Intussuscepção

A maioria dos casos é idiopática. O tipo mais comum de intussuscepção é o tipo ileocólico.

Aproximadamente 30% das crianças com intussuscepção têm doença viral antecedente; há variação sazonal e o pico de incidência coincide com a estação da enterite viral (1).

Uma vacina mais antiga contra rotavírus foi associada a um aumento no risco de intussuscepção (1 a 2 casos em excesso por 10.000 indivíduos vacinados) e foi retirada do mercado nos Estados Unidos (2). As vacinas contra rotavírus atualmente disponíveis podem estar associadas a um menor aumento do risco (1 a 2 casos excessivos de intussuscepção por 100.000 receptores de vacina) nos primeiros 7 dias após a primeira dose, mas pelo menos 1 estudo sugere que não há aumento no risco além das taxas basais (3–5).

Em cerca de 25% das crianças com intussuscepção, normalmente as bem jovens e as mais velhas, um ponto de partida (isto é, uma massa ou outra anormalidade intestinal) desencadeia a telescopagem (6). Exemplos de pontos de partida incluem pólipos, linfoma, divertículo de Meckel e vasculite associada à imunoglobulina A quando a púrpura envolve a parede do intestino.

Fibrose cística também é um fator de risco.

Os sinais e sintomas iniciais da intussuscepção são cólicas abdominais súbitas e importantes que recorrem a cada 15 a 20 minutos, frequentemente acompanhadas de vômitos. Entre os episódios de dor, a criança parecer estar relativamente bem.

A seguir, a isquemia intestinal evolui, a dor se torna constante, a criança se torna letárgica e a hemorragia da mucosa faz surgir fezes sanguinolentas ao exame retal e, às vezes, passagem espontânea de fezes com aspecto de “geleia de groselha”. Essa última situação, entretanto, é uma ocorrência tardia que o médico não deve esperar para só então suspeitar de intussuscepção. Por vezes, palpa-se uma massa abdominal descrita com formato de salsicha. A perfuração resulta em sinais de peritonite, com defesa à palpação, dolorimento e rigidez. Palidez, taquicardia e diaforese são indicadores de choque.

Cerca de 15% das crianças não têm a fase de cólicas dolorosas (1). Em vez disso, elas parecem letárgicas, como se estivessem drogadas (apresentação atípica ou apática). Nesses casos, o diagnóstico da intussuscepção muitas vezes só é feito depois que aparecem fezes com aspecto de “geleia de groselha" ou uma massa abdominal é palpável.

• Ultrassom

Deve-se suspeitar muito do diagnóstico, especialmente em crianças com apresentação atípica, e exames e intervenções devem ser executados com urgência, porque a sobrevivência e a possibilidade de redução não operatória reduzem-se de maneira significativa com o tempo.

A abordagem depende do quadro clínico. Crianças enfermas com sinais de peritonite requerem reanimação volêmica, antibióticos de amplo espectro (p. ex., ampicilina, mais gentamicina e clindamicina; metronidazol mais cefotaxima ou piperacilina/tazobactam), sucção nasogástrica e cirurgia. Crianças clinicamente estáveis exigem exames de imagem para confirmar o diagnóstico e o tratamento.

O enema baritado já foi o estudo inicial preferido porque revelava a aparência clássica de mola enrolada ao redor do intestino (intussusceptum). Além de ser diagnóstico, o enema de bário também costumava ser terapêutico; a pressão do bário reduzia frequentemente os segmentos telescópicos. Entretanto, o bário pode ocasionalmente adentrar o peritônio por uma perfuração não prevista e provocar peritonite. Atualmente, a ultrassonografia é o meio diagnóstico de escolha, fácil de fazer, relativamente barata e segura. O achado característico é denominado sinal em alvo.

Às vezes, observa-se incidentalmente uma intussuscepção em um exame de imagem, como uma TC. Se as crianças não apresentarem sintomas de intussuscepção, elas podem ser acompanhadas de perto, e a intervenção pode ser adiada ou, em alguns casos, tornar-se desnecessária.

• Enema aéreo

• Cirurgia se o enema não for bem-sucedido ou se houver perfuração

Uma vez confirmado o diagnóstico de intussuscepção ileocólica, faz-se um enema com ar para redução, o que diminui a possibilidade e as consequências de perfuração (1). O intussusceptum pode ser reduzido com sucesso dessa forma em > 80% das crianças (2). Se o enema aéreo é bem-sucedido, as crianças são observadas durante a noite para descartar perfuração oculta. Se a redução não for bem-sucedida ou se o intestino for perfurado, indica-se cirurgia imediata.

Quando a redução é alcançada sem cirurgia, a taxa de recorrência é de aproximadamente 13% ou menos, dependendo da modalidade não cirúrgica utilizada (3).