Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

Carregando

Obstrução intestinal

Por

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Última modificação do conteúdo dez 2018
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Recursos do assunto

Obstrução intestinal é uma obstrução mecânica significativa ou bloqueio completo da passagem do conteúdo pelo intestino devido à patologia que causa o bloqueio do intestino. Os sintomas incluem dor em cólica, vômitos, obstipação e interrupção da eliminação de gases. O diagnóstico é clínico, confirmado por radiografias abdominais. O tratamento consiste em hidratação, aspiração nasogástrica e, em muitos casos de obstrução completa, cirurgia.

(Ver também Dor abdominal aguda.)

A obstrução mecânica se divide em obstrução do intestino delgado (incluindo o duodeno) e obstrução do intestino grosso. A obstrução pode ser parcial ou completa. Aproximadamente 85% das obstruções parciais do intestino delgado desaparecem com tratamento não cirúrgico, enquanto 85% das obstruções completas do intestino delgado requerem cirurgia.

Etiologia

Em geral, as causas mais comuns de obstrução mecânica são aderências, hérnias e tumores. Outras causas gerais são diverticulite, corpo estranho (incluindo cálculos biliares), vólvulo (torção do intestino no seu mesentério), intussuscepção (penetração de um segmento do intestino delgado em outro) e impactação fecal. Segmentos específicos do intestino são afetados de maneira diferente ( Causas da obstrução intestinal).

Tabela
icon

Causas da obstrução intestinal

Localização

Causa

Cólon

Tumores (geralmente no colo esquerdo), diverticulite (normalmente no sigmoide), volvo do sigmoide ou ceco, impactação fecal, doença de Hirschsprung, doença de Crohn

Duodeno

  • Adultos

  • Recém-nascidos

Atresia, volvo, bandas, pâncreas anular

Jejuno e íleo

  • Adultos

Hérnias, aderências (comum), tumores, divertículo de Meckel, doença de Crohn (pouco comum), infestação por Ascaris, volvo do intestino médio, intussuscepção tumoral (rara), corpo estranho e litíase biliar (rara).

  • Recém-nascidos

Íleo meconial, volvo de um intestino com má rotação, atresia, intussuscepção

Fisiopatologia

Na obstrução intestinal simples, o bloqueio ocorre sem comprometimento vascular. Alimentos e líquidos ingeridos, secreções digestivas e gás se acumulam acima da obstrução. O intestino proximal distende-se e o distal sofre colapso. As funções secretoras e absortivas da mucosa estão deprimidas e a parede intestinal se torna edemaciada e congesta. A distensão intestinal significativa é autoperpetuada e progressiva, intensificando o peristaltismo e os distúrbios secretórios e aumentando os riscos de desidratação e progressão para obstrução por estrangulamento.

A obstrução por estrangulamento consiste em obstrução com comprometimento do fluxo sanguíneo; ela ocorre em cerca de 25% dos pacientes com obstrução do intestino delgado. Com frequência, associa-se à presença de hérnia, vólvulo e intussuscepção. A obstrução por estrangulamento pode progredir para infarto e gangrena em tempo tão curto quanto 6 h. A obstrução venosa ocorre primeiro, seguida de oclusão arterial, resultando em rápida isquemia da parede intestinal. Esse intestino isquêmico se torna edemaciado e infartado, causando gangrena e perfuração. Na obstrução do intestino grosso, o estrangulamento é raro (exceto com o vólvulo).

Pode ocorrer perfuração em um segmento isquêmico (tipicamente do intestino delgado) ou quando existe grande dilatação. O risco é alto se o ceco se dilata até um diâmetro 13 cm. A perfuração de um tumor ou divertículo pode também ocorrer no local da obstrução.

Dicas e conselhos

  • A obstrução por estrangulamento pode progredir para infarto e gangrena em tempo tão curto quanto 6 h.

Sinais e sintomas

A obstrução do intestino delgado causa sintomas logo após seu início: cólicas abdominais, centradas ao redor do umbigo ou no epigástrio, vômitos e — em pacientes com obstrução completa — obstipação. Os pacientes com obstrução parcial podem desenvolver diarreia. Dor intensa e contínua sugere estrangulamento. Na ausência de estrangulamento, o abdome não é doloroso. O peristaltismo hiperativo e com grande oscilação e cólicas é típico. Algumas vezes, as alças dilatadas intestinais são palpáveis. Com o infarto, o abdome se torna doloroso e a ausculta revela um abdome silencioso com peristaltismo mínimo. Choque e oligúria são sinais sérios que indicam obstrução tardia simples ou estrangulamento.

A obstrução do intestino grosso usualmente causa sintomas pobres que aparecem de modo mais gradual que no intestino delgado. O aumento progressivo de constipação provoca obstipação e distensão abdominal. Vômitos podem ocorrer (em geral várias horas após o início de outros sintomas), mas não são comuns. Cólicas em hipogástrio não secundárias às fezes podem ocorrer. O exame físico tipicamente mostra um abdome distendido com borborigmos altos. Não há dor e o reto geralmente está vazio. Pode-se palpar massa que coincide com o local de um tumor obstrutivo. Sintomas sistêmicos são relativamente discretos e o deficit de líquidos e eletrólitos é incomum.

O vólvulo geralmente tem início abrupto. A dor é contínua, às vezes com ondas sobre- postas de dor em cólica.

Diagnóstico

  • Radiografias abdominais em série

Radiografias abdominais com o paciente em pé e deitado devem ser obtidas e geralmentesão adequadas para diagnosticar a obstrução. Embora apenas a laparotomia possa diagnosticar de modo definitivo o estrangulamento, exames clínicos repetidos podem fornecer uma pista precoce. Leucócitos e acidose elevados podem indicar que o estrangulamento já ocorreu, mas esses sinais podem estar ausentes se a saída venosa da alça estrangulada do intestino for menor.

Em radiografias planas, uma série das alças do intestino delgado distendidas é típica de obstrução, mas pode ocorrer em caso de obstrução do cólon direito. O nível líquido no intestino delgado pode ser visto nas radiografias em pé. Resultados radiográficos e sintomas similares, embora talvez menos dramáticos, ocorrem no íleo (paralisia do intestino sem obstrução); a diferenciação pode ser difícil. Alças dilatadas e nível hidroaéreo podem estar ausentes em obstruções do jejuno proximal ou em obstruções por alças cegas estranguladas (como pode ocorrer no vólvulo). Intestino infartado pode produzir um efeito de massa na radiografia. Gás na parede intestinal (pneumatose intestinal) indica gangrena.

Na obstrução do intestino grosso, a radiografia abdominal indica distensão do cólon proximal em relação à obstrução. No vólvulo de ceco, pode-se observar uma grande bolha de gás no mesogástrio ou no hipocôndrio esquerdo do abdome. Tanto no vólvulo do ceco como no sigmoide, o enema contrastado mostra o local da obstrução por meio de uma deformidade “bico de pássaro” típica no local da torção; na verdade, o procedimento pode reduzir um vólvulo do sigmoide. Se o enema contrastado não for realizado, a colonoscopia pode ser usada para descomprimir o vólvulo de sigmoide, mas raramente é útil para o vólvulo de ceco.

TC abdominal é utilizada com mais frequência se houver suspeita de obstrução do intestino delgado.

Tratamento

  • Aspiração nasogástrica

  • Líquidos intravenosos

  • Antibióticos IV em caso de suspeita de isquemia intestinal

Os pacientes com possível obstrução intestinal devem ser hospitalizados. O tratamento da obstrução intestinal aguda deve ser feito juntamente com o diagnóstico. Um cirurgião deve sempre ser envolvido.

Cuidados de suporte são similares nas obstruções de intestino delgado ou grosso: aspiração nasogástrica, líquidos intravenosos (soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato para reposição de volume) e sonda vesical de demora para monitorar a perda de líquido. A reposição de eletrólitos deve ser guiada pelos resultados dos exames laboratoriais, mas nos casos de vômitos repetidos é provável que os níveis séricos de sódio e potássio estejam depletados. No caso de suspeita de isquemia ou infarto intestinal, devem ser administrados antibióticos (p. ex., cefalosporinas de 3ª geração, como cefotetano 2 g IV) antes da exploração cirúrgica.

Medidas específicas

A obstrução de duodeno em adultos é tratada com ressecção ou, caso a lesão não possa ser removida, gastrojejunostomia paliativa (para tratamento de crianças, Obstrução duodenal).

A obstrução completa do intestino delgado é preferencialmente tratada com laparotomia precoce, embora a cirurgia possa ser retardada por 2 ou 3 h para melhorar o estado de hidratação e o débito urinário no paciente bastante comprometido e desidratado. A lesão causadora do quadro deve ser removida sempre que possível. Se um cálculo biliar for a causa de obstrução pode-se realizar colecistectomia, seja simultânea ou posteriormente. Devem ser realizados procedimentos que previnem a recorrência, incluindo reparação de hérnias, remoção de corpos estranhos e lise de aderências. Em alguns pacientes com obstrução pós-operatória precoce ou obstrução repetida causada por aderências, pode-se tentar entubação simples com uma longa sonda intestinal (muitos médicos consideram uma songa nasogástrica padrão igualmente eficaz), em vez de cirurgia, na ausência de sinais peritoneais.

O câncer intraperitoneal disseminado obstruindo o intestino delgado é a principal causa de morte em pacientes adultos com câncer gastrointestinal. Estabelecer uma passagem secundária, seja por cirurgia ou colocando-se stents endoscopicamente, pode aliviar os sintomas por algum tempo.

Cânceres obstrutivos do cólon às vezes podem ser tratados com ressecção em um único estágio e anastomose, com ou sem uma colostomia ou ileostomia temporária. Quando esse procedimento não é possível, o tumor pode ser ressecado, e é estabelecida uma colostomia ou uma ileostomia; o estoma pode ser fechado em um momento posterior. Ocasionalmente, uma colostomia de diversão com adiamento da ressecção é necessária. O uso de um stent endoscópico para aliviar temporariamente a obstrução é controverso. Embora o stent desempenhe um papel paliativo na obstrução por câncer de cólon descendente nos pacientes que podem não tolerar a cirurgia, existe o potencial de perfuração e alguns estudos sugeriram diminuição da sobrevida em comparação à ressecção cirúrgica eletiva quando o stent é usado para fazer a anastomose em caso de câncer obstrutivo potencialmente curável.

Quando diverticulite causa obstrução, geralmente uma perfuração está presente. A remoção da área envolvida pode ser muito difícil, mas é indicada se houver perfuração e peritonite. Ressecção e colostomia são realizadas e a anastomose é adiada.

Em geral, ocorre impactação fecal no reto e pode ser removida digitalmente ou por enemas. Contudo, um fecaloma sozinho ou em conjunto com outras causas (bário ou antiácidos) que produzam obstrução completa (geralmente no sigmoide) requer laparotomia.

O tratamento do vólvulo de ceco consiste em ressecção e anastomose do segmento envolvido ou fixação do ceco na sua posição normal por cecostomia no paciente fragilizado. No vólvulo do sigmoide, um endoscópio ou uma sonda retal longa pode com frequência descomprimir a alça e a ressecção, permitindo que a anastomose seja realizada depois de alguns dias. Sem a ressecção, a recorrência é praticamente inevitável.

Pontos-chave

  • As causas mais comuns da obstrução são aderências, hérnias e tumores; uma obstrução do intestino delgado, na ausência de cirurgia prévia ou hérnias, frequentemente é causada por um tumor.

  • Vômitos e líquido do terceiro espaço causam depleção de volume.

  • A obstrução prolongada pode causar isquemia, infarto e perfuração intestinal.

  • Usar sucção nasogástrica e líquidos IV antes do reparo cirúrgico.

  • Considerar um teste de sucção nasogástrica em vez de cirurgia imediata para pacientes com obstrução recorrente causada por aderências.

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

Vídeos

Visualizar tudo
Visão geral da apendicite
Vídeo
Visão geral da apendicite
Modelos 3D
Visualizar tudo
Isquemia mesentérica–suprimento sanguíneo intestinal
Modelo 3D
Isquemia mesentérica–suprimento sanguíneo intestinal

MÍDIAS SOCIAIS

PRINCIPAIS