Retinoblastoma é câncer da retina que ocorre quase exclusivamente em crianças < 2 anos de idade. Os sinais e sintomas comumente incluem leucocoria (um reflexo esbranquiçado na pupila), estrabismo e, com menor frequência, inflamação e visão prejudicada. O diagnóstico é baseado no exame oftalmoscópico, ultrassonografia, TC e RM. O tratamento de pequenos tumores e doença bilateral podem incluir fotocoagulação, crioterapia e radioterapia. O tratamento dos tumores avançados e alguns maiores é enucleação. Quimioterapia é, às vezes, utilizada para reduzir o volume do tumor e para tumores que se expandiram além do olho.
O retinoblastoma ocorre em 1/15.000 ou 1/30.000 nascidos vivos e representa cerca de 2% dos tumores em crianças (1). A maioria dos casos está presente em crianças < 2 anos de idade e < 5% de casos diagnosticados refere-se a crianças > 5 anos.
O câncer pode ser hereditário; a herança é principalmente autossômica dominante, mas com penetrância incompleta (os sintomas clínicos nem sempre estão presentes em indivíduos com a mutação causadora da doença). Cerca de 25% dos pacientes têm doença bilateral, que sempre é hereditária. Outros 15% têm o processo unilateral e hereditário, e os restantes 60% têm doença unilateral não hereditária.
A patogenia da doença parece envolver uma desativação mutacional de ambos os alelos do gene supressor (RB1) do retinoblastoma localizado no cromossomo 13q14. Na forma hereditária, mutação da linhagem germinativa altera um alelo em todas as células e, posteriormente, a mutação somática altera o outro alelo nas células da retina da criança (o segundo acidente neste modelo “2-acidente”), resultando em câncer. A forma não hereditária provavelmente envolve mutações somáticas de ambos os alelos na célula da retina. Embora o termo "esporádico" possa ser utilizado para descrever formas não hereditárias do retinoblastoma, tecnicamente este é um termo impróprio, pois muitos casos esporádicos são decorrentes de mutações de novo da linha germinativa e, portanto, também são subsequentemente hereditários.
Referência geral
1. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, et al: Cancer Statistics, 2022. CA Cancer J Clin 72(1):7–33, 2022. doi: 10.3322/caac.21708
Sinais e sintomas do retinoblastoma
O diagnóstico é feito quando se investiga a causa de estrabismo ou da presença de um reflexo branco na pupila (leucocoria, às vezes referida como pupila de olho de gato).
Com menor frequência, os pacientes apresentam inflamação do olho ou diminuição da visão.
Raramente, ao diagnóstico, o tumor já se disseminou via nervo óptico, através da coroide ou por via hematogênica, levando à formação de uma massa orbital de tecido macio, dor óssea local, cefaleia, anorexia ou vômitos.
Diagnóstico do retinoblastoma
Ultrassonografia, TC ou RM orbital
Às vezes, tomografia de coerência óptica, cintilografia óssea, biopsia e aspirado da medula óssea e punção lombar
O fundo de olho deve ser avaliado cuidadosamente por oftalmoscopia indireta com a pupila bem dilatada e a criança sob anestesia geral. O tumor aparece como única ou múltiplas elevações branco-acinzentadas na retina e implantes tumorais podem ser vistos no vítreo.
O diagnóstico do retinoblastoma é, geralmente, confirmado por ultrassonografia orbital, RM ou TC. Em quase todos os tumores podem ser vistas calcificações pela TC. Entretanto, se durante a oftalmoscopia o nervo óptico tem aparência anormal, a RM orbital é o exame mais indicado para encontrar expansão tumoral no interior do nervo óptico ou coroide. Algumas vezes utiliza-se tomografia de coerência óptica, um teste de imagem não invasivo.
Se houver suspeita de extensão ao nervo óptico ou invasão extensa da coroide, punção lombar e RM do encéfalo devem ser feitas para avaliar à procura de metástases. Como a metástase à distância é rara, pode-se reservar a avaliação da medula óssea e cintilografia óssea para pacientes com sintomas ósseos ou para aqueles com evidências claras de doença metastática.
Por causa do risco de disseminação do tumor, não há um papel claro para a biópsia do tumor ocular a fim de obter um diagnóstico tecidual.
Pacientes com retinoblastoma devem realizar testes de genética molecular e, caso seja identificada mutação na linhagem germinativa, os pais devem submeter-se aos mesmos testes para identificar a mesma mutação. Se estes testes forem positivos, os filhos também devem submeter-se a mesma avaliação e exames oftalmológicos frequentes. Sondas de DNA podem ser utilizadas para identificar portadores assintomáticos.
Crianças com história familiar de retinoblastoma devem ser examinadas pelo oftalmologista logo após o nascimento e a cada 4 meses, até os 4 anos de idade.
Tratamento do retinoblastoma
Para câncer unilateral avançado, enucleação
No câncer unilateral menos avançado, às vezes quimioterapia e/ou tratamentos de controle local
Para câncer bilateral, fotocoagulação, quimioterapia intra-arterial ou enucleação unilateral com fotocoagulação, crioterapia e radioterapia do outro olho
Quimioterapia sistêmica
O objetivo do tratamento do retinoblastoma deve ser a cura, mas tentativas de preservar o máximo possível da visão são apropriadas. A abordagem terapêutica depende do tamanho do tumor (mais ou menos de 3 mm de dimensão/espessura), disseminação para áreas adjacentes e funcionalidade do olho. Uma equipe multidisciplinar é altamente recomendada e deve incluir um oftalmologista pediátrico com experiência em retinoblastoma, um oncologista pediátrico e um oncologista em radiação.
Trata-se retinoblastoma unilateral avançado (tumor grande com evidência de extensão da doença) por enucleação com remoção máxima possível do nervo óptico. Em casos menos avançados em que a preservação da visão é uma possibilidade, pode-se considerar abordagens conservadoras de salvamento ocular com quimioterapia e/ou tratamentos de controle local.
Para pacientes com câncer bilateral, a visão geralmente pode ser preservada. As opções incluem fotocoagulação bilateral, quimioterapia intra-arterial ou enucleação unilateral e fotocoagulação, crioterapia e radioterapia do outro olho. A radioterapia é por radiação externa ou, para os pequenos tumores, aplicação de pequena placa radioativa na parede do olho nas proximidades do tumor (braquiterapia).
A quimioterapia sistêmica, como carboplatina, etoposídeo, e vincristina ou ciclofosfamida mais vincristina, pode ajudar a reduzir o tamanho dos tumores extensos para permitir o uso de outras terapias adicionais (p. ex., crioterapia, hipertermia a laser), para tratar tumores bilaterais ou para tratar o câncer que se disseminou para além do olho. Entretanto, a quimioterapia isolada raramente leva à cura.
A cada 2 ou 4 meses é necessário refazer os exames oftalmológicos de ambos os olhos e, se houver necessidade, também repetir o tratamento.
Prognóstico do retinoblastoma
Quando o tumor é intraocular, > 90% dos pacientes podem ser curados. O prognóstico para a doença metastática é ruim (1).
Pacientes com retinoblastoma hereditário têm probabilidade aumentada para uma segunda neoplasia, 50% das quais se originam das áreas irradiadas. Esses tumores podem incluir sarcomas e melanomas. Cerca de 70% dos pacientes que terão um segundo câncer o desenvolvem em 30 anos depois do retinoblastoma primário.
Referência sobre prognóstico
1. Dunkel IJ, Piao J, Chantada GL, et al: Intensive multimodality therapy for extraocular retinoblastoma: A Children's Oncology Group trial (ARET0321). J Clin Oncol 40(33):3839–3847, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02337
