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Visão geral do glaucoma

Por

Douglas J. Rhee

, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

Última modificação do conteúdo mar 2021
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Glaucomas são um grupo de doenças oculares caracterizadas por lesão progressiva do nervo óptico em que uma parte importante é um aumento relativo da pressão intraocular (PIO) que pode levar à perda irreversível da visão.

Glaucoma é a 2ª causa de cegueira mais comum no mundo todo e a 2ª mais comum nos EUA, onde é a principal causa entre pessoas de etnicidade africana e hispânica. Cerca de 3 milhões de americanos e 64 milhões de pessoas em todo o mundo têm glaucoma, mas apenas metade sabe disso. A doença pode ocorrer em qualquer idade, mas é 6 vezes mais comum entre as pessoas com > 60 anos.

Glaucomas são classificados como

Tabela
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O "ângulo" refere-se àquele formado pela junção da íris e córnea na periferia da câmara anterior (ver figura Fluxo e produção do humor aquoso Fluxo e produção do humor aquoso Fluxo e produção do humor aquoso ). O ângulo em que > 98% do humor aquoso sai do olho via malha trabecular e canal de Schlemm (a principal via, particularmente em idosos) ou a face do corpo ciliar e vasculatura da coroide. Essas vias de saída não são simplesmente um filtro mecânico de drenagem, mas envolvem processos fisiológicos ativos.

Os glaucomas são subdivididos ainda mais em primários (a causa da resistência à drenagem ou do fechamento angular é desconhecida) ou secundários (resistência à drenagem resulta de doença conhecida) e são responsáveis por > 20 tipos em adultos.

Fluxo e produção do humor aquoso

A maior parte do humor aquoso, produzido pelo corpo ciliar, deixa o olho através do ângulo formado pela junção entre a íris e a córnea. Este sai primariamente via malha trabecular e canal de Schlemm (setas cor de rosa). Uma quantidade menor drena pela face do corpo ciliar entrando na via uveoscleral (setas pretas). No início da idade adulta, a proporção de drenagem é aproximadamente igual nas duas vias. Com a idade, a drenagem ocorre predominantemente através da malha trabecular e seio venoso da esclera.

Fluxo e produção do humor aquoso.

Fisiopatologia do glaucoma

Axônios das células ganglionares da retina percorrem o nervo óptico transportando informações visuais do olho para o cérebro. Lesões a estes axônios resultam em morte de células ganglionares, atrofia do nervo óptico e perda irregular da visão. A pressão intraocula elevada (em olhos normais, o valor médio é de 11 a 21 mmHg) desempenha um papel na lesão axonal, tanto por compressão direta como pela diminuição do fluxo sanguíneo. Entretanto, a relação entre a pressão medida externamente e a lesão do nervo óptico é complicada. Das pessoas com PIO > 21 mmHg (p. ex., hipertensão ocular), apenas 1 ou 2%/ano (cerca de 10% em 5 anos) desenvolve glaucoma. Além disso, cerca de um terço dos pacientes com glaucoma não manifestam PIO > 21 mmHg (glaucoma de pressão baixa ou normal).

Um dos fatores pode ser que a PIO medida externamente nem sempre reflete a PIO real; a córnea pode estar mais fina do que a média, o que leva a uma medição maior da PIO, ou mais espessa do que a média, o que leva a uma medição mais baixa da PIO, dentro do olho do que a PIO medida externamente. Outro fator pode ser que uma doença vascular compromete o fluxo sanguíneo para o nervo óptico. Além disso, é provável que existem fatores dentro do nervo óptico que afetam a susceptibilidade às lesões.

A PIO é determinada pelo equilíbrio entre secreção e drenagem do humor aquoso. PIO elevada é causada pela inibicão ou obstrução do fluxo, não pelo excesso de secreção; uma combinação de fatores na malha trabecular (p. ex., desregulação da matriz extracelular, anomalias citoesqueléticas) parece desempenhar algum papel. No glaucoma de ângulo aberto Glaucoma primário de ângulo aberto O glaucoma primário de ângulo aberto é uma síndrome de lesão do nervo óptico associada a ângulo aberto da câmara anterior e pressão intraocular elevada ou limítrofe. Os sintomas são resultado... leia mais Glaucoma primário de ângulo aberto , a PIO é elevada porque o fluxo de drenagem é inadequado, apesar de o ângulo não parecer obstruído. No glaucoma de ângulo fechado Glaucoma de ângulo fechado O glaucoma de ângulo fechado está associado a um ângulo da câmara anterior fisicamente obstruído, que pode ser crônico ou, raramente, agudo. Sintomas do fechamento agudo do ângulo são dor e... leia mais , a PIO é elevada quando uma anormalidade física da íris periférica bloqueia mecanicamente a drenagem.

Sinais e sintomas do glaucoma

Diagnóstico do glaucoma

  • Alterações características no nervo óptico

  • Defeitos característicos no campo de visão

  • Exclusão de outras causas

  • Pressão intraocular geralmente > 21 mmHg (não requerida para o diagnóstico)

Deve-se suspeitar de glaucoma em pacientes com qualquer um dos seguintes critérios:

  • Disco óptico anormal à oftalmoscopia

  • PIO elevada

  • Defeitos típicos de campo visual

  • História familiar de glaucoma

Esses pacientes (e aqueles com quaisquer fatores de risco) devem ser encaminhados ao oftalmologista para uma avaliação abrangente, com história clínica, história familiar, exame dos discos ópticos (preferencialmente pela técnica de exame binocular), exame formal do campo visual, tonometria Tonometria O olho pode ser examinado com equipamentos de rotina, incluindo um oftalmoscópio padrão; análise detalhada requer equipamentos especiais e avaliação por um oftalmologista. A história inclui... leia mais (medição da PIO), medição da espessura central da córnea exame de imagem do nervo óptico e/ou exame de imagem da camada fibrosa do nervo da retina (utilizando tomografia de coerência óptica Tomografia de coerência óptica O olho pode ser examinado com equipamentos de rotina, incluindo um oftalmoscópio padrão; análise detalhada requer equipamentos especiais e avaliação por um oftalmologista. A história inclui... leia mais ) e gonioscopia (visualização do ângulo da câmara anterior por meio de lentes de contato especiais prismáticas espelhadas).

Glaucoma é diagnosticado quando achados característicos de lesão ao disco óptico estão presentes e outras causas (p. ex., esclerose múltipla) foram excluídas. PIO elevada torna o diagnóstico mais provável, mas PIO elevada pode ocorrer na ausência de glaucoma e não é essencial para fazer o diagnóstico. Glaucoma de baixa tensão (baixa pressão) ou pressão normal (glaucoma que ocorre com uma PIO < 21 mmHg) abrange cerca de um terço de todos os glaucomas de ângulo aberto nos Estados Unidos e é ainda mais comum na Ásia.

Triagem

Triagem para glaucoma pode ser feita por médicos da atenção primária avaliando-se campos visuais com perimetria de tecnologia de frequência dupla (FDT) e avaliação oftalmoscópica do nervo óptico. Perimetria FDT envolve o uso de um dispositivo de mesa que pode evidenciar anormalidades sugestivas de glaucoma em 2 a 3 minutos por olho. Embora a PIO deva ser mensurada, a triagem baseada apenas na PIO apresenta baixa sensibilidade, baixa especificidade e baixo valor positivo preditivo. Pacientes com > 40 anos e aqueles com fatores de risco de glaucoma de ângulo aberto Etiologia Etiologia ou glaucoma de ângulo fechado Fisiopatologia O glaucoma de ângulo fechado está associado a um ângulo da câmara anterior fisicamente obstruído, que pode ser crônico ou, raramente, agudo. Sintomas do fechamento agudo do ângulo são dor e... leia mais devem receber um exame ocular abrangente a cada 1 ou 2 anos.

Tratamento do glaucoma

  • Reduzir a pressão intraocular com o uso de fármacos, laser ou cirurgia incisional

Pacientes com nervo óptico característico e alterações no campo visual são tratados independentemente da medição da PIO. Reduzir a PIO é o único tratamento clinicamente comprovado. Para glaucoma crônico do adulto ou juvenil, o alvo inicial da medição da PIO é, pelo menos, 20% a 40% abaixo das leituras pré-tratamento.

Três métodos estão disponíveis: medicações, cirurgia a laser e cirurgia incisional. O tipo de glaucoma determina o(s) método(s) apropriado(s).

Medicações e a maioria das cirurgias a laser (trabeculoplastia) modificam a produção de humor aquoso e o sistema de drenagem.

Cirurgias incisionais tradicionais (p. ex., procedimentos de drenagem cautelosos [trabeculectomia] ou dispositivos implantáveis de drenagem [derivações por tubo]) para glaucoma criam uma nova via de drenagem entre a câmera anterior e o espaço subconjuntival. Cirurgias incisionais mais modernas melhoram o fluxo trabecular ou uveoscleral sem criar uma fístula de espessura total.

O controle profilático da PIO em pacientes com hipertensão ocular retarda o aparecimento do glaucoma. No entanto, como a taxa de transformação de hipertensão ocular em glaucoma em pacientes não tratados é baixa, a decisão de tratar profilaticamente deve ser individualizada com base na presença de fatores de risco, magnitude da elevação da PIO e fatores pessoais (preferência por fármacos versus cirurgia, efeitos adversos a fármacos). Geralmente, o tratamento é recomendado a pacientes com PIO > 30 mmHg, mesmo se o campo visual for normal e o disco óptico parecer saudável, uma vez que a probabilidade de lesão é significativa neste nível de PIO.

Pontos-chave

  • Glaucoma é comum, muitas vezes assintomático, e contribui fortemente para cegueira em todo o mundo.

  • Suspeitar de glaucoma se os pacientes têm PIO elevada, alterações do nervo óptico na oftalmoscopia, ou história familiar de glaucoma.

  • Não descartar glaucoma porque a PIO não está alta.

  • Fazer o rastreamento para os pacientes > 40 anos e aqueles com fatores de risco a cada 1 a 2 com base principalmente nos resultados da oftalmoscopia e da tecnologia de duplicação de frequência (para avaliar os campos visuais).

  • Tratar diminuindo a PIO.

  • Diminuir profilaticamente a PIO se > 30 mmHg, mesmo se não houver glaucoma.

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