A intussuscepção é a telescopagem de uma porção do intestino (intussusceptum) dentro de um segmento adjacente (intussuscipiens), causando obstrução intestinal e, às vezes, isquemia intestinal. O diagnóstico é feito por ultrassonografia. O tratamento é feito com enema aéreo (para o tipo mais comum de intussuscepção, o tipo ileocólico) e, algumas vezes, cirurgia.
A intussuscepção geralmente acontece entre as idades de 6 meses e 3 anos, com a maioria dos casos ocorrendo antes do 1º ano e 70% antes dos 2 anos de idade (1). É a causa mais comum de obstrução intestinal nessa faixa etária e ocorre mais ou menos igualmente em crianças do sexo masculino e feminino < 4 anos de idade. Nas crianças com mais de 4 anos de idade, a intussuscepção é muito mais comum nos meninos.
O segmento da telescopagem provoca obstrução intestinal e, em última instância, se não tratado, impede o fluxo sanguíneo para o segmento da intussuscepção (ver figura Intussuscepção), causando isquemia, gangrena e perfuração.
Intussuscepção
Referência
1. Marsicovetere P, Ivatury SJ, White B, Holubar SD: Intestinal Intussusception: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Clin Colon Rectal Surg 30(1):30-39, 2017. doi: 10.1055/s-0036-1593429
Etiologia da intussuscepção
A maioria dos casos é idiopática. O tipo mais comum de intussuscepção é o tipo ileocólico.
Tem discreta predominância entre os homens e ainda tem variação sazonal; o pico de incidência coincide com a estação da enterite viral. Uma vacina mais antiga contra o rotavírus foi associada a um aumento significativo no risco de intussuscepção e foi retirada do mercado norte-americano. As vacinas mais recentes contra o rotavírus, quando administradas na sequência e cronograma recomendados, não estão associadas a aumento do risco clinicamente significativo.
Em cerca de 25% das crianças com intussuscepção, normalmente as bem jovens e as mais velhas, uma causa pode (isto é, uma massa ou outra anormalidade intestinal) desencadear telescopagem. Exemplos incluem pólipos, linfoma, divertículo de Meckel e vasculite associada à imunoglobulina A (anteriormente chamada púrpura de Henoch-Schönlein) quando a púrpura envolve a parede do intestino. Fibrose cística também é um fator de risco.
Sinais e sintomas da intussuscepção
Os sinais e sintomas iniciais da intussuscepção são cólicas abdominais súbitas e importantes que recorrem a cada 15 a 20 minutos, frequentemente acompanhadas de vômitos. Entre os episódios de dor, a criança parecer estar relativamente bem.
A seguir, a isquemia intestinal evolui, a dor se torna constante, a criança se torna letárgica e a hemorragia da mucosa faz surgir fezes sanguinolentas ao exame retal e, às vezes, passagem espontânea de fezes com aspecto de “geleia de groselha”. Essa última situação, entretanto, é uma ocorrência tardia que o médico não deve esperar para só então suspeitar de intussuscepção. Por vezes, palpa-se uma massa abdominal descrita com formato de salsicha. A perfuração resulta em sinais de peritonite, com defesa à palpação, dolorimento e rigidez. Palidez, taquicardia e diaforese são indicadores de choque.
Cerca de 5 a 10% das crianças não têm a fase de cólicas dolorosas. Em vez disso, elas parecem letárgicas, como se estivessem drogadas (apresentação atípica ou apática). Nesses casos, o diagnóstico da intussuscepção muitas vezes só é feito depois que aparecem fezes com aspecto de “geleia de groselha" ou uma massa abdominal é palpável.
Diagnóstico da intussuscepção
Ultrassonografia
Deve-se suspeitar muito do diagnóstico, especialmente em crianças com apresentação atípica, e exames e intervenções devem ser executados com urgência, porque a sobrevivência e a possibilidade de redução não operatória reduzem-se de maneira significativa com o tempo.
A abordagem depende do quadro clínico. Crianças enfermas com sinais de peritonite requerem reanimação volêmica, antibióticos de amplo espectro (p. ex., ampicilina, mais gentamicina e clindamicina; metronidazol mais cefotaxima ou piperacilina/tazobactam), sucção nasogástrica e cirurgia. Crianças clinicamente estáveis exigem exames de imagem para confirmar o diagnóstico e o tratamento.
O enema baritado já foi o estudo inicial preferido porque revelava a aparência clássica de mola enrolada ao redor do intestino (intussusceptum). Além de ser diagnóstico, o enema de bário também costumava ser terapêutico; a pressão do bário reduzia frequentemente os segmentos telescópicos. Entretanto, o bário pode ocasionalmente adentrar o peritônio por uma perfuração não prevista e provocar peritonite. Atualmente, a ultrassonografia é o meio diagnóstico de escolha, fácil de fazer, relativamente barata e segura; o achado patognomônico é denominado de sinal do alvo.
Às vezes, observa-se incidentalmente uma intussuscepção em um exame de imagem, como uma TC. Se as crianças não apresentarem sintomas de intussuscepção, elas podem ser acompanhadas de perto, e a intervenção pode ser adiada ou, em alguns casos, tornar-se desnecessária.
Dicas e conselhos
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Tratamento da intussuscepção
Enema aéreo
Cirurgia se o enema não for bem-sucedido ou se houver perfuração
Uma vez confirmado o diagnóstico de intussuscepção ileocólica, faz-se um enema com ar para redução, o que diminui a possibilidade e as consequências de perfuração. O intussusceptum pode ser reduzido com sucesso em 75 a 95% dos casos. Se o enema aéreo é bem-sucedido, as crianças são observadas durante a noite para descartar perfuração oculta. Se a redução não for bem-sucedida ou se o intestino for perfurado, indica-se cirurgia imediata.
Quando a redução é alcançada sem cirurgia, a taxa de recorrência é de 5 a 10%.
Pontos-chave
Intussuscepção consiste na invaginação de um segmento intestinal em outro, geralmente em crianças < 3 anos.
O tipo mais comum de intussuscepção é ileocólico.
Crianças tipicamente apresentam dor abdominal em cólica e vômitos, seguidos de passagem de fezes com aspecto de “geleia de groselha".
O diagnóstico é mais preciso se feito com ultrassonografia.
O tratamento é redução por enema aéreo e, algumas vezes, cirurgia.
