A trombose séptica do seio cavernoso é muito rara e normalmente é causada por furúnculos nasais ou sinusite bacteriana crônica. Os sinais e sintomas incluem dor, exoftalmia, oftalmoplegia, perda de visão, papiledema e febre. O diagnóstico é confirmado por TC ou RM. O tratamento é realizado com antibiótico por via intravenosa (IV). Complicações são comuns, e o prognóstico é cauteloso.
Etiologia da trombose do seio cavernoso
Os seios cavernosos são seios trabeculados, localizados na base do crânio, e que drenam o sangue venoso das veias faciais. A trombose do seio cavernoso é uma complicação extremamente rara nos casos de infecções comuns da face, mais notavelmente sinusite esfenoidal ou etmoidal (mais de 50%), furúnculos nasais e infecções dentárias (1). Os patógenos comuns são Staphylococcus aureus (70%), seguido por Streptococcus spp; os anaeróbios são mais comuns nos casos de infecção dentária.
Ocorre trombose do seio lateral (nas mastoidites) e do seio sagital superior (nas meningites bacterianas), porém são mais raras do que a trombose do seio cavernoso.
Referência sobre etiologia
1. Caranfa JT, Yoon MK. Septic cavernous sinus thrombosis: A review. Surv Ophthalmol. 2021;66(6):1021-1030. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.03.009
Fisiopatologia da trombose do seio cavernoso
Os pares cranianos III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente) e os ramos oftálmico e maxilar do par craniano V (trigêmeo) são adjacentes ao seio cavernoso e comumente afetados na trombose do seio cavernoso. As complicações da trombose do seio cavernoso são meningoencefalites, abscesso cerebral, acidente vascular cerebral, cegueira e insuficiência pituitária.
Sinais e sintomas da trombose do seio cavernoso
Os sintomas iniciais da trombose do seio cavernoso são cefaleia progressiva intensa ou dor na face, normalmente unilateral e localizada na região retro-orbitária ou frontal. Febre alta é comum. Mais tarde, oftalmoplegia (tipicamente o 6º nervo craniano no estágio inicial, que pode estar associado à síndrome de Horner), proptose e edema palpebral se desenvolvem e frequentemente se tornam bilaterais. A sensação facial pode estar diminuída ou ausente por causa do envolvimento do nervo trigêmeo. Decréscimo dos níveis de consciência, confusão e convulsões são sinais de acometimento do sistema nervoso central (sistema nervoso central). Pacientes com trombose do seio cavernoso também podem apresentar anisocoria ou midríase (3o par craniano), papiledema e diminuição da acuidade visual.
Diagnóstico da trombose do seio cavernoso
RM ou TC
A trombose do seio cavernoso costuma ser mal diagnóstica porque é rara. Ela deve ser considerada em pacientes que têm sinais consistentes com celulite orbitária. Achados que diferenciam a trombose do seio cavernoso da celulite orbitária são disfunção do par craniano, comprometimento ocular bilateral e alterações do estado mental.
O diagnóstico é feito com base em exames de neuroimagem. Embora a RM seja mais utilizada (1), TC também é útil. O venograma por RM com contraste e o venograma por TC são mais sensíveis do que a TC ou a RM. Testes adjuntos úteis podem incluir hemoculturas e punção lombar (1).
Referência sobre diagnóstico
1. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2024;55(3):e77-e90. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Tratamento da trombose do seio cavernoso
Altas doses de antibiótico IV
Às vezes, glicocorticoides
Algumas vezes anticoagulação
Os antibióticos iniciais típicos para pacientes com trombose do seio cavernoso incluem nafcilina ou oxacilina em combinação com uma cefalosporina de terceira geração. Em áreas onde o S. aureus resistente à meticilina é prevalente, vancomicina deve substituir a nafcilina ou a oxacilina. Deve-se adicionar um antimicrobiano para anaeróbios (p. ex., metronidazol) se infecção dentária subjacente estiver presente (1, 2).
Em casos de sinusite esfenoidal, a drenagem cirúrgica do seio nasal infectado pode ser indicada, especialmente se não houver resposta aos antibióticos em 24 horas.
O tratamento secundário da trombose do seio cavernoso pode incluir glicocorticoides (p. ex., dexametasona) para disfunção do nervo craniano. Recomenda-se heparina não fracionada ou de baixo peso molecular em pacientes sem contraindicações. Esses medicamentos reduzem a morbidade e a mortalidade (2).
Referências sobre tratamento
1. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(4):1158-1192. doi: 10.1161/STR.0b013e31820a8364
2. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2024;55(3):e77-e90. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Prognóstico da trombose do seio cavernoso
A mortalidade na era dos antibióticos é de aproximadamente 10 a 15%. Cerca de um terço dos pacientes sobreviventes desenvolvem sequelas graves (p. ex., oftalmoplegia, cegueira); acidente vascular cerebral e insuficiência hipofisária também são possíveis (1).
Referência sobre prognóstico
1. Halawa O, Gibbons A, Van Brummen A, Li E. Septic cavernous sinus thrombosis: Clinical characteristics, management, and outcomes. J Neuroophthalmol . 2025;45(1):50-54. doi: 10.1097/WNO.0000000000002146
Pontos-chave
A trombose do seio cavernoso é uma complicação extremamente rara de infecções como sinusite esfenoidal ou etmoidal, furúnculos nasais, e infecções dentárias.
Considerar o diagnóstico em pacientes de risco com dor facial e febre, particularmente com alterações do estado mental, oftalmoplegia (p. ex., com o 6º par craniano), síndrome de Horner, proptose e/ou edema palpebral.
Obter neuroimagem imediata com RM ou TC (ou venograma com contraste ou venograma com TC, se disponível imediatamente).
O tratamento é feito com um antibiótico antiestafilocócico associado a uma cefalosporina de terceira geração e, na presença de infecção dentária, metronidazol; a anticoagulação deve ser instituída se não houver contraindicação.
