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Síncope

Por

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Última modificação do conteúdo jun 2018
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Síncope é a perda de consciência (PC) súbita e breve com perda do tônus postural seguida de restabelecimento espontâneo. O paciente fica imóvel e flácido e geralmente com membros frios, pulso fraco e respiração superficial. Às vezes ocorrem movimentos musculares abruptos involuntários breves, que lembram uma convulsão.

Quase síncope é a tontura e a sensação de desmaio iminente, sem perda da consciência. Geralmente é classificada e discutida com a síncope, pois as causas são as mesmas.

Convulsões podem causar perda de consciência súbita, porém não são consideradas síncopes. Entretanto, as convulsões podem ser consideradas em pacientes que apresentam síncope aparente, pois a história pode não ser clara ou estar indisponível, e algumas convulsões não são tônico-clônicas. Além disso, a convulsão breve (< 5 s) ocorre algumas vezes com a síncope verdadeira.

O diagnóstico depende de história cuidadosa, testemunho de terceiros ou exame fortuito durante o evento.

Fisiopatologia

A maioria das síncopes resulta de fluxo cerebral insuficiente. Alguns casos envolvem fluxo adequado, porém substratos cerebrais (oxigênio, glicose ou ambos) insuficientes.

Fluxo sanguíneo cerebral insuficiente

A maioria das deficiências do fluxo de sangue cerebral resulta de redução do débito cardíaco.

A diminuição do débito cardíaco pode ser causada por

  • Doenças cardíacas que obstruem o fluxo de saída

  • Doenças cardíacas com disfunção sistólica

  • Doenças cardíacas com disfunção diastólica

  • Arritmias (muito rápidas ou muito lentas)

  • Condições que diminuem o retorno venoso

A obstrução ao fluxo de saída pode ser exacerbada por exercício, vasodilatação e hipovolemia (particularmente na estenose aórtica e na miocardiopatia hipertrófica), que podem precipitar a síncope.

Arritmias causam síncope quando a frequência cardíaca é rápida demais para permitir o enchimento ventricular adequado (p. ex., > 150 ou 180 bpm) ou muito lenta para propiciar débito adequado (p. ex., < 30 ou 35 bpm).

O retorno venoso pode ser reduzido por hemorragia, aumento de pressão intratorácica, de tônus vagal (que também pode diminuir a frequência cardíaca) e perda do tônus simpático (p. ex., por fármacos, pressão no seio carotídeo e disfunção autonômica). A síncope que envolve esses mecanismos (exceto por hemorragia), em geral, é denominada vasovagal ou neurocardiogênica, sendo comum e benigna.

Hipotensão ortostática, uma causa benigna comum de síncope, resulta da falha de mecanismos normais (p. ex., taquicardia sinusal, vasoconstrição ou ambas) para compensação da diminuição temporária no retorno venoso que ocorre ao ficar em pé.

As doenças cerebrovasculares (p. ex., acidente vascular encefálico e episódios de isquemia transitória) raramente causam síncope, pois em sua maioria não envolvem estruturas centroencefálicas, que devem ser afetadas para causarem perda de consciência. Entretanto, a isquemia da artéria basilar, decorrente de episódio isquêmico transitório ou enxaqueca, pode causar síncope. Raramente, pacientes com artrite cervical intensa ou espondilose desenvolvem insuficiência vertebrobasilar com síncope quando a cabeça é movimentada em certas posições.

Insuficiência de substrato cerebral

O sistema nervoso central necessita de oxigênio e glicose para funcionar. Mesmo com fluxo sanguíneo normal, o deficit significativo de qualquer um deles causará perda de consciência. Na prática, a hipoglicemia é primariamente a causa, pois a hipóxia raramente ocorre de forma a causar perda de consciência abrupta (exceto em acidentes de voo ou mergulho). Perda de consciência decorrente de hipoglicemia é, raramente, tão abrupta como na síncope ou nas convulsões pela ocorrência de sinais de alerta (exceto em pacientes que utilizam betabloqueadores); mas o início pode ser pouco evidente para o examinador, a menos que o evento tenha sido testemunhado.

Etiologia

As causas geralmente são classificadas de acordo com o mecanismo (ver tabela Algumas causas de síncope).

As causas mais comuns são

  • Vasovagal (neurocardiogênica)

  • Idiopática

Vários casos de síncope nunca têm um diagnóstico concreto, porém não levam à lesão aparente. Um número menor de casos tem causa grave geralmente cardíaca.

Tabela
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Algumas causas de síncope

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica*

Obstrução das vias de entrada e saída

Doença valvar: estenose aórtica, estenose mitral, tetralogia de Fallot, deiscência ou trombose de prótese valvar

Paciente jovem ou velho

Síncope, muitas vezes por esforço; recuperação rápida

Sopro cardíaco

Paciente jovem ou velho

Síncope, muitas vezes por esforço; recuperação rápida

Sopro cardíaco (na miocardiopatia hipertrófica)

B4 (na miocardiopatia restritiva)

Ecocardiografia

Tumores cardíacos ou trombos cardíacos

A síncope pode ser posicional

Normalmente, um sopro (possivelmente variável)

Fenômenos embólicos periféricos

Ecocardiografia

Embolia pulmonar, embolia do líquido amniótico ou, raramente, embolia aérea

Geralmente a partir de grandes êmbolos, acompanhada de dispneia, taquicardia ou taquipneia

Muitas vezes, fatores de risco de embolia pulmonar

Dímero D

Angiografia por TC ou varredura nuclear

Arritmia cardíaca

Bradiarritmias (p. ex., devido à disfunção do nó sinusal, bloqueio atrioventricular de alto grau, fármacos)

Síncope que ocorre sem aviso prévio; recuperação imediata ao despertar

Pode ocorrer em qualquer posição

Bradiarritmias são mais comum em idosos

Pacientes tomando fármacos, especialmente antiarrítmicos ou outros fármacos que prolongam o intervalo QT em pacientes suscetíveis

Doença cardíaca estrutural

Se o ECG é duvidoso, considerar monitoramento por Holter, gravador de eventos, ou, ocasionalmente, gravador de eventos implantável

Testes eletrofisiológicos se anomalias são detectadas ou se há alta suspeita

Eletrólitos séricos se há razão clínica para anormalidade (p. ex., uso de diuréticos, vômitos, diarreia)

Taquiarritmias, supraventriculares ou ventriculares (p. ex., por isquemia, insuficiência cardíaca, doença do miocárdio, fármacos, anormalidades eletrolíticas, displasia arritmogênica do ventrículo direito, síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, pré-excitação)

Síncope que ocorre sem aviso prévio; recuperação imediata ao despertar

Pode ocorrer em qualquer posição

Paciente tomando fármacos, especialmente antiarrítmicos ou outras fármacos cardíacas

Doença cardíaca estrutural

Se ECG é duvidoso, considerar monitoramento por Holter ou gravador de eventos

Testes eletrofisiológicos se anomalias são detectadas ou se há alta suspeita

Eletrólitos séricos se há razão clínica para anormalidade (p. ex., uso de diuréticos, vômitos, diarreia)

Disfunção ventricular

Infarto miocárdico agudo, miocardite, disfunção sistólica ou diastólica, miocardiopatia

Síncope é um sintoma de apresentação rara de infarto do miocárdio (a maioria desses pacientes é idoso), com arritmia ou choque

Troponina sérica

ECG

Ecocardiografia

Às vezes, RM cardíaca

Tamponamento ou constrição pericárdica

Elevação da veia jugular; pulso paradoxal > 10

Ecocardiografia

Às vezes, TC

Vasovagal (neurocardiogênica)

Aumento da pressão intratorácica (p. ex., pneumotórax hipertensivo, tosse, esforço para urinar ou defecar, manobra de Valsalva)

Sintomas de alerta (p. ex., tonturas, náuseas, sudorese); recuperação normalmente rápida, mas não imediata (5 a 15 minutos ou mais, mas às vezes até horas)

Precipitante geralmente óbvio

Avaliação clínica

Emoção forte (p. ex., dor, medo, visão de sangue)

Sinais de alerta (p. ex., tonturas, náuseas, sudorese); recuperação rápida, mas não imediata (5 a 15 minutos, mas às vezes até horas)

Precipitante geralmente óbvio

Avaliação clínica

Pressão no seio carotídeo

Sinais de alerta (p. ex., tonturas, náuseas, sudorese); recuperação rápida, mas não imediata (5 a 15 minutos, mas às vezes até horas)

Precipitante geralmente óbvio

Avaliação clínica

Deglutição

Sinais de alerta (p. ex., tonturas, náuseas, sudorese); recuperação rápida, mas não imediata (5 a 15 minutos, mas às vezes até horas)

Precipitante geralmente óbvio

Avaliação clínica

Administração medicamentosa, picada de inseto, história de alergia

Teste de alergia

Hipotensão ortostática

Fármacos

Os sintomas se desenvolvem em questão de vários minutos depois de assumir a posição ortostática

Queda da pressão arterial na posição ortostática durante o exame

Avaliação clínica

Algumas vezes, teste de inclinação ortostática

Disfunção autonômica

Os sintomas se desenvolvem em questão de vários minutos depois de assumir a posição ortostática

Queda da pressão arterial na posição ortostática durante o exame

Avaliação clínica

Algumas vezes, teste de inclinação ortostática

Falta de condicionamento causado por repouso prolongado

Os sintomas se desenvolvem em questão de vários minutos depois de assumir a posição ortostática

Queda da pressão arterial na posição ortostática durante o exame

Avaliação clínica

Algumas vezes, teste de inclinação ortostática

Anemia

Fadiga crônica, às vezes fezes escuras, menstruação intensa

Hemograma completo

Cerebrovascular

Às vezes ataxia e deficits de pares cranianos

TC ou RM

Aura com sintomas visuais, fotofobia; unilateral

Avaliação clínica

Outros

Posição ortostática prolongada

Aparente com base na história; nenhum outro sintoma

Avaliação clínica

Gestação

Mulher saudável em idade fértil; nenhum outro sintoma

Normalmente, gestação precoce ou não reconhecida

Teste urinário de gestação

Hiperventilação

Muitas vezes formigamento em torno da boca ou nos dedos antes da síncope

Normalmente, no contexto de uma situação emocional

Avaliação clínica

Estado mental alterado até ser tratado, início raramente abrupto, sudorese, arrepio

Normalmente, história de diabetes ou insulinoma

Glicemia capilar

Resposta à infusão de glicose

Transtornos psiquiátricos

Síncope não verdadeira (o paciente pode ser parcial ou inconsistentemente responsivo durante os eventos)

Exame normal

Muitas vezes, história de doença psiquiátrica

Avaliação clínica

*ECG e oxímetro de pulso são feitos para todos.

Tabela
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Algumas causas medicamentosas da síncope

Mecanismo

Exemplo

Bradiarritmia

Amiodarona, outros fármacos bradiarrítmicos

Betabloqueadores

Bloqueadores de canais de cálcio (não di-hidropiridinas)

Digoxina

Taquiarritmia

Qualquer fármaco que prolongue a repolarização (p. ex., alguns antiarrítmicos, alguns antipsicóticos, alguns antidepressivos, alguns anti-histamínicos e algumas fluoroquinolonas — ver em CredibleMeds uma lista atualizada dos fármacos que podem causar taquiarritmias)

A maioria dos anti-hipertensivos (raramente betabloqueadores)

Antipsicóticos (principalmente fenotiazinas)

Doxorrubicina

Levodopa

Diuréticos de alça

Nitratos (com ou sem um inibidor de fosfodiesterase para disfunção erétil)

Quinidina

Antidepressivos tricíclicos

Vincristina

Avaliação

A avaliação deve ser realizada o mais cedo possível após o evento. Quanto mais remoto for o evento da síncope, mais difícil será o diagnóstico. A informação de testemunhas é bastante útil e obtida com mais precisão o mais cedo possível.

História

A história da doença atual deve verificar certos eventos que levam à síncope, incluindo atividades do paciente (p. ex., exercício, discussão, situação potencialmente emocionante), posição (p. ex., deitado ou em pé) e, se estiver em pé, por quanto tempo. Sintomas associados importantes imediatamente antes ou após o evento incluem se havia uma sensação de perda de consciência iminente, náuseas, sudorese, visão turva ou em túnel, formigamento dos lábios ou das pontas dos dedos, dor torácica ou palpitação. A duração do tempo de recuperação também deve ser verificada. As testemunhas, se houver, devem ser solicitadas a descrever o evento, particularmente a presença e duração de qualquer atividade convulsiva.

A revisão de sistemas deve averiguar quaisquer áreas de dor ou lesão, episódios de tontura ou quase síncope ao levantar e episódios de palpitação ou dor torácica aos esforços. Os pacientes devem ser questionados sobre os sintomas que sugiram possíveis causas, incluindo fezes com sangue ou melena, menstruações intensas (anemia); vômitos, diarreia ou excesso de diurese (desidratação e anormalidades de eletrólitos) e fatores de risco de embolia pulmonar (cirurgia ou imobilização recente, câncer estabelecido, coágulos prévios ou estados de hipercoagulabilidade).

A história clínica deve averiguar eventos prévios de síncopes e doenças cardiovasculares e convulsivas estabelecidas. Deve-se identificar os fármacos utilizados (particularmente anti-hipertensivos, diuréticos, vasodilatadores e antiarrítmicos ver tabela Algumas causas medicamentosas da síncope). A história familiar deve avaliar a presença de doenças cardíacas em jovens ou morte súbita de qualquer membro da família.

Exame físico

Os sinais vitais são essenciais. A frequência cardíaca e a pressão arterial são aferidas com o paciente em supinação e 3 minutos após permanecer em pé. O pulso é palpado para verificar irregularidades.

O exame geral observa o estado mental do paciente, incluindo qualquer confusão ou hesitação, sugerindo um estado pós-ictal e quaisquer sinais de lesão (p. ex., contusão, edema, dor e mordida na língua).

Ausculta-se o coração para verificar a existência de sopros e, se existentes, observam-se quaisquer alterações no sopro durante a manobra de Valsalva, ficar em pé ou ao ficar de cócoras.

A avaliação cuidadosa das ondas venosas jugulares ( Ondas venosas jugulares normais) enquanto se palpa a carótida ou ausculta o coração pode permitir o diagnóstico de arritmia, se o ECG não estiver disponível.

Alguns médicos aplicam pressão cuidadosa sobre o seio carotídeo unilateral durante o monitoramento do ECG, com o paciente em supinação, para detectar bradicardia ou bloqueios atrioventriculares, sugerindo hipersensibilidade do seio carotídeo. Se for auscultado sopro carotídeo, não se deve realizar massagem no seio carotídeo.

Palpa-se o abdome para verificar a existência de aumento da sensibilidade e efetua-se o toque retal para checar a presença de sangue macroscópico ou oculto.

Realiza-se o exame neurológico completo para identificar qualquer anormalidade focal, que sugira uma causa do sistema nervoso central (p. ex., doença convulsiva).

Sinais de alerta

Certos achados sugerem uma etiologia mais grave:

  • Síncope aos esforços

  • Múltiplas recidivas em curto período de tempo

  • Sopro cardíaco ou outros achados que sugiram cardiopatia estrutural (p. ex., dor torácica)

  • Idade avançada

  • Lesão significativa durante a síncope

  • História familiar de morte súbita e inesperada, síncope por esforço, ou síncope recorrente inexplicada ou convulsões

Interpretação dos achados

Embora a causa, em geral, seja benigna, é importante identificar uma causa ocasional que ofereça risco à vida (p. ex., taquiarritmia e bloqueio atrioventricular) pelo risco de morte súbita. Os achados clínicos (ver tabela Algumas causas da síncope) ajudam a sugerir a causa em 40 a 50% dos casos. Algumas generalizações são úteis.

As causas benignas geralmente levam à síncope.

  • A síncope precipitada por estímulo físico ou emocional desagradável (p. ex., dor e medo), ocorrendo, em geral, na posição em pé é, em geral, precedida de sintomas de alerta mediados pelo vago (p. ex., náuseas, fraqueza, bocejos, apreensão, visão turva e sudorese) sugere síncope vasovagal.

  • A síncope que ocorre, em geral, ao se assumir a posição ortostática (particularmente em pacientes idosos após repouso prolongado no leito ou naqueles que utilizam fármacos de certas classes) sugere síncope ortostática.

  • A síncope que ocorre após se permanecer em pé por longos períodos sem se mover decorre do acúmulo de sangue venoso.

  • A perda de consciência com início abrupto é associada a movimentos musculares abruptos ou convulsões que demoram mais de alguns segundos, incontinência, salivação ou morder a língua; se seguida de confusão pós-ictal ou sonolência, sugere convulsão.

Causas perigosassão sugeridas pelos sinais de alerta.

  • A síncope por esforço sugere obstrução da via de saída do coração ou arritmia induzida por exercício. Esses pacientes algumas vezes desenvolvem dor torácica e/ou palpitação. Os achados cardíacos podem identificar a causa. Um sopro basal severo, de pico tardio irradiando para as artérias carótidas sugere estenose aórtica; um sopro sistólico que aumenta com a manobra de Valsalva e desaparece com agachamento sugere miocardiopatia hipertrófica.

  • A síncope que inicia e termina súbita e espontaneamente é típica de causas cardíacas, com mais frequência arritmia.

  • Síncope, enquanto deitado, também sugere arritmia porque os mecanismos vasovagais e ortostáticos não causam síncope na posição de decúbito.

  • Síncope acompanhada de lesão durante o episódio aumenta um pouco a probabilidade de causa cardíaca ou convulsão e, assim, o evento é ainda mais preocupante. De certa forma, os sinais de aviso e a perda de consciência mais lenta que acompanham a síncope vasovagal benigna diminuem a probabilidade de lesão.

Exames

Exames são tipicamente realizados.

  • ECG

  • Oximetria de pulso

  • Algumas vezes, ecocardiografia

  • Algumas vezes, teste de inclinação ortostática

  • Exames de sangue, apenas se clinicamente indicados

  • Raramente, indicam-se métodos de imagem do sistema nervoso central

Em geral, se a síncope resultar em lesão ou for recorrente (particularmente dentro de um breve período), recomenda-se avaliação mais intensa. Não se realizam exames de imagem cardíaco e cerebral, a menos que indicado por achados clínicos (suspeita de etiologia cardíaca ou deficits neurológicos).

Os pacientes com suspeita de arritmias, miocardites ou isquemia devem ser avaliados internados. Outros podem ser avaliados como pacientes ambulatoriais.

Realiza-se ECG em todos os pacientes. O ECG pode revelar arritmia, distúrbio de condução, sobrecarga ventricular, pré-excitação, QT longo, disfunção de marca-passo, isquemia do miocárdio ou IM. Se não houver indícios clínicos, é prudente realizar a dosagem dos marcadores cardíacos e obter ECG seriado para excluir IM em pacientes mais velhos, além de monitoramento do ECG por, pelo menos, 24 h. Qualquer arritmia detectada deve ser associada à alteração de consciência para ser implicada como causa, mas a maioria dos pacientes não apresenta síncope durante o monitoramento. Por outro lado, a presença de sintomas, na ausência de distúrbios de ritmo, ajuda a excluir causa cardíaca. O registro de um dos eventos pode ser útil, se os sintomas de alerta precederem a síncope. O ECGAR, eletrocardiograma promediado, pode identificar a predisposição a arritmias ventriculares em pacientes com cardiopatia isquêmica ou em pacientes após infarto do miocárdio. Se os episódios de síncope são pouco frequentes (p. ex., < 1/mês), um gravador de eventos implantável pode ser usado para gravação de mais longo prazo.

A oximetria de pulso deve ser realizada durante ou imediatamente após o episódio para identificar hipoxemia (que pode indicar embolia pulmonar). Se há hipoxemia, indica-se TC ou cintilografia pulmonar para descartar embolia pulmonar.

Realizam-se exames laboratoriais com base na suspeita clínica; painéis de exames laboratoriais obtidos reflexivamente têm pouca utilidade. Entretanto, todas as mulheres em idade fértil devem realizar exame de gestação. Se houver suspeita de anemia, avalia-se o Htc. Avaliam-se os eletrólitos somente se houver a presunção clínica de anormalidade (p. ex., pelos sintomas ou uso de fármacos). Troponina sérica é medida se houver suspeita de IAM grave.

A ecocardiografia é indicada para pacientes com síncope induzida por esforço, sopros cardíacos ou suspeita de tumores intracardíacos (p. ex., os pacientes com síncope posicional).

O teste de inclinação ortostática pode ser feito se a história e o exame físico indicarem síncope vasodepressora ou outra síncope induzida por reflexo. Também é utilizado para avaliar a síncope induzida por esforço, se a ecocardiografia ou o teste de esforço forem negativos.

Realiza-se teste de esforço (físico ou farmacológico) quando há suspeita de isquemia miocárdica intermitente. Em geral, é realizado para pacientes com sintomas induzidos por esforços.

Considera-se o teste eletrofisiológico invasivo se os exames não invasivos não identificarem arritmia em pacientes com qualquer um dos seguintes:

  • Síncope recorrente inexplicada

  • Sinais de alarme inexplicados

  • Miocardiopatia isquêmica e síncope inexplicada

Uma resposta negativa define um subgrupo de baixo risco com alta taxa de remissão da síncope. O uso de estudo eletrofisiológico é controverso em outros pacientes. O teste de esforço é menos valioso, a menos que a atividade física precipite a síncope.

Recomenda-se o EEG quando houver suspeita de doença convulsiva.

TC e RM de crânio e encéfalo só são indicadas se os sinais e sintomas sugerirem doenças neurológicas focais.

Tratamento

Na síncope testemunhada, verificam-se os pulsos imediatamente. Se o paciente estiver sem pulso, inicia-se a RCP e realiza-se a reanimação cardíaca. Se houver pulsação, a bradicardia grave é tratada com atropina ou marca-passo externo transtorácico. É possível utilizar isoproterenol para manter a frequência cardíaca adequada, enquanto se instala marca-passo temporário.

Tratam-se as taquiarritmias; um choque sincronizado de corrente direta é mais rápido e mais seguro para pacientes instáveis. Trata-se o retorno venoso inadequado mantendo-se o paciente em supinação, elevando as pernas e administrando soro fisiológico por via IV. O tamponamento é aliviado por pericardiocentese. Pneumotórax hipertensivo exige inserção de cânula pleural e drenagem. A anafilaxia é tratada com adrenalina parenteral.

O posicionamento do paciente na horizontal, com as pernas elevadas tipicamente encerra o episódio de síncope se as doenças potencialmente fatais forem excluídas. Se o paciente sentar-se muito rapidamente, a síncope pode recidivar; a colocação do paciente na posição sentada ou seu transporte na posição ereta pode prolongar a hipoperfusão cerebral e impedir a recuperação.

O tratamento específico depende da causa e de sua fisiopatologia.

Fundamentos de geriatria

A causa mais comum da síncope em idosos é hipotensão postural decorrente de uma combinação de fatores. Os fatores incluem artérias rígidas não complacentes, redução do bombeamento musculoesquelético do retorno venoso por causa de inatividade física, e degeneração do nó sinoatrial e do sistema de condução devido à cardiopatia estrutural progressiva.

Em idosos, a síncope, em geral, tem mais de uma causa. Por exemplo, a combinação do uso de vários fármacos para o coração e para a pressão arterial, com a permanência em pé em uma igreja quente, durante um culto longo ou emocionante, pode desencadear síncope, mesmo que nenhum fator isolado possa causar síncope.

Pontos-chave

  • A síncope resulta da disfunção global do sistema nervoso central, geralmente por fluxo sanguíneo cerebral insuficiente.

  • A maioria das síncopes resulta de causas benignas.

  • Algumas causas menos comuns envolvem arritmias cardíacas ou obstrução da via de saída do coração e são graves e potencialmente fatais.

  • A síncope vasovagal geralmente tem deflagrador aparente, sintomas alarmantes e alguns minutos ou mais de sintomas após a recuperação.

  • Síncope por arritmias cardíacas tipicamente ocorre de maneira abrupta e tem recuperação rápida.

  • Convulsões têm tempo de recuperação prolongado (p. ex., horas).

  • Se a etiologia não for esclarecida como benigna, deve-se proibir a direção e a utilização de máquinas até que a etiologia seja determinada e tratada — a próxima manifestação de causa cardíaca não reconhecida pode ser fatal.

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