Câncer de pâncreas

Os sintomas do câncer de pâncreas como dor e perda ponderal são inespecíficos, levando a um diagnóstico tardio depois que a doença se disseminou. No momento do diagnóstico, 90% dos pacientes têm tumores avançados localmente e que envolvem estruturas retroperitoneais, disseminação para linfonodos regionais ou metástases para fígado ou pulmão.

Vários pacientes apresentam dor intensa no abdome superior, que geralmentese irradia para as costas. A perda ponderal é comum. Os adenocarcinomas da cabeça pancreática provocam icterícia obstrutiva (que pode causar prurido) em 80 a 90% dos pacientes. O câncer de corpo e cauda pode provocar obstrução da veia esplênica, resultando em esplenectomia, varizes gástricas e esofágicas e hemorragia gastrointestinal.

O câncer pancreático causa diabetes em até metade dos pacientes, produzindo sintomas de intolerância à glicose (p. ex., poliúria e polidipsia). O câncer pancreático também pode interferir na produção de enzimas digestivas pelo pâncreas (insuficiência pancreática exócrina) em alguns pacientes e na capacidade de digerir os alimentos e absorver nutrientes (má absorção). Essa má absorção provoca distensão abdominal e meteorismo, além de diarreia aquosa, gordurosa e/ou com odor ativo, causando perda ponderal e deficiências de vitaminas.

• TC ou ressonância magnética/colangiopancreatografia por ressonância magnética (RM/CP RM), seguida de ultrassonografia endoscópica com biópsia por punção aspirativa por agulha fina (USE/PAAF)

• Antígeno CA 19-9 para monitoramento (não para rastreamento)

Os testes preferidos são TC abdominal utilizando a técnica pancreática (protocolo trifásico, imagens seccionais ≤ 5 mm) ou RM/CPRM; esses são seguidos por ultrassonografia endoscópica com biópsia por punção aspirativa por agulha fina (USE/PAAF) para o diagnóstico tecidual e para avaliar a possibilidade de ressecção cirúrgica. TC ou RM/CPRM é tipicamente escolhida com base na disponibilidade e experiência dos profissionais locais. Mesmo que esses exames de imagem mostrem doença aparente irressecável ou metastática, realiza-se a USE/PAAF ou aspiração percutânea com agulha de uma lesão acessível para obter um diagnóstico tecidual. Se a TC mostrar tumor potencialmente ressecável ou nenhum tumor, RM/CPRM ou ultrassonografia endoscópica podem ser utilizadas para o estadiamento da doença ou para detectar pequenos tumores não visíveis na TC.

Os pacientes com icterícia obstrutiva podem ser submetidos à coloangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) como primeiro procedimento diagnóstico. Na CPRE, muitas vezes coloca-se um stent para aliviar a obstrução biliar e permitir a administração de quaisquer tratamentos pré-operatórios.

Testes laboratoriais de rotina devem ser feitos. A elevação da fosfatase alcalina e da bilirrubina sugere obstrução biliar ou metástases hepáticas. Pode-se utilizar o antígeno CA 19-9, marcador tumoral associado ao pâncreas, para monitorar pacientes com diagnóstico de carcinoma pancreático e rastrear aqueles de alto risco (p. ex., com pancreatite hereditária; ≥ 2 familiares de primeiro grau com câncer de pâncreas, com síndrome de Peutz-Jeghers ou com mutações BRCA2 ou CCRHSP) (1). Contudo, este teste não é sensível ou específico o suficiente para ser utilizado para rastreamento populacional, o nível de CA 19-9 nem sempre é elevado em pacientes com câncer de pâncreas comprovado (isto é, não produtores). Níveis elevados devem cair com tratamento bem-sucedido; aumentos subsequentes indicam progressão. Os níveis de amilase e lipase geralmente são normais.

O rastreamento para câncer de pâncreas deve ser considerado em pacientes com síndromes genéticas associadas a um risco aumentado de câncer de pâncreas, incluindo todos os pacientes com as seguintes condições (1):

• Síndrome de Peutz-Jeghers

• Pancreatite hereditária

• Mutação do gene CDKN2A

• 1 ou mais parentes de primeiro grau com câncer de pâncreas com síndrome de Lynch

• Mutações nos genes BRCA1, BRCA2, PALB2 e ATM

Indivíduos com risco médio de desenvolver câncer de pâncreas não devem ser rastreados. Para essa população de alto risco, o rastreamento deve ser iniciado aos 50 anos de idade ou 10 anos antes da idade que o familiar tinha quando foi diagnosticado (o que ocorrer primeiro). Exceções são os portadores de mutações CKDN2A e PRSS1 com pancreatite hereditária (iniciado aos 40 anos) e síndrome de Peutz-Jeghers (iniciado aos 35 anos). Em geral, utiliza-se uma RM anual, complementada por ultrassonografia endoscópica (USE) quando a RM identifica lesões indeterminadas ou de alto risco.

• Ressecção cirúrgica (pancreatoduodenectomia)

• Quimioterapia neoadjuvante ou quimioterapia combinada e radioterapia (quimiorradiação)

• Controle dos sintomas

Cerca de 80 a 90% dos cânceres são considerados cirurgicamente não ressecáveis no momento do diagnóstico devido a metástases ou invasão de grandes vasos sanguíneos.

Nos pacientes submetidos à cirurgia resectiva, a localização do tumor no pâncreas determina o tipo de procedimento a ser realizado. Tumores na cabeça do pâncreas são removidos com um procedimento de Whipple (ressecção da cabeça do pâncreas, duodeno, jejuno proximal, ducto biliar comum, vesícula biliar e um segmento do estômago). Tumores no pescoço, corpo ou cauda são geralmente removidos com pancreatectomia distal, na qual a cabeça do pâncreas é deixada in situ.

Para doença ressecável limítrofe, quimioterapia ou quimiorradiação neoadjuvante (pré-operatória) tornou-se cada vez mais utilizada devido à natureza agressiva desse subconjunto da doença e dados que demonstram melhores resultados oncológicos. Dados de um ensaio clínico randomizado demonstraram um benefício na sobrevida global em pacientes com ressecabilidade limítrofe que receberam quimioterapia neoadjuvante em comparação com aqueles que foram submetidos a cirurgia imediata (1).

Os esquemas preferidos para terapia neoadjuvante ou adjuvante são FOLFIRINOX (fluorouracil, oxaliplatina, leucovorina e irinotecano) ou gencitabina mais paclitaxel ligado à albumina nanoparticulada (nab-paclitaxel). Em um ensaio pivotal, o regime FOLFIRINOX resultou em uma sobrevida global mediana de 54 meses após a ressecção cirúrgica de adenocarcinoma ductal, que foi significativamente maior em comparação com a gencitabina (2). Outro estudo descobriu uma sobrevida geral semelhante ao comparar o uso perioperatório do esquema de FOLFIRINOX com nab-paclitaxel (sobrevida global média de 23,2 meses com FOLFIRINOX contra 23,6 meses com gencitabina e nab-paclitaxel) (3).

Se durante a cirurgia for encontrado um tumor inoperável e se uma obstrução do ducto biliar ou gastroduodenal estiver presente ou quase acontecendo, uma cirurgia de desvio gástrico e biliar duplo geralmente é feita para aliviar a obstrução. Em pacientes com lesões inoperáveis e icterícia, a colocação endoscópica de uma prótese biliar alivia a icterícia. Costuma-se colocar endoprótese expansível duodenal. No entanto, o desvio cirúrgico deve ser considerado em pacientes com lesões irressecáveis se a expectativa de vida for > 6 a 7 meses, por causa das complicações relacionadas às proteses.

O prognóstico para câncer do pâncreas varia de acordo com o estágio, mas geralmente é ruim, já que muitos pacientes têm doença avançada no momento do diagnóstico. Em um estudo de base populacional, a sobrevida em 5 anos foi considerada inferior a 5%, apesar da melhora da sobrevida para um subconjunto de pacientes que foram submetidos à ressecção cirúrgica (1).