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Infecções estafilocócicas

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Última modificação do conteúdo mar 2021
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Recursos do assunto

Estafilococos são microrganismos Gram-positivos aeróbios. Staphylococcus aureus é o mais patogênico; em geral, causa infecções de pele e algumas vezes pneumonia, endocardite e osteomielite. Na maioria das vezes, provoca a formação de abscesso. Algumas cepas elaboram toxinas que provocam gastrenterite, síndrome da pele escaldada e síndrome do choque tóxico. O diagnóstico é por coloração de Gram e cultura. O tratamento costuma ser com betalactâmicos resistentes à penicilinase, mas como a resistência a antibióticos é comum, pode ser necessário o uso de vancomicina ou outros antibióticos mais recentes. Algumas cepas são parcial ou totalmente resistentes a todos, exceto aos antibióticos mais recentes, que incluem linezolida, tedizolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, telavancina, omadaciclina, delafloxacina, dalbavancina, oritavancina, tigeciclina, eravaciclina, ceftobiprole (não disponível nos EUA), ceftarolina e lefamulina.

A habilidade de coagular o sangue produzindo coagulase distingue o patógeno virulento, Staphylococcus aureus, de várias espécies de estafilococos coagulase-negativos menos virulentas. S. aureus coagulase-positivos está entre os patógenos humanos mais onipresentes e perigosos, tanto por sua virulência como por sua habilidade de desenvolver resistência aos antibióticos.

Espécies coagulase-negativas, como S. epidermidis, estão aumentando sua associação a infecções hospitalares, ao passo que o S. saprophyticus provoca infecções urinárias. Uma espécie coagulase-negativa recentemente encontrada, S. lugdunensis, pode causar doença invasiva com virulência semelhante à do S. aureus. Ao contrário de muitas espécies estafilocócicas coagulase-negativo, S. lugdunensis muitas vezes permanece sensível aos betalactâmicos resistentes à penicinilase (i.e., sensíveis à meticilina).

Uma condição de portador é comum. Estafilococos patogênicos são onipresentes. São carregados, geralmente transitoriamente, nas narinas anteriores de cerca de 30% dos adultos sadios e na pele de cerca de 20%; desses locais, estafilococos podem causar infecção no hospedeiro e outros. A taxa de portadores é mais alta em pacientes e funcionários de hospitais. Infecções por S. aureus são mais prevalentes em portadores do que em não portadores e geralmente são causadas pela cepa colonizadora.

Fatores de risco

Pessoas predispostas a infecções estafilocócicas incluem

  • Recém-nascidos e mães que amamentam

  • Pacientes com influenza, doenças crônicas broncopulmonares (p. ex., fibrose cística, enfisema), leucemia, tumores, doenças cutâneas crônicas ou diabetes mellitus

  • Pacientes transplantados, com implante de prótese, outros corpos estranhos ou cateter plástico intravascular de demora

  • Pacientes que recebem esteroides, irradiação, imunossupressores ou quimioterapia antitumor

  • Usuários de drogas injetáveis

  • Pacientes com doença renal crônica e que estão em diálise

  • Pacientes com incisões cirúrgicas, feridas abertas ou queimaduras

Pacientes predispostos podem adquirir estafilococos resistentes de outros pacientes, funcionários de hospitais ou de objetos do hospital. A transmissão pelas mãos de funcionários é o meio mais comum de disseminação, mas a transmissão pelo ar também pode ocorrer.

Doenças causadas por estafilococos

Os estafilococos causam doença por

  • Invasão direta do tecido

  • Algumas vezes, pela produção de exotoxina

Invasão tecidual direta é o mecanismo mais comum para a doença estafilocócica, incluindo:

Múltiplas exotoxinas são algumas vezes produzidas por estafilococos. Algumas agem localmente; outras desencadeiam a liberação de citocinas por certas células T, causando sérios efeitos sistêmicos, incluindo lesões cutâneas, choque, falência de órgãos e morte. A leucocidina de Panton-Valentine (LPV) é uma toxina produzida por cepas infectadas por um bacteriófago específico. LPV está normalmente presente em cepas comunitáriasde S. aureus resistentes à meticilina e (SARM-AC) e acreditava-se que mediava a capacidade de provocar necrose; mas esse efeito não foi comprovado.

As doenças estafilocócicas mediadas por toxinas são:

As doenças listadas abaixo são discutidas em mais detalhes em outras partes deste Manual.

Bacteremia estafilocócica

Bacteremia Bacteremia Bacteremia é a presença de bactérias na corrente sanguínea. Pode ocorrer de forma espontânea, durante certas infecções teciduais, em consequência do uso... leia mais por S. aureus , que frequentemente provoca focos metastáticos de infecção, pode ocorrer com qualquer infecção por S. aureus localizada, mas é particularmente comum com infecção relacionada a cateteres intravasculares ou outros corpos estranhos. Pode ocorrer também sem qualquer outro local primário óbvio. S. epidermidis e outros estafilococos coagulase-negativos provocam cada vez mais bacteremias de aquisição hospitalar associadas a cateteres e a outros corpos estranhos porque podem formar biofilmes nestes materiais. Bacteremia estafilocócica é uma causa importante de morbidade (especialmente prolongamento da hospitalização) e mortalidade em pacientes debilitados.

Infecções cutâneas estafilocócicas

Algumas infecções cutâneas estafilocócicas

Os estafilococos estão habitualmente implicados em infecções de feridas e queimaduras, infecções em incisões cirúrgicas e mastite Mastite Mastite é a inflamação dolorosa da mama, geralmente acompanhada por infecção. A febre tardia no puerpério está geralmente associada à mastite. Espécies de estafilococos... leia mais ou abscesso de mama em mulheres que amamentam.

Infecções neonatais estafilocócicas

Pneumonia estafilocócica

A pneumonia comunitária não é comum, mas pode se ocorrer nos pacientes que

  • Têm influenza

  • Estão recebendo corticoides ou imunossupressores

  • Têm doenças broncopulmonares crônicas ou outras doenças de alto risco

A pneumonia estafilocócica é caracterizada ocasionalmente pela formação de abscessos pulmonares seguidos de rápido desenvolvimento de pneumatoceles e empiema. SARM-AC muitas vezes provoca pneumonia necrosante grave.

Endocardite estafilocócica

A endocardite Endocardite infecciosa Endocardite infecciosa é a infecção do endocárdio, normalmente por bactérias (em geral, estreptococo ou estafilococo) ou fungos. Pode provocar febre, sopros cardí... leia mais Endocardite infecciosa desenvolve-se particularmente em usuários de drogas intravenosas e em pacientes com próteses valvares. Devido ao uso de cateteres intravasculares e ao aumento do implante de dispositivos cardíacos, o S. aureus tornou-se uma das principais causas de endocardite bacteriana.

A endocardite por S. aureus é uma doença febril aguda frequentemente acompanhada por abscessos, fenômenos embólicos, pericardite, petéquias subungueais, hemorragia subconjuntival, lesões purpúricas, sopros cardíacos, abcesso perivalvular, defeitos de condução e insuficiência cardíaca secundária à lesão valvar cardíaca.

Osteomielite estafilocócica

Osteomielite Osteomielite A osteomielite consiste em inflamação e destruição óssea causada por bactéria, micobactéria ou fungo. Os sintomas comuns são dor óssea localizada... leia mais Osteomielite ocorre mais comumente em crianças e provoca calafrios, febre e dor sobre o osso envolvido. Posteriormente, os tecidos moles sobrepostos tornam-se eritematosos e edemaciados. Infecção articular pode ocorrer e na maioria das vezes resulta em derrame, sugerindo artrite séptica e não osteomielite. A maioria das infecções dos discos intervertebrais e vertebrais em adultos é por S. aureus.

Artrite infecciosa estafilocócica

A infecção geralmente chega às articulações por via hematogênica, mas a causa da infecção também pode ser a extensão de uma infecção óssea, trauma ou infecção direta durante cirurgia articular. Articulações protéticas Artrite infecciosa da prótese articular As próteses articulares correm risco de infecções agudas ou crônicas, as quais podem causar sépse, morbidade e mortalidade. Os pacientes costumam ter história de... leia mais são particularmente propensas a infecções. Em geral, infecção estafilocócica de uma articulação protética nos meses após o implante foi adquirida durante a cirurgia, e infecções que ocorrem mais de 12 meses após a cirurgia são provavelmente por disseminação hematogênica. Entretanto, as infecções ainda podem ser secundárias a organismos que foram inadvertidamente introduzidos no momento do implante e permaneceram inativos e então se tornaram clinicamente evidentes alguns meses mais tarde.

Síndrome do choque tóxico estafilocócico

Síndrome do choque tóxico estafilocócico Choque tóxico estafilocócico A síndrome do choque tóxico (toxic shock syndrome) é causada por exotoxinas estafilocócicas ou estreptocócicas. Os sintomas incluem febre alta, hipotensão, exantema... leia mais Choque tóxico estafilocócico pode resultar do uso de tampões vaginais ou complicar qualquer tipo de infecção por S. aureus (p. ex., infecção da ferida pós-operatória, infecção de uma queimadura, infecção da pele). Embora a maioria dos casos tenha ocorrido por S. aureus suscetível à meticilina (SASM), os casos decorrentes de SARM estão se tornando mais frequentes.

Síndrome estafilocócica da pele escaldada

A síndrome estafilocócica da pele escaldada Síndrome estafilocócica da pele escaldada A síndrome da pele escaldada estafilocócica é uma epidermólise aguda causada por uma toxina estafilocócica. Os neonatos e as crianças são os mais suscetí... leia mais Síndrome estafilocócica da pele escaldada , que é causada por várias toxinas chamadas de esfoliantes, é uma dermatite esfoliativa de crianças, caracterizada por grandes bolhas e descolamento da camada externa da pele. Eventualmente, pode ocorrer esfoliação. A síndrome da pele escaldada ocorre mais comumente em lactentes e crianças < 5 anos.

Intoxicação alimentar por estafilococos

A intoxicação alimentar por estafilococos é causada pela ingestão de uma enterotoxina pré-formada resistente ao calor. Os alimentos podem ser contaminados por portadores de estafilococos ou pessoas com infecções cutâneas. Em alimentos malcozidos ou deixados à temperatura ambiente, os estafilococos se multiplicam e produzem enterotoxina. Muitos alimentos podem servir como meio de crescimento e, apesar da contaminação, apresentam gosto e odor normais. Náuseas e vômitos intensos começam de 2 a 8 horas após a ingestão, seguidos de cólicas abdominais e diarreia. O episódio é breve, com duração < 12 horas.

Diagnóstico das infecções estafilocócicas

  • Coloração de Gram e cultura

O diagnóstico de infecções estafilocócicas é feito por coloração de Gram e cultura do material infectante.

Os estudos de sensibilidade devem ser feitos porque os microrganismos meticilina-resistentes são comuns no presente e requerem terapêutica alternativa.

Quando há suspeita de síndrome da pele escaldada estafilocócica, devem ser obtidas culturas de sangue, urina, nasofaringe, alterações cutâneas, ou qualquer suspeita de foco de infecção; as bolhas intactas são estéreis. Embora o diagnóstico seja geralmente clínico, uma biópsia da pele comprometida pode ajudar a confirmar o diagnóstico.

Suspeita-se da contaminação de alimentos por estafilococos geralmente quando há um grupo de casos (p. ex., em uma família, membros de um grupo social, ou clientes de um restaurante). A confirmação (habitualmente pelo departamento de saúde) exige o isolamento do estafilococo do alimento suspeito e, algumas vezes, teste para enterotoxinas.

Na osteomielite, alterações radiográficas podem não ser aparentes por 10 a 14 dias e a rarefação óssea e a reação periosteal podem não ser detectadas por muito tempo. Anormalidades em ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC), ou exames com radiosótopo com frequência aparecem mais precocemente. Biópsia óssea (aberta ou percutânea) deve ser feita para a identificação do patógeno e os testes de sensibilidade.

Triagem

Algumas instituições com alta incidência de infecções nosocomiais por S. aureus resistentes à meticilina (SARM) fazem triagem de rotina dos pacientes internados à procura de SARM (vigilância ativa) usando técnicas laboratoriais rápidas para avaliar amostras coletadas por swab nasal. Algumas instituições somente fazem triagem de pacientes de alto risco (p. ex., internados na unidade de terapia intensiva, com história de infecção por SARM, ou prestes a submeterem-se a cirurgias vasculares, ortopédicas ou cardíacas).

Identificação rápida da SARM faz o seguinte:

Contudo, em alguns estudos, tratamentos de descolonização Prevenção Prevenção (p. ex., administrar mupirocina nasal tópica) mostrou-se um pouco eficaz na redução da infecção por SARM em pacientes hospitalizados (p. ex., pacientes em unidades de terapia intensiva, aqueles submetidos a cirurgias de grande porte). Além disso, a resistência à mupirocina começa a surgir. Entretanto, um grande estudo recente mostrou uma redução de 30% no risco de infecção por SARM pós-alta ao longo de 1 ano para pacientes colonizados com SARM e tratados com descolonização durante 5 dias, 2 vezes/mês, por 6 meses. O regime de descolonização a cada 5 dias incluía banho ou ducha diária com clorexidina a 4%, colutório com clorexidina a 0,12% duas vezes/dia e mupirocina nasal a 2% diariamente (1 Referência sobre diagnóstico Estafilococos são microrganismos Gram-positivos aeróbios. Staphylococcus aureus é o mais patogênico; em geral, causa infecções de pele e algumas vezes pneumonia... leia mais Referência sobre diagnóstico ).

Referência sobre diagnóstico

Tratamento das infecções estafilocócicas

  • Medidas locais (p. ex., desbridamento, remoção de cateteres)

  • Antibióticos selecionados com base na gravidade da infecção e nos padrões locais de resistência

Tratamento de infecções estafilocócicas exige a drenagem do abscesso, o desbridamento do tecido necrosado, a remoção de corpos estranhos (inclusive os acessos intravasculares) e uso de antibióticos ( ).

A escolha inicial e posologia dos antibióticos dependem de

  • Local da infecção

  • Gravidade da doença

  • Probabilidade de existirem cepas resistentes

Dessa maneira, é essencial conhecer os padrões de resistência local para a terapêutica inicial (e, por último, a sensibilidade real do fármaco).

O tratamento da doença estafilocócica mediada por toxina (sendo a mais grave a síndrome do choque tóxico Tratamento A síndrome do choque tóxico (toxic shock syndrome) é causada por exotoxinas estafilocócicas ou estreptocócicas. Os sintomas incluem febre alta, hipotensão, exantema... leia mais Tratamento ), envolve assepsia da área produtiva (exploração de feridas cirúrgicas, irrigação, desbridamento), cuidado intensivo (incluindo líquidos IV vasopressores e assistência ventilatória), balanço de eletrólitos e antimicrobianos. Evidências in vitro apoiam o uso de uma combinação de agente antimicrobiano antiestafilocócico IV resistente a betalactamase (p. ex., nafcilina, oxacilina, vancomicina) mais um inibidor da síntese de proteínas (p. ex., clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas, linezolida 600 mg IV a cada 12 horas). Casos graves se beneficiam com o uso de imunoglobulina intravenosa.

Resistência a antibióticos

Muitos cepas estafilocócicas produzem penicilinase, uma enzima que inativa vários antibióticos betalactâmicos; essas cepas são resistentes a penicilina G, ampicilina, amoxicilina e penicilinas antipseudomonas.

Cepas adquiridas na comunidade são frequentemente sensíveis às penicilinas penicilinase-resistentes (meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina), cefalosporinas, carbapenêmicos (imipeném, meropeném, ertapeném, doripeném), tetraciclinas, macrolídios, fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), gentamicina, vancomicina e teicoplanina.

Isolados de SARM tornaram-se comuns, especialmente em hospitais. SARM são resistentes a todos os antibióticos betalactâmicos, incluindo cefalosporinas e carbapenêmicos; entretanto, podem ser suscetíveis à classe mais recente das cefalosporinas ativas para SARM [p. ex., ceftarolina, ceftobiprol (não disponível nos EUA)]. SARM intra-hospitalares comumente também são resistentes a muitos outros antibióticos, incluindo a eritromicina, a clindamicina e fluoroquinolonas. Além disso, SARM associado à comunidade (SARM-AC) começou a surgir ao longo de vários anos passados na maioria das regiões geográficas. Os SARM-AC tendem a ser menos resistentes a múltiplas fármacos do que os isolados adquiridos em hospitais. Essas cepas, embora resistentes à maioria dos betalactâmicos, costumam ser sensíveis a sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) e tetraciclinas (minociclina e doxiciclina) e são frequentemente sensíveis à clindamicina, mas há a possibilidade de surgimento de resistência à clindamicina por cepas resistentes à eritromicina (os laboratórios podem se referir a essas cepas como teste D positivo). A vancomicina é eficaz contra a maioria das infecções por SARM, algumas vezes com rifampicina e um aminoglicosídeo acrescentado para determinadas infecções graves (osteomielite, infecções de próteses articulares ou endocardite da prótese valvar). Um fármaco alternativo (daptomicina, linezolida, tedizolida, dalbavancina, oritavancina, telavancina, tigeciclina, omadaciclina, lefamulina, eravaciclina, delafloxacina, quinupristina/dalfopristina, SMX-TMP, possivelmente ceftarolina) deve ser considerado no tratamento de cepas SARM com concentração inibitória mínima (CIM) da vancomicina de ≥ 1,5 mcg/mL.

Cepas de S. aureus resistentes à vancomicina (VRSA; CIM ≥ 16 mcg/mL) e S. aureus com suscetibilidade intermediária à vancomicina (VISA; CIM de 4 a 8 mcg/mL) apareceram nos EUA. Esses organismos exigem o uso de linezolida, tedizolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, SMX-TMP, delafloxacina, oritavancina ou ceftarolina. Dalbavancina e telavancina são ativas contra VISA, mas têm pouca atividade contra VRSA.

Devido ao aumento da incidência de SARM, o tratamento empírico inicial para as infecções estafilocócicas graves (especialmente as que ocorrem em uma unidade de saúde) deve incluir um fármaco confiável contra SARM. Assim, os fármacos apropriados incluem:

  • Para infecções na corrente sanguínea comprovadas ou suspeitas, vancomicina ou linezolida.

  • Para pneumonia, deve ser utilizada vancomicina, telavancin ou linezolida (porque a daptomicina não tem ação confiável nos pulmões)

Tabela
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Prevenção das infecções estafilocócicas

Precauções assépticas (p. ex., mãos cuidadosamente lavadas entre o atendimento dos pacientes e esterilização do equipamento compartilhado) ajudam a diminuir a disseminação em instituições. Procedimentos de isolamento estrito devem ser utilizados em pacientes que alberguem micróbios resistentes até que suas infecções sejam curadas. Um portador nasal assintomático de S. aureus não necessita ser isolado, a menos que a cepa seja SARM ou a fonte suspeita de uma epidemia. O Centers for Disease Control and Prevention recomenda colocar pacientes colonizados ou infectados por SARM em quartos privados e tomar precauções de contato em ambientes de cuidados hospitalares agudos e usar procedimentos rigorosos de isolamento (ver Strategies to Prevent Hospital-onset Staphylococcus aureus Bloodstream Infections in Acute Care Facilities.)

O S. aureus recorre em até 50% dos portadores e frequentemente se torna resistente. Para certos portadores de SARM (p. ex., pacientes aguardando cirurgias ortopédicas, vasculares e cardiovasculares), alguns especialistas recomendam a descolonização nasal com pomada de mupirocina 2 vezes/dia por 5 a 10 dias e esquemas de descolonização corporal tópicos com solução antisséptica cutânea (p. ex., clorexidina) ou banhos diluídos com água sanitária (cerca de 5 mL/L) durante 5 a 14 dias.

Em geral, só se recomenda terapia antimicrobiana oral para tratamento da infecção ativa.

Diretrizes multidisciplinares para profilaxia antibiótica antes de certos tipos de cirurgia Prevenção de infecções cirúrgicas A maioria dos procedimentos cirúrgicos não necessita de antibióticos profiláticos ou no pós-operatório. Entretanto, certos pacientes e fatores relacionados com o procedimento alteram o risco/benefício... leia mais sugerem que a maioria dos pacientes pode ser tratada com uma dose única de um antibiótico administrada um pouco antes da cirurgia (1 Referência sobre prevenção Estafilococos são microrganismos Gram-positivos aeróbios. Staphylococcus aureus é o mais patogênico; em geral, causa infecções de pele e algumas vezes pneumonia... leia mais Referência sobre prevenção ). Mas se a colonização recidivar apesar dos tratamentos tópicos, os médicos devem considerar o uso rifampicina com cloxacilina, dicloxacilina, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) ou ciprofloxacino, dependendo da sensibilidade. Se SARM for identificado por meio de cultura de swab nasal, deve-se utilizar vancomicina.

A intoxicação alimentar por estafilococos pode ser prevenida pela preparação adequada dos alimentos. Os pacientes com infecções cutâneas por estafilococos não devem manusear alimentos e estes, por sua vez, devem ser consumidos imediatamente ou refrigerados, não devendo ser mantidos à temperatura ambiente.

Referência sobre prevenção

  • 1. File TM Jr: New guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Infect Dis Clin Pract 21(3):185–186, 2013. doi: 10.1097/IPC.0b013e3182905630

Pontos-chave

  • Staphylococcus aureus é a espécie de estafilococos mais perigosa.

  • A maioria das doenças por estafilococos envolve invasão direta do tecido e causa infecções na pele e tecidos moles, infecções no cateter IV, pneumonia, endocardite ou osteomielite.

  • Algumas cepas produzem uma toxina que pode provocar síndrome do choque tóxico, síndrome da pele escaldada ou intoxicação alimentar.

  • Cepas resistentes à meticilina são comuns, e resistência à vancomicina está surgindo nos EUA.

  • A escolha do fármaco depende da fonte e do local da infecção e dos padrões de resistência comunitários ou institucionais.

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