A pneumonia associada ao ventilador (PAV) desenvolve-se pelo menos 48 horas após a intubação endotraqueal. Os patógenos mais comuns são os bacilos Gram-negativos e o Staphylococcus aureus; no entanto, os microrganismos resistentes a antibióticos são uma preocupação significativa. Em pacientes em ventilação mecânica, a pneumonia geralmente se manifesta com febre, aumento da contagem de leucócitos, piora da oxigenação e aumento das secreções traqueais, que podem ser purulentas. Presume-se o diagnóstico com base em manifestações clínicas e radiografia do tórax, confirmando-se pela hemocultura ou pela coleta de amostra por broncoscopia do trato respiratório inferior. O tratamento é com antibióticos. Em geral, prognóstico é ruim, em parte devido às comorbidades.
(Ver também Visão geral da pneumonia.)
A pneumonia associada ao ventilador desenvolve-se pelo menos 48 horas após a intubação endotraqueal ou em até 48 horas após a extubação. A pneumonia associada ao ventilador é um subconjunto da pneumonia intra-hospitalar, que inclui a pneumonia em pacientes internados que não estão em ventilação mecânica. A pneumonia associada ao ventilador costuma envolver patógenos mais resistentes e desfechos piores do que outros tipos de pneumonia intra-hospitalar.
Etiologia da pneumonia associada ao ventilador
A causa mais comum da pneumonia associada ao ventilador é a microaspiração de bactérias que colonizam a orofaringe e as vias respiratórias superiores em pacientes extremamente enfermos.
Fatores de risco
A intubação endotraqueal é o principal fator de risco de pneumonia associada ao ventilador. A intubação endotraqueal rompe as defesas das vias respiratórias, compromete a tosse e a depuração mucociliar e facilita a microaspiração de secreções repletas de bactérias, que se acumulam acima do manguito do tubo endotraqueal insuflado. Além disso, as bactérias formam um biofilme sobre e dentro do tubo endotraqueal, que as protege dos antibióticos e das defesas do hospedeiro. O maior risco da pneumonia associada ao ventilador ocorre durante os 10 primeiros dias após a intubação. Pneumonia associada ao ventilador ocorre em 9 a 27% dos pacientes em ventilação mecânica (1).
Patógenos
Patógenos e padrões de resistência antibiótica variam de forma significativa entre as instituições e podem variar dentro das instituições no decorrer de curtos períodos (p. ex., mês a mês). Antibiogramas locais no nível institucional que são atualizados regularmente são essenciais para determinar a antibioticoterapia empírica apropriada. Em geral, os patógenos mais importantes são
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus sensível à meticilina
S. aureus (SARM) resistente à meticilina
Outros patógenos importantes compreendem bactérias Gram-negativas entéricas (principalmente espécies de Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus spp e Acinetobacter spp).
S. aureus sensível a meticilina, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae estão comumente envolvidos quando a pneumonia se desenvolve dentro de 4 a 7 dias de hospitalização, ao passo que P. aeruginosa, SARM e microrganismos Gram-negativos entéricos se tornam mais comuns com a duração crescente da intubação ou internação.
Tratamento antibiótico intravenoso prévio (nos últimos 90 dias) aumenta significativamente a probabilidade de infecção por organismos resistentes a antibióticos, especialmente SARM e infecção por Pseudomonas na pneumonia associada ao ventilador (2). A infecção por organismo resistente aumenta intensamente a taxa de mortalidade e morbidade. Outros fatores de risco de organismos resistentes a antibióticos específicos para pneumonia associada ao ventilador incluem
Choque séptico no momento da pneumonia associada ao ventilador
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) precedendo pneumonia associada ao ventilador
Internação por ≥ 5 dias antes da ocorrência da pneumonia associada ao ventilador
Terapia de substituição renal antes do início da pneumonia associada ao ventilador
Doses elevadas de corticoides aumentam o risco de infecções por Legionella e Pseudomonas. Doenças pulmonares supurativas crônicas como fibrose cística e bronquiectasia aumentam o risco de patógenos gram-negativos, incluindo cepas resistentes a antibióticos.
Referências sobre etiologia
1. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al: Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA 309(3):249–256, 2013. doi:10.1001/jama.2012.196377
2. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Sinais e sintomas da pneumonia associada ao ventilador
A pneumonia em pacientes extremamente enfermos e em ventilação mecânica acarreta aumento da frequência respiratória e/ou cardíaca e febre ou alterações dos parâmetros respiratórios, como aumento das secreções purulentas ou piora da hipoxemia.
Diagnóstico da pneumonia associada ao ventilador
Radiografia de tórax e critérios clínicos (precisão limitada)
Às vezes, broncoscopia ou hemoculturas
O diagnóstico é imperfeito. Na prática, a pneumonia associada ao ventilador é frequentemente presumida com base no surgimento de novo infiltrado na radiografia de tórax, que é efetuada para avaliar novos sinais e sintomas (p. ex., febre, maior volume de secreção, piora da hipoxemia) ou leucocitose. No entanto, nenhum sinal, sintoma, ou aspecto da radiografia é sensível ou específico para o diagnóstico, uma vez que todos podem ser provocados por atelectasia, embolia pulmonar, ou edema pulmonar e fazer parte dos achados clínicos da síndrome do desconforto respiratório agudo.
Recomendam-se coloração de Gram e culturas semiquantitativas de aspirados endotraqueais, pois embora não sejam definitivas para identificar infecção, orientam o tratamento na pneumonia associada ao ventilador. A coleta de secreções brônquicas das vias respiratórias inferiores para a cultura quantitativa produz amostras mais confiáveis que podem diferenciar colonização de infecção. As informações obtidas a partir da amostragem brônquica reduzem o uso de antibióticos e ajudam a passar de um espectro mais amplo de antibióticos para um mais estreito. No entanto, não foi comprovado que isso melhora os resultados.
A medição dos mediadores inflamatórios no lavado broncoalveolar não mostrou ser confiável para a tomada de decisão sobre o início de antibióticos. O único achado que identifica de maneira confiável tanto a pneumonia como o microrganismo responsável é uma cultura de líquido pleural (obtida via toracocentese em um paciente com derrame pleural) que é positiva para o patógeno respiratório.
As hemoculturas também são relativamente específicas se um patógeno respiratório for identificado, mas são insensíveis.
Tratamento da pneumonia associada ao ventilador
Antibióticos escolhidos empiricamente agem contra organismos resistentes
Se houver suspeita de pneumonia associada ao ventilador, o tratamento é com antibióticos que são escolhidos empiricamente com base em
Padrões de sensibilidade local
Fatores de risco do paciente para patógenos resistentes a antibióticos
Resultados prévios de microbiologia de amostras do paciente demonstrando colonização por patógenos resistentes a antibióticos
Nas diretrizes de 2007, a Infectious Diseases Society of America e a American Thoracic Society utilizaram critérios muito amplos para definir a população em risco de infecção por patógenos resistentes a antibióticos, o que resultou na maioria dos pacientes com pneumonia associada ao ventilador exigirem terapia com antibióticos de amplo espectro contra SARM e Pseudomonas resistentes. As diretrizes de 2016 da Infectious Diseases Society of America e da American Thoracic Society enfatizam o uso de um espectro mais estreito de antibióticos empíricos quando possível (1). A terapia empírica para pneumonia associada ao ventilador sem fatores de risco para organismos resistentes a antibióticos e para alta mortalidade (ventilação mecânica para pneumonia ou choque séptico), em uma instituição em que a incidência de SARM é < 10% to 20% (de isolados de S. aureus) e de P. aeruginosa resistente é de < 10% para antibióticos antipseudomônicos empíricos comumente utilizados, pode incluir qualquer um dos seguintes:
Piperacilina/tazobactam
Cefepima
Levofloxacina
Imipeném
Meropeném
Em contextos de tratamento com taxas de SARM 10% a > 20%, deve-se adicionar vancomicina ou linezolida. Em pacientes com alto risco de mortalidade ou que têm fatores de risco para organismos resistentes a antibióticos, ou na ausência de antibiogramas locais confiáveis, as recomendações incluem terapia tripla utilizando 2 fármacos com atividade contra Pseudomonas e 1 fármaco com atividade contra SARM:
Uma cefalosporina antipseudomonas (cefepime ou ceftazidima) ou um carbapenêmico antipseudomonas (imipenem, meropenem) ou um betalactâmico/inibidor da betalactamase (piperacilina/tazobactam)
Uma fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina ou levofloxacina) ou um aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina, tobramicina)
Linezolida ou vancomicina
Embora uso indiscriminado de antibióticos seja o principal fator contribuinte para o desenvolvimento de resistência antimicrobiana, a adequação dos antibióticos empíricos iniciais é o principal determinante de um resultado favorável. Portanto, o tratamento deve começar com o uso inicial de fármacos de amplo espectro. Os pacientes devem ser reavaliados 2 a 3 dias após o início do tratamento, e os antibióticos são então trocados para o regime mais estreito possível com base na resposta clínica e nos resultados de culturas e testes de sensibilidade aos antibióticos.
Referência sobre tratamento
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Prognóstico para pneumonia associada ao ventilador
A mortalidade associada à pneumonia associada ao ventilador é alta, apesar da disponibilidade de antibióticos efetivos. Contudo, nem toda a taxa de mortalidade é atribuível à pneumonia em si; muitas das mortes estão relacionadas com outras comorbidades do paciente. A adequação da terapia antimicrobiana inicial claramente melhora o prognóstico. A infecção por bactérias resistentes a antibióticos piora o prognóstico.
Prevenção da pneumonia associada ao ventilador
Há algumas medidas que podem ajudar a prevenir a pneumonia associada ao ventilador. A posição vertical ou semivertical reduz o risco de aspiração e de pneumonia em comparação com a posição reclinada e é o método mais simples e mais eficaz de prevenção. A ventilação não invasiva utilizando pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) ou pressão positiva das vias respiratórias em dois níveis pressóricos (BPAP) impede o rompimento da defesa das vias respiratórias que ocorre com a intubação endotraqueal e elimina a necessidade de intubação em alguns pacientes, sendo relacionada com menor incidência de pneumonia associada ao ventilador.
A aspiração contínua das secreções subglóticas, utilizando tubo endotraqueal especialmente projetado e ligado a um dispositivo de sucção, reduz o risco de micro aspiração e a incidência da pneumonia associada ao ventilador; entretanto, os resultados clínicos gerais não são alterados. Tubos endotraqueais revestidos com prata reduzem a formação de biofilme e a incidência da pneumonia associada ao ventilador, mas os desfechos clínicos gerais não são alterados.
A assepsia seletiva da orofaringe (utilizando gentamicina tópica, colistina e creme de vancomicina, ou uma combinação) ou de todo o trato gastrointestinal (utilizando polimixina B, aminoglicosídio, ou quinolona, além de nistatina ou anfotericina B) é controversa devido às preocupações com cepas resistentes e porque a assepsia, ainda que diminua a incidência de pneumonia associada ao ventilador não mostrou reduzir a mortalidade.
As culturas de controle e a troca rotineira dos circuitos do ventilador ou dos tubos endotraqueais não se revelaram capazes de diminuir a pneumonia associada ao ventilador.
Pontos-chave
A pneumonia associada ao ventilador desenvolve-se pelo menos 48 horas após a intubação endotraqueal.
Os patógenos prováveis diferem daqueles que causam a pneumonia adquirida na comunidade e costumam exigir terapia antibiótica empírica inicial que é ativa contra organismos resistentes a antibióticos.
O diagnóstico é difícil. A cultura de um potencial patógeno no líquido pleural ou no sangue é o achado mais específico.
Reavaliar os pacientes 2 a 3 dias após o início do tratamento e alterar os antibióticos com base na cultura e dados clínicos disponíveis.
