasde S. aureus resistentes à meticilina e (CA-MRSA) e acreditava-se que mediava a capacidade de provocar necrose; mas esse efeito não foi comprovado.
As doenças estafilocócicas mediadas por toxinas são:
As doenças listadas abaixo são discutidas em mais detalhes em outras partes deste Manual.
Bacteremia estafilocócica
Bacteremia por S. aureus , que frequentemente provoca focos metastáticos de infecção, pode ocorrer com qualquer infecção por S. aureus localizada, mas é particularmente comum com infecção relacionada a cateteres intravasculares ou outros corpos estranhos. Pode ocorrer também sem qualquer outro local primário óbvio. S. epidermidis e outros estafilococos coagulase-negativos provocam cada vez mais bacteremias de aquisição hospitalar associadas a cateteres e a outros corpos estranhos porque podem formar biofilmes nestes materiais. Bacteremia estafilocócica é uma causa importante de morbidade (especialmente prolongamento da hospitalização) e mortalidade em pacientes debilitados.
Infecções cutâneas estafilocócicas
Infecções cutâneas são as formas mais comuns da doença estafilocócica. Infecções superficiais podem ser difusas, com pústulas vesiculares e formação de crostas (impetigo) ou, às vezes, celulite focal ou com abscessos nodulares (furúnculos e carbúnculos). Abscessos cutâneos profundos são comuns. Podem ocorrer graves infecções cutâneas necrosantes.
No impetigo, aglomerados de lesões vesicopustulares ou bolhosas se formam, rompem e desenvolvem uma crosta cor de mel.
Esta foto mostra aglomerados de vesículas e pústulas com crostas cor de mel no nariz.
Furúnculos são nódulos ou pústulas dolorosos que acometem um folículo piloso e são causados por infecção estafilocócica.
Essa foto mostra um furúnculo vermelho e inflamado sob a sobrancelha de uma mulher.
Os estafilococos estão habitualmente implicados em infecções de feridas e queimaduras, infecções em incisões cirúrgicas e mastite ou abscesso de mama em mulheres que amamentam.
Infecções neonatais estafilocócicas
Pneumonia estafilocócica
A pneumonia comunitária não é comum, mas pode se ocorrer nos pacientes que
A pneumonia estafilocócica pode ser uma infecção primária ou resultar da disseminação hematogênica da infecção por S. aureus em outras partes do corpo (p. ex., infecção do cateter IV endocardite, infecção de tecidos moles) ou uso de drogas injetáveis. Contudo, S. aureus é uma causa comum de pneumonia intra-hospitalar, inclusive na pneumonia associada à ventilação mecânica.
A pneumonia estafilocócica é caracterizada ocasionalmente pela formação de abscessos pulmonares seguidos de rápido desenvolvimento de pneumatoceles e empiema. CA-MRSA muitas vezes provoca pneumonia necrosante grave.
Endocardite estafilocócica
A endocardite desenvolve-se particularmente em usuários de drogas intravenosas e em pacientes com próteses valvares. Devido ao uso de cateteres intravasculares e ao aumento do implante de dispositivos cardíacos, o S. aureus tornou-se uma das principais causas de endocardite bacteriana.
A endocardite por S. aureus é uma doença febril aguda frequentemente acompanhada por abscessos, fenômenos embólicos, pericardite, petéquias subungueais, hemorragia subconjuntival, lesões purpúricas, sopros cardíacos, abcesso perivalvular, defeitos de condução e insuficiência cardíaca secundária à lesão valvar cardíaca.
Osteomielite estafilocócica
Osteomielite ocorre mais comumente em crianças e provoca calafrios, febre e dor sobre o osso envolvido. Posteriormente, os tecidos moles sobrepostos tornam-se eritematosos e edemaciados. Infecção articular pode ocorrer e na maioria das vezes resulta em derrame, sugerindo artrite séptica e não osteomielite. A maioria das infecções dos discos intervertebrais e vertebrais em adultos é por S. aureus.
Artrite infecciosa estafilocócica
A infecção geralmente chega às articulações por via hematogênica, mas a causa da infecção também pode ser a extensão de uma infecção óssea, trauma ou infecção direta durante cirurgia articular. Articulações protéticas são particularmente propensas a infecções. Em geral, infecção estafilocócica de uma articulação protética nos meses após o implante foi adquirida durante a cirurgia, e infecções que ocorrem mais de 12 meses após a cirurgia são provavelmente por disseminação hematogênica. Entretanto, as infecções ainda podem ser secundárias a organismos que foram inadvertidamente introduzidos no momento do implante e permaneceram inativos e então se tornaram clinicamente evidentes alguns meses mais tarde.
Síndrome do choque tóxico estafilocócico
Síndrome do choque tóxico estafilocócico pode resultar do uso de tampões vaginais ou complicar qualquer tipo de infecção por S. aureus (p. ex., infecção da ferida pós-operatória, infecção de uma queimadura, infecção da pele). Embora a maioria dos casos tenha ocorrido por S. aureus suscetível à meticilina (MSSA, methicillin-susceptible Staphyolcoccus aureus), os casos decorrentes de MRSA estão se tornando mais frequentes.
Síndrome estafilocócica da pele escaldada
A síndrome estafilocócica da pele escaldada, que é causada por várias toxinas chamadas de esfoliantes, é uma dermatite esfoliativa de crianças, caracterizada por grandes bolhas e descolamento da camada externa da pele. Eventualmente, pode ocorrer esfoliação. A síndrome da pele escaldada ocorre mais comumente em lactentes e crianças < 5 anos.
Intoxicação alimentar por estafilococos
A intoxicação alimentar por estafilococos é causada pela ingestão de uma enterotoxina pré-formada resistente ao calor. Os alimentos podem ser contaminados por portadores de estafilococos ou pessoas com infecções cutâneas. Em alimentos malcozidos ou deixados à temperatura ambiente, os estafilococos se multiplicam e produzem enterotoxina. Muitos alimentos podem servir como meio de crescimento e, apesar da contaminação, apresentam gosto e odor normais. Náuseas e vômitos intensos começam de 2 a 8 horas após a ingestão, seguidos de cólicas abdominais e diarreia. O episódio é breve, com duração < 12 horas.
Diagnóstico
O diagnóstico de infecções estafilocócicas é feito por coloração de Gram e cultura do material infectante.
Os estudos de sensibilidade devem ser feitos porque os microrganismos meticilina-resistentes são comuns no presente e requerem terapêutica alternativa.
Quando há suspeita de síndrome da pele escaldada estafilocócica, devem ser obtidas culturas de sangue, urina, nasofaringe, alterações cutâneas, ou qualquer suspeita de foco de infecção; as bolhas intactas são estéreis. Embora o diagnóstico seja geralmente clínico, uma biópsia da pele comprometida pode ajudar a confirmar o diagnóstico.
Suspeita-se da contaminação de alimentos por estafilococos geralmente quando há um grupo de casos (p. ex., em uma família, membros de um grupo social, ou clientes de um restaurante). A confirmação (habitualmente pelo departamento de saúde) exige o isolamento do estafilococo do alimento suspeito e, algumas vezes, teste para enterotoxinas.
Na osteomielite, alterações radiográficas podem não ser aparentes por 10 a 14 dias e a rarefação óssea e a reação periosteal podem não ser detectadas por muito tempo. Anormalidades em ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC), ou exames com radiosótopo com frequência aparecem mais precocemente. Biópsia óssea (aberta ou percutânea) deve ser feita para a identificação do patógeno e os testes de sensibilidade.
Triagem
Algumas instituições com uma alta incidência de infecções por MRSA fazem triagem de rotina para MRSA nos pacientes hospitalizados (vigilância ativa), usando técnicas laboratoriais com resultados rápidos para a avaliação de amostras de swab nasal. Algumas instituições somente fazem triagem de pacientes de alto risco (p. ex., internados na unidade de terapia intensiva, com história de infecção por MRSA, ou prestes a submeterem-se a cirurgias vasculares, ortopédicas ou cardíacas).
Identificação rápida da MRSA faz o seguinte:
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Permite que portadores sejam colocados em isolamento e, quando profilaxia antibiótica pré-operatória contra organismos cutâneos é necessária, administrar vancomicina como parte do esquema medicamentoso
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Diminui a propagação de MRSA
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Pode diminuir a incidência de infecções hospitalares por MRSA
Contudo, em alguns estudos, tratamentos de descolonização (p. ex., administrar mupirocina nasal tópica) mostrou-se um pouco eficaz na redução da infecção por MRSA em pacientes hospitalizados (p. ex., pacientes em unidades de terapia intensiva, aqueles submetidos a cirurgias de grande porte). Além disso, a resistência à mupirocina começa a surgir. Entretanto, um grande estudo recente mostrou uma redução de 30% no risco de infecção por MRSA pós-alta ao longo de 1 ano para pacientes colonizados com MRSA e tratados com descolonização durante 5 dias, 2 vezes/mês, por 6 meses. A descolonização envolveu banho ou ducha de clorexidina a 4% diariamente, colutório com clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia e mupirocina nasal a 2% ao dia (1).
Referência sobre diagnóstico
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1. Huang SS, Singh R, McKinnell JA, et al: Decolonization to reduce postdischarge infection risk among MRSA carriers. N Engl J Med 380:638–650, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1716771.
Tratamento
Tratamento de infecções estafilocócicas exige a drenagem do abscesso, o desbridamento do tecido necrosado, a remoção de corpos estranhos (inclusive os acessos intravasculares) e uso de antibióticos ( Tratamento com antibióticos de infecções por estafilococos em adultos).
A escolha inicial e posologia dos antibióticos dependem de
Dessa maneira, é essencial conhecer os padrões de resistência local para a terapêutica inicial (e, por último, a sensibilidade real do fármaco).
O tratamento da doença estafilocócica mediada por toxina (sendo a mais grave a síndrome do choque tóxico), envolve assepsia da área produtiva (exploração de feridas cirúrgicas, irrigação, desbridamento), cuidado intensivo (incluindo líquidos IV vasopressores e assistência ventilatória), balanço de eletrólitos e antimicrobianos. Evidências in vitro apoiam o uso de uma combinação de agente antimicrobiano antiestafilocócico IV resistente a betalactamase (p. ex., nafcilina, oxacilina, vancomicina) mais um inibidor da síntese de proteínas (p. ex., clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas, linezolida 600 mg IV a cada 12 horas). Casos graves se beneficiam com o uso de imunoglobulina intravenosa.
Resistência a antibióticos
Muitos cepas estafilocócicas produzem penicilinase, uma enzima que inativa vários antibióticos betalactâmicos; essas cepas são resistentes a penicilina G, ampicilina e penicilinas antipseudomonas.
Cepas adquiridas na comunidade são frequentemente sensíveis às penicilinas penicilinase-resistentes (meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina), cefalosporinas, carbapenêmicos (imipeném, meropeném, ertapeném, doripeném), tetraciclinas, macrolídios, fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), gentamicina, vancomicina e teicoplanina.
Isolados de MRSA tornaram-se comuns, especialmente em hospitais. Além disso, MRSA associado à comunidade (MRSA-AC) começou a surgir ao longo de vários anos passados na maioria das regiões geográficas. Os MRSA-AC tendem a ser menos resistentes a múltiplas fármacos do que os isolados adquiridos em hospitais. Essas cepas, embora resistentes à maioria dos betalactâmicos, costumam ser sensíveis a sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) e tetraciclinas (minociclina e doxiciclina) e são frequentemente sensíveis à clindamicina, mas há a possibilidade de surgimento de resistência à clindamicina por cepas resistentes à eritromicina (os laboratórios podem se referir a essas cepas como teste D positivo). A vancomicina é eficaz contra a maioria das infecções por MRSA, algumas vezes com rifampicina e um aminoglicosídeo acrescentado para determinadas infecções graves (osteomielite, infecções de próteses articulares ou endocardite da prótese valvar). Um fármaco alternativo (daptomicina, linezolida, tedizolida, dalbavancina, oritavancina, telavancina, tigeciclina, omadaciclina, delafloxacina, quinupristina/dalfopristina, SMX-TMP, possivelmente ceftarolina) deve ser considerado no tratamento de cepas MRSA com concentração inibitória mínima (CIM) da vancomicina de > 1,5 mcg/mL.
Cepas de S. aureus resistentes à vancomicina (VRSA; CIM > 16 mcg/mL) e S. aureus com suscetibilidade intermediária à vancomicina (VISA; CIM de 4 a 8 mcg/mL) apareceram nos EUA. Esses organismos exigem o uso de linezolida, tedizolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, SMX-TMP, delafloxacina, oritavancina ou ceftarolina. Dalbavancina e telavancina são ativas contra VISA, mas têm pouca atividade contra VRSA.
Devido ao aumento da incidência de MRSA, o tratamento empírico inicial para as infecções estafilocócicas graves (especialmente as que ocorrem em uma unidade de saúde) deve incluir um fármaco confiável contra MRSA. Assim, os fármacos apropriados incluem:
A tabela Tratamento com antibióticos de infecções estafilocócicas em adultos resume as opções de tratamento.
Tratamento com antibióticos de infecções por estafilococos em adultos
Prevenção
Precauções assépticas (p. ex., mãos cuidadosamente lavadas entre o atendimento dos pacientes e esterilização do equipamento compartilhado) ajudam a diminuir a disseminação em instituições. Procedimentos de isolamento estrito devem ser utilizados em pacientes que alberguem micróbios resistentes até que suas infecções sejam curadas. Um portador nasal assintomático de S. aureus não necessita ser isolado, a menos que a cepa seja MRSA ou a fonte suspeita de uma epidemia. O Centers for Disease Control and Prevention recomenda colocar pacientes colonizados ou infectados por MRSA em quartos privados e tomar precauções de contato em ambientes de cuidados hospitalares agudos e usar procedimentos rigorosos de isolamento (ver Strategies to Prevent Hospital-onset Staphylococcus aureus Bloodstream Infections in Acute Care Facilities.)
O organismo recorre em até 50% dos portadores e frequentemente se torna resistente. Para certos portadores de MRSA (p. ex., pacientes aguardando cirurgias ortopédicas, vasculares e cardiovasculares), alguns especialistas recomendam a descolonização nasal com pomada de mupirocina 2 vezes ao dia por 5 a 10 dias e esquemas de descolonização corporal tópicos com solução antisséptica cutânea (p. ex., clorexidina) ou banhos diluídos com água sanitária (cerca de 5 mL/L) durante 5 a 14 dias.
Em geral, só se recomenda terapia antimicrobiana oral para tratamento da infecção ativa.
Diretrizes multidisciplinares para profilaxia antibiótica antes de certos tipos de cirurgia sugerem que a maioria dos pacientes pode ser tratada com uma dose única de um antibiótico administrada um pouco antes da cirurgia (1). Mas se a colonização recidivar apesar dos tratamentos tópicos, os médicos devem considerar o uso rifampicina com cloxacilina, dicloxacilina, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) ou ciprofloxacino, dependendo da sensibilidade. Se MRSA for identificado por meio de cultura de swab nasal, deve-se utilizar vancomicina.
A intoxicação alimentar por estafilococos pode ser prevenida pela preparação adequada dos alimentos. Os pacientes com infecções cutâneas por estafilococos não devem manusear alimentos e estes, por sua vez, devem ser consumidos imediatamente ou refrigerados, não devendo ser mantidos à temperatura ambiente.
Referência sobre prevenção
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1. File TM Jr: New guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Infect Dis Clin Pract 21(3):185–186, 2013. doi: 10.1097/IPC.0b013e3182905630.
Pontos-chave
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Staphylococcus aureus coagulase-positivo é a espécie de estafilococos mais perigosa.
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A maioria das doenças por estafilococos ocorre com invasão direta do tecido e causa infecções cutâneas e de tecidos moles, pneumonia, endocardite ou osteomielite.
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Algumas cepas produzem uma toxina que pode provocar síndrome do choque tóxico, síndrome da pele escaldada ou intoxicação alimentar.
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Cepas resistentes à meticilina são comuns, e resistência à vancomicina está surgindo nos EUA.
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A escolha do fármaco depende da fonte e do local da infecção e dos padrões de resistência comunitários ou institucionais.
