O câncer pancreático, principalmente o adenocarcinoma ductal, representa cerca de 57.600 casos e 47.050 mortes nos Estados Unidos todos os anos (1). Os sintomas incluem perda ponderal, dor abdominal e icterícia. O diagnóstico é por TC ou RM/CPRM e então ultrassonografia endoscópica. O tratamento consiste em ressecção cirúrgica e quimioterapia adjuvante. O prognóstico é precário porque a doença geralmenteé avançada quando é feito o diagnóstico.
Muitos cânceres pancreáticos são tumores exócrinos que se desenvolvem das células ductais ou acinares. Tumores endócrinos pancreáticos são discutidos em outros lugares.
Os adenocarcinomas do pâncreas exócrino crescem a partir de células ductais com fre- quência 9 vezes maior do que de células acinares; 80% ocorrem na cabeça pancreática. Os adenocarcinomas têm seu pico aos 55 anos de idade e ocorrem 1,5 a 2 vezes mais frequentemente em homens.
Os fatores de risco proeminentes para câncer de pâncreas incluem tabagismo, história de pancreatite crônica, obesidade, ser homem e ser negro. A hereditariedade tem alguma importância. Álcool e cafeína não parecem ser fatores de risco.
Referência geral
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590
Sinais e sintomas do câncer pancreático
Os sintomas do câncer de pâncreas como dor e perda ponderal são inespecíficos, levando a um diagnóstico tardio depois que a doença se disseminou. No momento do diagnóstico, 90% dos pacientes têm tumores avançados localmente e que envolvem estruturas retroperitoneais, disseminação para linfonodos regionais ou metástases para fígado ou pulmão.
Vários pacientes apresentam dor intensa no abdome superior, que geralmentese irradia para as costas. A perda ponderal é comum. Os adenocarcinomas da cabeça pancreática provocam icterícia obstrutiva (que pode causar prurido) em 80 a 90% dos pacientes. O câncer de corpo e cauda pode provocar obstrução da veia esplênica, resultando em esplenectomia, varizes gástricas e esofágicas e hemorragia gastrintestinal.
O câncer causa diabetes em 25 a 50% dos pacientes, produzindo sintomas de intolerância à glicose (p. ex., poliúria e polidipsia). O câncer pancreático também pode interferir na produção de enzimas digestivas pelo pâncreas (insuficiência pancreática exócrina) em alguns pacientes e na capacidade de digerir os alimentos e absorver nutrientes (má absorção). Essa má absorção provoca distensão abdominal e meteorismo, além de diarreia aquosa, gordurosa e/ou com odor ativo, causando perda ponderal e deficiências de vitaminas.
Diagnóstico do câncer pancreático
TC ou ressonância magnética/colangiopancreatografia por ressonância magnética (RM/CPRM), seguida de ultrassonografia endoscópica
Antígeno associado ao pâncreas CA 19-9 para seguimento (não para triagem)
Os testes preferidos são TC helicoidal abdominal usando a técnica pancreática ou RM/CPRM; esses são seguidos por ultrassonografia endoscópica com punção aspirativa por agulha fina (USE/PAAF) para o diagnóstico tecidual e para avaliar a possibilidade de ressecção cirúrgica. TC ou RM/CPRM é tipicamente escolhida com base na disponibilidade e experiência dos profissionais locais. Mesmo que esses exames de imagem mostrem doença aparente irressecável ou metastática, realiza-se a USE/PAAF ou aspiração percutânea com agulha de uma lesão acessível para obter um diagnóstico tecidual. Se a TC mostrar tumor potencialmente ressecável ou nenhum tumor, RM/CPRM ou ultrassonografia endoscópica podem ser utilizadas para o estadiamento da doença ou para detectar pequenos tumores não visíveis na TC. Os pacientes com icterícia obstrutiva podem ser submetidos à coloangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) como primeiro procedimento diagnóstico.
Testes laboratoriais de rotina devem ser feitos. A elevação da fosfatase alcalina e da bilirrubina sugere obstrução biliar ou metástases hepáticas. Pode-se utilizar o antígeno CA 19-9, marcador tumoral primariamene do câncer de pâncreas, para monitorar os pacientes com diagnóstico de carcinoma pancreático e rastrear os pacientes de alto risco (p. ex., com pancreatite hereditária; ≥ 2 familiares de primeiro grau com câncer de pâncreas, com síndrome de Peutz-Jeghers ou com mutações BRCA2 ou HNPCC). Entretanto, esse exame não é sensível ou específico o suficiente para ser usado para selecionar pacientes da população geral. Níveis elevados devem cair com tratamento bem-sucedido; aumentos subsequentes indicam progressão. Os níveis de amilase e lipase geralmente são normais.
Prognóstico para câncer pancreático
O prognóstico para câncer do pâncreas varia de acordo com o estágio, mas geralmente é ruim (sobrevida de 5 anos: < 2%), já que muitos pacientes têm doença avançada no momento do diagnóstico.
Tratamento do câncer pancreático
Procedimento de Whipple (pancreatoduodenectomia)
Quimioterapia e radioterapia adjuvante
Controle dos sintomas
Cerca de 80 a 90% dos cânceres são considerados cirurgicamente não ressecáveis, pois há metástase ou invasão de grandes vasos. Dependendo da localização do tumor, o procedimento de escolha mais comum para ressecção do câncer é um procedimento de Whipple (pancreatoduodenectomia). Agora recomenda-se o tratamento adjuvante com combinações contendo gencitabina (1) e radioterapia convencional que resulta em cerca de 40% de sobrevida em 2 anos e 25% em 5 anos. Esta combinação também é utilizada para pacientes com tumores localizados, porém não passíveis de ressecção, e resulta em sobrevida média de cerca de 1 ano. A gencitabina e outros fármacos podem ser mais eficazes do que a quimioterapia com 5-fluorouracila, mas nenhum fármaco, em monoterapia ou em associação, é claramente mais eficaz para prolongar a sobrevida. Pacientes com metástases hepáticas ou a distância podem receber quimioterapia, como parte de programa de investigação, mas a evolução é desanimadora com ou sem esse tratamento e alguns pacientes podem optar por não fazê-lo.
Se durante a cirurgia for encontrado um tumor inoperável e se uma obstrução do ducto biliar ou gastroduodenal estiver presente ou quase acontecendo, uma cirurgia de desvio gástrico e biliar duplo geralmente é feita para aliviar a obstrução. Em pacientes com lesões inoperáveis e icterícia, a colocação endoscópica de uma prótese biliar alivia a icterícia. Costuma-se colocar endoprótese expansível duodenal. No entanto, o desvio cirúrgico deve ser considerado em pacientes com lesões irressecáveis se a expectativa de vida for > 6 a 7 meses, por causa das complicações relacionadas às proteses.
Tratamento sintomático
Analgésicos, normalmente opioides
Às vezes, procedimentos para manter a patência biliar
Às vezes, suplementação com enzimas pancreáticas
Finalmente, nos estádios mais avançados, os pacientes se queixam de dor e morrem. Portanto, o tratamento sintomático é tão importante quanto o controle da doença. O tratamento adequado no final da vida deve ser discutido ( see also page Paciente terminal).
Pacientes com dores moderadas a intensas devem receber opioides orais em doses adequadas para que o alívio sintomático seja alcançado. Preocupações com a dependência não devem se tornar barreiras para o tratamento eficaz da dor. Para a dor crônica, preparações de ação prolongada (p. ex., fentanila, oxicodona, oximorfona transdérmica) geralmentesão melhores. Bloqueios percutâneos ou cirúrgicos esplâncnicos (celíacos) são eficazes no controle da dor em alguns pacientes. Nos casos de dor intolerável, opioides administrados por via subcutânea ou IV e infusões de anestésicos por vias epidural ou intratecal parecem ser eficazes.
Caso falhe a cirurgia paliativa ou a colocação endoscópica de stent biliar, nos casos de prurido secundário à icterícia obstrutiva, pode-se tratar o prurido com colestiramina (4 g, por via oral, 1 a 4 vezes ao dia).
A insuficiência pancreática exócrina é tratada com cápsulas de enzimas pancreáticas porcinas (pancreolipase). Há alguns produtos comerciais disponíveis e a quantidade de enzima por cápsula varia. A dosagem necessária varia com base nos sintomas do paciente, grau de esteatorreia e teor de gordura da dieta. Normalmente, os pacientes devem tomar suplemento enzimático suficiente para fornecer cerca de 25.000 a 40.000 UI de lipase antes de uma refeição típica e cerca de 5.000 a 25.000 UI de lipase para lanches. No caso de refeição prolongada (como em um restaurante), alguns dos comprimidos devem ser ingeridos durante a alimentação. O pH intraluminal ideal para as enzimas é 8; assim, alguns médicos administram um inibidor da bomba de prótons ou bloqueador de H2 duas vezes ao dia. O diabetes mellitus deve ser monitorado e controlado cuidadosamente.
Referência sobre o tratamento
1. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al: Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 389(10073):1011–1024, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32409-6
Pontos-chave
O câncer pancreático é altamente letal, normalmente porque é diagnosticado em um estágio tardio.
Fatores de risco proeminentes incluem tabagismo e história de pancreatite crônica; uso de álcool parece não ser um fator de risco independente.
O diagnóstico envolve imagem por TC ou ressonância magnética/colangiopancreatografia por ressonância magnética (RM/CPRM) e ultrassonografia endoscópica; os níveis de amilase e lipase geralmente são normais, e o antígeno CA 19-9 não é sensível nem específico o suficiente para ser usado para rastreamento populacional.
Cerca de 80 a 90% dos cânceres são considerados cirurgicamente não ressecáveis, pois há metástase ou invasão de grandes vasos.
Fazer um procedimento de Whipple quando a cirurgia é viável e também administrar quimioterapia e radioterapia adjuvantes.
Controle os sintomas com analgesia adequada, desvio gástrico e/ou biliar para aliviar os sintomas da obstrução e, às vezes, suplementos de enzimas pancreáticas.
Cistoadenocarcinoma
O cistoadenocarcinoma é um câncer pancreático raro que surge como degeneração maligna de um cistoadenoma mucoso e se apresenta com dor na porção superior do abdome e massa abdominal palpável.
O diagnóstico do cistoadenocarcinoma é feito por TC ou RM abdominal, que geralmente mostra uma massa cística contendo detritos; a massa pode ser mal interpretada como adenocarcinoma necrótico ou pseudocisto pancreático.
Diferentemente do adenocarcinoma ductal, o cistoadenocarcinoma tem prognóstico relativamente bom. Apenas 20% dos pacientes apresentam metástases no momento da cirurgia; a excisão completa do tumor por pancreatectomia total ou distal ou por procedimento de Whipple resulta em 65% de sobrevida em 5 anos.
Tumor mucinosopapilar intraductal
Tumor mucinoso papilar intraductal é um tumor que resulta em hipersecreção de muco e obstrução ductal. A histologia pode ser benigna, no limite ou maligna. A maioria dos tumores (80%) ocorre em mulheres e na cauda do pâncreas (66%).
Os sintomas do tumor mucinoso papilar intraductal consistem em dor ou episódios de repetição de pancreatite.
O diagnóstico do tumor mucinosopapilar intraductal é feito por TC ou RM.
A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para pacientes com tumor mucinoso papilar intraductal com displasia de alto grau que progrediram para carcinoma invasivo ou que apresentam características que sugerem alto risco de desenvolver câncer. Com a cirurgia, a sobrevida em 5 anos é > 95% para casos benignos ou no limite, mas é de 50 a 75% para casos malignos.
