A amenorreia é a ausência completa de menstruação.
A amenorreia é normal nas circunstâncias a seguir:
Antes da puberdade
Durante a gravidez
Durante a amamentação
Após a menopausa
Em outros momentos, ela pode ser o primeiro sintoma de uma doença grave.
A amenorreia pode ser acompanhada por outros sintomas, dependendo da causa. Por exemplo, a mulher pode desenvolver características masculinas (virilização), tais como o excesso de pelos no corpo (hirsutismo), o engrossamento da voz e o aumento do tamanho dos músculos. Além disso, ela pode sentir dores de cabeça, ter problemas de visão ou uma diminuição da libido. Ela pode apresentar dificuldade para engravidar.
Na maioria das mulheres com amenorreia, os ovários não liberam um óvulo. Logo, essas mulheres não podem engravidar.
Se a amenorreia durar por muito tempo, é possível que surjam problemas parecidos com aqueles relacionados à menopausa. Eles incluem ondas de calor, secura vaginal, redução da densidade óssea (osteoporose) e um aumento no risco de ter doença cardíaca e dos vasos sanguíneos. Esses problemas aparecem, porque nas mulheres que têm amenorreia, a concentração de estrogênio é baixa.
Tipos de amenorreia
Existem dois tipos principais de amenorreia:
Primária: Ausência de menarca.
Secundária: A menstruação começa a vir, mas depois para.
Em geral, na ausência da menarca, a menina não passa pela puberdade e, assim, as características sexuais secundárias, tais como os seios e pelos pubianos, não se desenvolvem normalmente.
Se a mulher estiver tendo a menstruação, mas ela depois para, é possível que ela tenha amenorreia secundária. A amenorreia secundária é muito mais comum que a primária.
Hormônios e menstruação
A menstruação é controlada por um sistema hormonal complexo. A cada mês, este sistema produz hormônios em determinada sequência para preparar o corpo, especialmente o útero, para a gravidez. Quando esse sistema funciona normalmente e não há gravidez, a sequência termina com o útero eliminando seu revestimento em um processo chamado menstruação. Os hormônios nesse sistema são fabricados pelos seguintes órgãos:
O hipotálamo (a parte do cérebro que ajuda a controlar a hipófise)
A hipófise, que produz o hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante
Os ovários, que fabricam o estrogênio e a progesterona
Outros hormônios, tais como os hormônios tireoidianos e a prolactina (produzida pela hipófise), podem afetar o ciclo menstrual.
Causas da amenorreia
Os quadros clínicos que podem causar amenorreia incluem distúrbios hormonais, defeitos congênitos, distúrbios genéticos, medicamentos e entorpecentes.
O motivo mais comum da amenorreia em mulheres que não estão grávidas ou amamentando é
Mau funcionamento de qualquer parte do sistema hormonal (hipotálamo, hipófise e ovários)
Quando esse sistema não funciona bem, os ovários não liberam um óvulo. O tipo de amenorreia resultante é denominado disfunção ovulatória.
A amenorreia pode ser causada por quadros clínicos que afetam o útero, o colo do útero ou a vagina.
Menos comum é quando o sistema hormonal está funcionando normalmente, mas outro problema impede a menstruação. Por exemplo, é possível que o sangramento menstrual não ocorra devido à formação de tecido cicatricial no útero (síndrome de Asherman), ou porque existe um estreitamento do colo do útero (estenose cervical) ou por conta de um defeito congênito que bloqueia a saída do fluxo do sangue menstrual da vagina.
Saber quais são as causas mais comuns depende se a amenorreia é primária ou secundária.
Amenorreia primária
Os distúrbios que causam amenorreia primária são relativamente raros, mas, dentre eles, os mais comuns são
Uma doença genética
Um defeito congênito dos órgãos reprodutores que bloqueia o fluxo do sangue menstrual (por exemplo, um hímen imperfurado)
As doenças genéticas incluem
A produção excessiva de hormônios masculinos pelas glândulas suprarrenais (hiperplasia adrenal congênita)
Distúrbios genitais que resultam em órgãos genitais ambíguos, ou seja, não são nem masculinos nem femininos (pseudo-hermafroditismo ou hermafroditismo verdadeiro)
Distúrbios que fazem com que a mulher tenha um cromossomo Y (que normalmente apenas ocorre em pessoas do sexo masculino).
As doenças genéticas e defeitos congênitos que causam a amenorreia primária talvez não sejam identificados até a puberdade. Esses distúrbios causam somente amenorreia primária, e não a secundária.
Às vezes, a puberdade começa mais tarde em meninas que não apresentam nenhum distúrbio; a menstruação normal simplesmente começa em uma idade mais avançada. A puberdade tardia pode ser hereditária.
Amenorreia secundária
As causas mais comuns são
Gravidez
Amamentação
Mau funcionamento do hipotálamo
Menopausa precoce (insuficiência ovariana primária)
Mau funcionamento da hipófise ou da tireoide
Uso de determinados medicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), antidepressivos ou antipsicóticos
A gravidez é a causa mais comum da amenorreia entre as mulheres em idade fértil.
O hipotálamo pode funcionar mal por vários motivos:
O estresse ou a prática excessiva de atividade física (como é o caso de atletas profissionais, sobretudo mulheres que praticam modalidades que envolvem a manutenção de um baixo peso corporal)
Má nutrição (como é o caso de mulheres com um transtorno alimentar ou que perderam uma quantidade significativa de peso)
Transtornos mentais (tais como depressão ou transtorno obsessivo-compulsivo)
Radioterapia para o cérebro ou lesão cerebral
A hipófise pode funcionar mal porque:
Ela é danificada por um distúrbio (por exemplo, um tumor) ou um traumatismo craniano.
A concentração de prolactina está alta.
Antidepressivos, antipsicóticos, contraceptivos orais (em alguns casos) ou determinados medicamentos, assim como tumores hipofisários e outros distúrbios, podem aumentar a concentração da prolactina.
A tireoide pode causar amenorreia se ela apresentar hipoatividade (um quadro clínico denominado hipotireoidismo) ou hiperatividade (um quadro clínico denominado hipertireoidismo).
Causas menos comuns de amenorreia secundária incluem doenças crônicas (principalmente as doenças pulmonares, no trato digestivo, no sangue, nos rins ou no fígado); algumas doenças autoimunes, câncer, infecção por HIV, radioterapia, traumatismos cranianos, mola hidatiforme (crescimento excessivo do tecido da placenta), síndrome de Cushing e mau funcionamento das glândulas suprarrenais. A formação de tecido cicatricial no útero (geralmente decorrente de uma infecção ou cirurgia), pólipos e miomas também podem causar amenorreia secundária.
Doenças genéticas, como a síndrome do cromossomo X frágil, pode causar o fim prematuro da menstruação (menopausa precoce).
Avaliação da amenorreia
O médico determina se a mulher tem amenorreia primária ou secundária. Essas informações podem ajudá-los a identificar a causa.
Sinais de alerta
Certos sintomas em meninas e mulheres com amenorreia são motivo de preocupação:
Desenvolvimento de características masculinas, tais como o excesso de pelos no corpo, engrossamento da voz e aumento do tamanho dos músculos
Problemas de visão
Olfato prejudicado (que pode ser um sintoma da síndrome de Kallmann)
Uma secreção no mamilo de aspecto leitoso que ocorre espontaneamente (ou seja, ela sai sem o mamilo ser apertado ou estimulado)
Uma alteração significativa no peso
Quando consultar um médico
A menina deve consultar um médico no prazo de algumas semanas caso:
Aos 13 anos, ainda não tiver apresentado sinais de puberdade (tais como o desenvolvimento das mamas ou o estirão).
A menstruação não começou até três anos após o início do desenvolvimento dos seios.
A menstruação ainda não tenha começado até os 15 anos de idade na menina que estiver crescendo normalmente e desenvolveu características sexuais secundárias.
É possível que essa menina tenha amenorreia primária.
Se a menstruação da menina ou da mulher em idade fértil tiver parado de vir, ela deve consultar-se com o médico se
Três menstruações ficarem sem vir
Ela menstruar menos de nove vezes por ano
Houver uma mudança súbita no padrão das menstruações
É possível que essa mulher tenha amenorreia secundária. O médico sempre faz um exame de gravidez quando avalia a mulher quanto à presença de amenorreia secundária. Por isso, talvez a mulher deva fazer um exame de gravidez em casa antes de se consultar com o médico.
O que o médico faz
Primeiro, o médico faz perguntas sobre o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante o histórico e exame físico geralmente sugere uma causa para a amenorreia e os exames que podem ser necessários (consulte a tabela Algumas causas e características da amenorreia).
Quanto ao histórico menstrual, o médico determina se a menina ou a mulher tem amenorreia primária ou secundária perguntando a ela se ela já menstrua. Se ela já menstruou, o médico pergunta com quantos anos ela menstruou pela primeira vez e quando foi a sua última menstruação. Ele também pede à mulher que descreva suas menstruações:
Quantos dias elas duraram
Com que frequência eles ocorrem
Sua regularidade ou irregularidade
Quão regulares foram nos últimos três a doze meses
Qual é a intensidade do fluxo
Se seus seios ficam sensíveis ou se ela sofre alterações de humor relacionadas com a menstruação
Se uma menina nunca tiver ficado menstruada, o médico pergunta
Se os seios começaram a se desenvolver e, em caso afirmativo, em que idade
Se ela teve um estirão de crescimento e, em caso afirmativo, em que idade
Se houve o aparecimento de pelos púbicos e nas axilas (sinais de puberdade) e, em caso afirmativo, em que idade
Se outra pessoa na família teve menstruações anômalas
Essas informações ajudam o médico a descartar algumas causas. As informações sobre casos de puberdade tardia e doenças genéticas na família podem ajudar o médico a determinar se a causa é uma doença genética.
O médico faz perguntas sobre outros sintomas que podem sugerir uma causa e sobre o uso de medicamentos (incluindo medicamentos com receita e de venda livre, suplementos alimentares e opioides), atividade física, hábitos alimentares e outros quadros clínicos que podem causar amenorreia.
Durante o exame físico, o médico determina se as características sexuais secundárias já se desenvolveram. Em seguida, o médico faz o exame da mama. Um exame pélvico é realizado para determinar se os órgãos genitais estão se desenvolvendo normalmente e para verificar se há anomalias nos órgãos reprodutores.
O médico também verifica se há sintomas que possam indicar uma causa, tais como
Uma secreção leitosa de ambos os mamilos: possíveis causas incluem distúrbios hipofisários e o uso de medicamentos que aumentam a concentração de prolactina (hormônio que estimula a produção de leite).
Dores de cabeça, perda da audição e perda parcial da visão ou visão dupla: possíveis causas incluem tumores da hipófise ou do hipotálamo.
Desenvolvimento de características masculinas, tais como o excesso de pelos no corpo, o engrossamento da voz e o aumento do tamanho dos músculos: possíveis causas incluem a síndrome do ovário policístico; tumores que produzem hormônios masculinos; uso de medicamentos, tais como hormônios masculinos (andrógenos) sintéticos, antidepressivos ou altas doses de hormônios femininos sintéticos denominados progestinas.
Ondas de calor, secura vaginal e suores noturnos: possíveis causas incluem menopausa precoce, algum distúrbio que causa o mau funcionamento dos ovários, radioterapia e quimioterapia.
Tremores com perda de peso ou vagarosidade com aumento de peso: esses sintomas sugerem a existência de um distúrbio da tireoide.
Erosão do esmalte dentário, aumento das glândulas salivares nas bochechas (glândulas parótidas) e inflamação do esôfago: esses sintomas sugerem um transtorno alimentar, tal como anorexia nervosa.
Exames
Em meninas ou mulheres em idade fértil, os exames podem incluir
Exame de gravidez
Exames de sangue para medir os níveis hormonais
Um exame de imagem ou procedimento para examinar o sistema reprodutor (por exemplo, ultrassonografia ou histeroscopia)
Às vezes, o uso de medicamentos hormonais para determinar se eles desencadeiam uma menstruação
Às vezes, um exame de gravidez é realizado mesmo em meninas que ainda não tenham menstruado ou relatado ter tido atividade sexual. Se a gravidez é descartada, outros exames são feitos com base nos resultados do exame e da causa suspeita.
Se a menina nunca tiver tido a menstruação (amenorreia primária), mas tiver características sexuais secundárias normais, primeiramente são realizados exames de hormônio no sangue, um exame físico e uma ultrassonografia para verificar quanto à presença de defeitos congênitos que poderiam impedir o sangue menstrual de sair do útero. É possível que um exame de ressonância magnética (RM) seja realizado caso a presença de defeitos congênitos seja algo incomum ou caso seja difícil identificá-los.
Os exames são feitos geralmente em uma determinada ordem, e as causas são identificadas ou eliminadas neste processo. Caso os sintomas indicarem um distúrbio específico, é possível que os exames para esse distúrbio sejam realizados antes. Por exemplo, se a mulher tiver dores de cabeça e problemas de visão, uma ressonância magnética do cérebro é realizada para tentar detectar a existência de um tumor hipofisário. A necessidade de realizar mais exames e quais seriam esses exames dependerá dos resultados dos exames anteriores. Os exames mais comuns incluem
Exames de sangue para medir a concentração de determinados hormônios, incluindo prolactina (para verificar se os níveis estão elevados, o que pode interferir com a menstruação), hormônios tireoidianos (para verificar se há distúrbios da tireoide), hormônio folículo-estimulante (para verificar se há problemas de funcionamento da hipófise ou do hipotálamo) e hormônios masculinos (para verificar se há distúrbios que estimulam o desenvolvimento de características masculinas)
Exames de imagem do abdômen e da pelve para procurar por tumores nos ovários ou nas glândulas suprarrenais (geralmente por ultrassonografia, mas às vezes por tomografia computadorizada (TC) ou RM)
Exame de cromossomos em uma amostra de tecido (por exemplo, sangue) para verificar se há doenças genéticas
Um procedimento para visualizar a parte interna do útero e as trompas de Falópio (histeroscopia ou histerossalpingografia) e verificar quanto à presença de obstruções nesses órgãos e outras alterações
Uso de hormônios (estrogênio e uma progestina ou progesterona) para testar e provocar sangramento menstrual
Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.
Durante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (um meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio, através do colo do útero. Em geral, uma histerossalpingografia é realizada em caráter ambulatorial no setor de radiologia de um hospital.
É possível que hormônios (progestina ou estrogênio mais progestina) sejam administrados por via oral para tentar desencadear o sangramento menstrual. Se os hormônios desencadearem o sangramento menstrual, é possível que a causa seja o mau funcionamento do sistema hormonal que controla as menstruações ou a menopausa precoce. Se os hormônios não desencadearem o sangramento menstrual, é possível que a causa seja um distúrbio uterino ou uma anomalia estrutural que impede que o sangue menstrual saia pela vagina.
Tratamento da amenorreia
Caso a amenorreia seja causada por um distúrbio específico, tal distúrbio será tratado, se possível. Com esse tratamento, às vezes a menstruação volta a ocorrer. Por exemplo, se uma mulher tiver um distúrbio hormonal que possa ser tratado, tal como uma tireoide hipoativa (hipotireoidismo) ou uma anomalia que esteja bloqueando o fluxo de sangue menstrual e possa ser reparada cirurgicamente, a menstruação geralmente volta a ocorrer.
Se uma menina nunca menstruou e o resultado de todos os exames estiver normal, ela deve passar por consulta com um médico a cada três a seis meses para monitorar a evolução da puberdade. É possível também que ela tome um medicamento denominado progestina e, às vezes, estrogênio, para começar a menstruar e estimular o desenvolvimento de características sexuais secundárias, tais como as mamas.
Os problemas associados à amenorreia talvez precisem de tratamento, tais como
Dificuldade em engravidar (infertilidade): Talvez seja necessário tomar medicamentos hormonais para desencadear a liberação de um óvulo (ovulação) caso a gravidez seja desejada.
Sintomas e efeitos de longo prazo da deficiência de estrogênio, tais como diminuição da densidade óssea (osteoporose), secura vaginal e aumento do risco de ter doenças cardíacas e vasculares: Medicamentos hormonais (chamados terapia hormonal da menopausa ou terapia de reposição hormonal) talvez sejam considerados.
Excesso de pelos no corpo: O tratamento do distúrbio que causa a amenorreia pode ajudar, ou talvez o excesso de pelos possa ser controlado com técnicas depilatórias.
Os efeitos da deficiência de estrogênio podem ser minimizados ao tomar vitamina D, consumir mais cálcio na dieta ou em suplementos ou ao tomar medicamentos, inclusive terapia hormonal e medicamentos que previnem a perda óssea, tais como bifosfonatos ou o denosumabe.
Em casos raros, a menina tem um distúrbio genético que causa problemas com a função hormonal. Doenças genéticas, tais como a síndrome de Turner não podem ser curadas. Se a mulher tiver um cromossomo Y, o médico recomenda a remoção cirúrgica de ambos os ovários, porque ter um cromossomo Y aumenta o risco de ter um câncer de células germinativas de ovário. O câncer de células germinativas de ovário tem início nas células que produzem os óvulos (células germinativas) nos ovários.
Pontos-chave
Vários quadros clínicos podem prejudicar o complexo sistema hormonal que regula o ciclo menstrual, fazendo com que a menstruação pare de vir.
O médico consegue diferenciar entre amenorreia primária (nunca houve menstruação) da amenorreia secundária (a menstruação começou, depois parou).
O primeiro exame a fazer costuma ser um exame de gravidez.
A menos que a mulher esteja grávida, outro exame costuma ser necessário para determinar a causa da amenorreia.
Os problemas relacionados à amenorreia (por exemplo, baixa concentração de estrogênio) também podem precisar de tratamento para prevenir problemas de saúde futuros, tais como fraturas decorrentes de uma redução na densidade óssea (osteoporose).
