Tuberculose (TB)

Nas primeiras poucas semanas da infecção, algumas bactérias podem deslocar-se dos pulmões para os linfonodos adjacentes. Esses linfonodos estão localizados na região imediatamente fora dos pulmões Na maioria das pessoas, a infecção não avança, e a bactéria fica dormente (inativa) e não causa nenhum sintoma.

No entanto, a infecção em pessoas com sistema imunológico enfraquecido (por exemplo, crianças com menos de cinco anos de idade) pode causar pneumonia e/ou TB que afeta outras partes do corpo (TB extrapulmonar). Além disso, em crianças pequenas, os linfonodos afetados podem aumentar de tamanho a ponto de comprimir os brônquios no seu ponto de entrada para os pulmões e causar sintomas (por exemplo, dificuldade para respirar e chiado).

Geralmente, a infecção não é contagiosa durante a infecção primária.

Durante a infecção latente, a bactéria pode permanecer viva, mas em estado dormente dentro dos macrófagos por muitos anos. O corpo isola as bactérias dentro de um grupo de células que formam diminutas cicatrizes nos pulmões. As bactérias dormentes não se multiplicam nem causam sintomas. Na maioria dos casos, essas bactérias permanecem dormentes e nunca mais causam problemas.

A infecção não é contagiosa durante a infecção latente.

Em uma pequena porcentagem de pessoas infectadas, as bactérias dormentes da tuberculose finalmente começam a se multiplicar e causam uma doença ativa. Essa mudança a partir de um estado dormente é chamada de reativação. Nesse estágio, a pessoa infectada ficam realmente doente e pode transmitir a infecção.

Em muitas pessoas que desenvolvem a doença ativa, a reativação das bactérias latentes ocorre no prazo de dois anos após a infecção primária, mas é possível que demore muito tempo até a reativação ocorrer, até mesmo décadas.

A reativação ocorre mais frequentemente nos pulmões e tem mais probabilidade de ocorrer em pessoas com sistema imunológico enfraquecido, sobretudo em pessoas com infecção por HIV.

Outros fatores de risco que tornam a reativação da TB mais provável incluem:

• Diabetes

• Doença renal em estágio terminal

• Uso de medicamentos que suprimem o sistema imunológico (por exemplo, corticoides [às vezes denominados corticosteroides ou glicocorticoides) e outros medicamentos tais como o adalimumabe, o etanercepte e o infliximabe)

• Idade acima de 65 anos

• Perda de peso substancial

• Tabagismo

• Câncer de sangue

• Câncer de cabeça e pescoço

• Cirurgia para retirar uma parte ou a totalidade do estômago

A TB é muito mais perigosa para pessoas com sistema imunológico enfraquecido. A TB pode ser potencialmente fatal para essas pessoas.

A Mycobacterium tuberculosis consegue viver apenas em humanos (não em animais). Essas bactérias não são normalmente transmitidas por animais, insetos, solo ou objetos inanimados. Geralmente, as pessoas contraem TB ao respirar ar contaminado por uma pessoa que tem TB ativa. Tocar em alguém que tenha a doença não a dissemina, porque as bactérias Mycobacterium tuberculosis são transmitidas quase que exclusivamente pelo ar.

As pessoas com TB ativa nos pulmões ou na laringe (cordas vocais) podem contaminar o ar com a bactéria quando tossem, espirram ou até quando falam ou cantam. Essas bactérias podem permanecer no ar durante várias horas. Se outra pessoa respirar esse ar, aquela pessoa pode ser infectada. Assim, pessoas que têm contato próximo com outra que está com TB ativa como, por exemplo, parentes ou profissionais de saúde que tratam a pessoa infectada, têm um risco maior de contrair a infecção. Contudo, depois que pessoa começa um tratamento eficaz, o risco de disseminar a infecção diminui rapidamente, geralmente depois de aproximadamente duas semanas.

As pessoas com infecção latente ou TB fora dos pulmões ou da laringe não expelem bactérias no ar e não transmitem a infecção.

Embora a Mycobacterium tuberculosis viva apenas em pessoas, existem micobactérias relacionadas que afetam animais. Mycobacterium bovis é uma dessas micobactérias relacionadas. Ela infecta com mais frequência o gado e, ocasionalmente, causa infecção em pessoas que consomem leite não pasteurizado ou laticínios (por exemplo queijos macios) oriundos de vacas infectadas. A infecção por Mycobacterium bovis é rara em países onde o gado é testado para TB e o leite é pasteurizado. No entanto, às vezes queijo fabricado de leite não pasteurizado de gado infectado é trazido para o país por viajantes vindos de outros países onde o gado infectado é um problema, e isso às vezes causa infecção nas pessoas que o consumem. Se uma pessoa inalar a Mycobacterium bovis quando ela estiver presente no ar, ela pode espalhar a bactéria a outras pessoas ao tossir ou espirrar. As pessoas que trabalham em matadouros também podem espalhar a infecção se inspirarem bactérias de tecidos animais infectados.

A probabilidade de a TB progredir de infecção latente para doença ativa varia enormemente. A progressão para doença ativa é muito mais provável e muito mais rápida em pessoas com infecção por HIV e outros fatores de risco. Em comparação, pessoas com TB latente, mas cujo sistema imunológico é saudável, têm entre 5% e 15% de chance de desenvolver doença ativa durante a vida.

Em pessoas com um sistema imunológico em pleno funcionamento, a TB ativa geralmente fica limitada aos pulmões (TB pulmonar).

A tuberculose extrapulmonar (TB fora do pulmão) geralmente é causada por TB pulmonar que se espalhou pelo sangue dos pulmões a outras partes do corpo. Como acontece com os pulmões, a infecção pode não causar a doença, mas as bactérias podem permanecer latentes em uma cicatriz muito pequena. As bactérias latentes nessas cicatrizes podem se reativar mais tarde na vida, levando a sintomas relacionados aos órgãos envolvidos.

A tuberculose miliar se desenvolve caso um grande número de bactérias se deslocar pela corrente sanguínea e se disseminar pelo corpo. Esse tipo de TB pode ser potencialmente fatal.

A infecção primária raramente causa sintomas, mas quando os sintomas ocorrem, eles normalmente incluem fadiga, tosse e febre baixa (aproximadamente 38° C [100,4° F]). A membrana fina de duas camadas que cobre os pulmões pode ficar inflamada e causar dor torácica.

Pessoas com infecção latente não apresentam sintomas.

Algumas pessoas com TB pulmonar ativa não apresentam nenhum sintoma, exceto mal-estar, fadiga, inapetência e perda de peso. Esses sintomas surgem aos poucos ao longo de várias semanas.

O sintoma mais comum da TB pulmonar ativa é tosse. Como a doença evolui lentamente, uma pessoa infectada pode, a princípio, atribuir a causa da tosse ao tabagismo, a um episódio recente de gripe, ao resfriado comum ou à asma. A tosse pode produzir uma pequena quantidade de expectoração esverdeada ou amarelada, geralmente quando as pessoas acordam pela manhã. Em casos raros, o escarro pode ficar estriado de sangue.

É possível que a pessoa acorde à noite encharcada em suor, com ou sem febre. Por vezes, a quantidade de suor é tanta que as pessoas necessitam mudar a roupa e os lençóis da cama.

As pessoas com falta de ar e dor no peito podem estar com ar (pneumotórax) ou líquido (derrame pleural) no espaço entre os pulmões e a parede torácica. Por fim, muitas pessoas com TB não tratada apresentam falta de ar quando a infecção chega aos pulmões.

A TB também pode afetar os ossos, o cérebro, a cavidade abdominal, o coração, a pele, as articulações (sobretudo as que suportam peso, como os quadris e os joelhos), o fígado, o intestino, os órgãos reprodutores, o sangue e os linfonodos. A TB nesses locais pode ser difícil de ser diagnosticada.

Os sintomas da TB extrapulmonar são vagos, geralmente cansaço, pouco apetite, febres intermitentes, sudorese e possível perda de peso.

Por vezes, a infecção provoca dor, desconforto, acúmulo de pus (abscesso) ou outros sintomas, dependendo da área envolvida:

• Coração: Na pericardite tuberculosa, o pericárdio (a membrana de duas camadas em torno do coração) fica mais espesso e, por vezes, vaza líquido para o espaço entre o pericárdio e o coração. Esses efeitos limitam a capacidade de bombeamento do coração e dão lugar a febre, dor no peito, dilatação das veias do pescoço, além de provocar dificuldade respiratória. Em partes do mundo onde a TB é comum, a pericardite tuberculosa é uma causa comum de insuficiência cardíaca.

• Linfonodos: No caso de um novo caso de TB, é possível que as bactérias se desloquem dos pulmões até os linfonodos que drenam os pulmões. Se as defesas naturais do organismo puderem controlar a infecção, a tuberculose não continua a desenvolver-se e as bactérias tornam-se inativas. No entanto, crianças muito pequenas possuem defesas mais frágeis. Nelas, os linfonodos que drenam os pulmões podem ficar grandes o suficiente para comprimir os brônquios, causando uma tosse metálica e, possivelmente, um colapso pulmonar. Por vezes, as bactérias se espalham desses vasos linfáticos para os linfonodos do pescoço. Uma infecção nos linfonodos pode romper-se, atravessando a pele e causando secreção de pus. Às vezes, as bactérias se deslocam na corrente sanguínea até os linfonodos de outras partes do corpo.

• Cérebro: A TB que infecta os tecidos que recobrem o cérebro (meningite tuberculosa) é potencialmente fatal. Nos Estados Unidos, a meningite tuberculosa ocorre com mais frequência em idosos e pessoas com sistema imunológico enfraquecido. Em regiões onde a TB é comum em crianças, a meningite tuberculosa geralmente ocorre em recém-nascidos e crianças até os cinco anos de idade. Entre os sintomas estão febre, dores de cabeça constantes, rigidez do pescoço, enjoos, confusão e um entorpecimento que pode chegar ao coma. A TB também pode afetar o próprio cérebro, onde ocorre a formação de uma massa denominada tuberculoma. Um tuberculoma pode causar sintomas como dor de cabeça, convulsões ou fraqueza muscular. Os tuberculomas também são mais comuns e mais destrutivos em pessoas com infecção por HIV avançada.

• Intestino: A TB intestinal ocorre principalmente em países nos quais a TB no gado é um problema. Ela é adquirida ao se comer ou beber laticínios não pasteurizados contaminados por Mycobacterium bovis. Esta infecção causar dor, diarreia, bloqueio do intestino e eliminação de sangue vermelho vivo do ânus. Os tecidos no abdômen podem inchar. Esse inchaço pode ser confundido com câncer ou apendicite.

• Rins e bexiga: A infecção dos rins pode causar febre, dor nas costas ou no flanco e pus na urina. A infecção se dissemina comumente para a bexiga, fazendo as pessoas urinarem com mais frequência e tornando a micção dolorosa.

• Órgãos genitais: A TB também pode se espalhar para os órgãos genitais. A TB genital causa aumento do escroto nos homens. Em mulheres, ela causa dor pélvica crônica e esterilidade e aumenta o risco de uma gravidez em um local anormal (gravidez ectópica).

• Pele: A TB pode se espalhar a partir de outro local como, por exemplo, dos linfonodos ou ossos, para a pele (um quadro clínico denominado TB cutânea). Ela pode causar a formação de caroços firmes e indolores. Por fim, esses caroços aumentam e formam úlceras. Podem formar-se canais entre a área infectada no interior do corpo e a pele, com drenagem de pus por esses canais.

Quando a tuberculose afeta a pele

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Quando a tuberculose atinge a pele, ela pode levar à formação de caroços sob a pele, como vistos nesta foto. Esses caroços acabam aumentando de tamanho e formam feridas abertas. Além disso, pode haver a formação de canais entre a área infectada dentro do corpo e a superfície da pele.

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Os achados em radiografias do tórax de pessoas com TB costumam estar alterados. No entanto, achados alterados na TB frequentemente lembram os de outras doenças; portanto, o diagnóstico pode depender do resultado do teste cutâneo tuberculínico ou de outros exames de TB mais específicos.

Pelo menos três amostras de escarro são coletadas. Um exame microscópico é realizado nessas amostras para investigar quanto à presença bactérias de tuberculose e elas são usadas para permitir o crescimento de bactérias em uma cultura. O exame ao microscópio é muito mais rápido que uma cultura, mas menos preciso. Porém, as culturas tradicionais não proporcionam resultados por muitas semanas, pois a bactéria da tuberculose cresce lentamente. Por essa razão, o tratamento de pessoas que talvez tenham TB muitas vezes começa enquanto os médicos aguardam resultados do exame e cultura do escarro. Métodos de cultura mais modernos com tempos de resposta muito mais rápidos (uma semana ou até menos) estão se tornando cada vez mais disponíveis e usados em todo o mundo.

Análise laboratorial

Exames de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR)

Os exames NAAT aumentam a quantidade de material genético da bactéria e podem confirmar a presença da Mycobacterium tuberculosis no prazo de 24 a 48 horas. Os exames NAAT mais modernos conseguem gerar resultados no prazo de duas horas. Muitas vezes é usada uma amostra de escarro, mas pode-se usar amostras de outros tecidos, como linfonodos.

Os exames genéticos (também chamados antibiograma (ou teste de sensibilidade a antimicrobianos) também conseguem informar rapidamente se as bactérias da tuberculose são resistentes a alguns dos medicamentos que costumam ser usados para tratar a TB e, assim, podem ajudar o médico a escolher o tratamento eficaz. Esses exames detectam mutações nos genes da bactéria que lhes possibilita resistir ao tratamento com determinados medicamentos (consulte tecnologias de sequenciamento de próxima geração).

O teste cutâneo tuberculínico (também conhecido como prova de Mantoux) usando um derivado de proteína purificada (PPD) é realizado através da injeção de uma pequena quantidade de proteína derivada da bactéria da tuberculose entre as camadas da pele, geralmente no antebraço. De imediato, surge um nódulo empalidecido que, poucas horas depois, desaparece. Este nódulo significa somente que o teste foi feito corretamente. Aproximadamente dois ou três dias depois, o local da injeção é analisado. O inchaço firme ao tato e com certo tamanho indica um resultado positivo. Vermelhidão ao redor do local sem inchaço não é um resultado positivo. Um exame semelhante denominado teste cutâneo baseado em antígeno da Mycobacterium tuberculosis (teste tuberculínico) pode ser feito. Esse exame é feito da mesma maneira que o teste cutâneo tuberculínico, mas ele é usado para detectar outros tipos de proteínas que são secretadas pela bactéria da tuberculose.

Algumas pessoas muito doentes ou cujo sistema imunológico está enfraquecido (por exemplo, pessoas com infecção por HIV) talvez não respondam ao teste cutâneo mesmo que estejam infectadas com TB.

Embora o teste cutâneo tuberculínico seja um dos exames mais úteis para diagnosticar a TB, ele apenas indica se uma pessoa foi infectada pela Mycobacterium tuberculosis ou por bactérias relacionadas ou se recebeu uma vacina contra tuberculose em algum momento. Ele não indica se a infecção é definitivamente TB nem se a infecção está atualmente ativa.

Ou seja, o resultado talvez seja positivo para TB mesmo que ela não esteja presente (resultado falso-positivo), pelo fato de a pessoa ter uma infecção intimamente relacionada (que geralmente é inofensiva) ou ter sido recentemente vacinada contra a TB.

Às vezes, o resultado pode indicar ausência de TB mesmo que ela esteja presente (falso-negativo). Porém em geral, o resultado é falso-negativo apenas em pessoas que:

• Têm febre

• Estão muito doentes

• Têm mais idade

• Têm um distúrbio que enfraquece o sistema imunológico, como infecção por HIV

• Estão tomando medicamentos que suprimem o sistema imunológico, tais como corticoides (às vezes denominados corticosteroides ou glicocorticoides)

O ensaio de liberação de interferon gama (interferon-gamma release assay, IGRA) é um exame de sangue que consegue detectar TB. Para este exame, uma amostra de sangue é misturada com proteínas sintéticas semelhantes às produzidas pela bactéria da tuberculose. Se as pessoas forem infectadas com a bactéria da tuberculose, seus glóbulos brancos do sangue produzem certas substâncias (interferons) em resposta às proteínas sintéticas. O sangue é então analisado quanto à presença de interferons para determinar se a TB está presente.

Esse exame, ao contrário do teste cutâneo tuberculínico, não gera um resultado de falso-positivo em pessoas que foram vacinadas contra a TB.

Uma amostra do escarro é geralmente adequada, mas, ocasionalmente, um médico precisa obter uma amostra de tecido ou líquido do pulmão para fazer o diagnóstico. Um instrumento chamado broncoscópio é inserido pela boca ou narina, para dentro das vias respiratórias. Ele é usado para inspecionar os brônquios e obter uma amostra de tecido ou líquido do pulmão. Esse procedimento realiza-se com mais frequência quando há suspeita de outras doenças, como um câncer do pulmão.

Quando os sintomas sugerem meningite tuberculosa, o médico pode ter que fazer uma punção na coluna vertebral (punção lombar) para obter uma amostra de líquido cefalorraquidiano para análise. Como as bactérias da tuberculose são difíceis de encontrar no líquido cefalorraquidiano e a cultura, de forma geral, demora várias semanas, pode ser usada a técnica de reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction, PCR) na amostra. Ela produz muitas cópias de um gene, facilitando a identificação do DNA da bactéria. Embora os resultados do teste possam ser obtidos rapidamente, os médicos geralmente iniciam um tratamento com antibiótico caso suspeitem de meningite tuberculosa. O tratamento prematuro pode impedir a morte ou um dano permanente no cérebro.

Pessoas com TB pulmonar que estão sendo tratadas em hospital são mantidas em isolamento em um quarto especialmente projetado para minimizar o risco de transmitir a infecção pelo ar. A porta é mantida fechada na medida do possível, e o ar no quarto é trocado de 6 a 12 vezes a cada hora. As pessoas que são mantidas em isolamento não precisam usar máscara facial cirúrgica caso consigam cobrir os acessos de tosse com sucesso. No entanto, as pessoas que entrarem no quarto precisam usar um respirador (um dispositivo de filtração especialmente adaptado, não uma simples máscara cirúrgica).

As pessoas podem ser transferidas do isolamento para um quarto de enfermaria ou, às vezes, podem voltar para casa depois que tiverem apresentado uma clara resposta ao tratamento. Normalmente, considera-se que a pessoa respondeu ao tratamento quando todos os critérios a seguir são cumpridos:

• Os exames de escarro apresentaram resultados consistentemente negativos (ausência de bactérias da tuberculose observadas) por determinado período (geralmente três amostras negativas no prazo de dois dias, incluindo pelo menos um exame negativo de amostra coletada no início da manhã).

• Elas já não tiverem febre.

• Elas tiverem recobrado o apetite e a sensação de bem-estar.

Vários antibióticos são eficazes contra a TB. Porém, uma vez que as bactérias da tuberculose crescem muito lentamente, os antibióticos precisam ser tomados por quatro a seis meses ou mais. O tratamento deve continuar por muito tempo depois que as pessoas já se sentem bem. Caso contrário, a TB tende a reaparecer por que não foi totalmente eliminada. Além disso, as bactérias da tuberculose podem ficar resistentes aos antibióticos.

A maioria das pessoas tem dificuldade de se lembrar de tomar os medicamentos todo dia por um período tão longo. Outras pessoas, por outros motivos, interrompem o tratamento quando se sentem melhor. Devido a esses problemas, muitos especialistas recomendam que pessoas com tuberculose recebam a medicação de um profissional de saúde que vai observá-la tomar os medicamentos. Essa abordagem é denominada tratamento diretamente observado (TDO). Uma vez que o TDO garante que a pessoa vai tomar todas as doses, às vezes os medicamentos são administrados apenas duas ou três vezes por semana depois das primeiras duas semanas. O TDO costuma ser realizado pessoalmente, mas o TDO vídeo-assistido é um método alternativo. No TDO vídeo-assistido, a pessoa será observada enquanto toma o medicamento usando um dispositivo com equipamento de vídeo como, por exemplo, um smartphone, tablet ou computador.

Quatro antibióticos com mecanismos de ação diferentes são sempre administrados porque o tratamento com um único antibiótico pode deixar de cobrir algumas bactérias que são resistentes a ele. No caso da maioria das outras bactérias, algumas poucas bactérias não seriam suficientes para causar uma recaída, mas se a TB for tratada com apenas um único antibiótico, as bactérias da tuberculose logo se tornam resistentes a ele.

Os medicamentos de primeira linha incluem:

• Isoniazida

• Rifampicina

• Pirazinamida

• Etambutol

Esses quatro antibióticos costumam ser usados em conjunto e são usados em primeiro lugar (os denominados medicamentos de primeira linha). Todos esses antibióticos têm efeitos colaterais, mas eles curam a maioria das pessoas com TB e não causam nenhum efeito colateral grave.

Existem diferentes combinações e esquemas de dosagem para esses medicamentos. A isoniazida, a rifampicina e a pirazinamida podem estar incluídas na mesma cápsula, reduzindo a quantidade de comprimidos tomados por dia e reduzindo a probabilidade de ocorrerem resistências aos medicamentos. Ao contrário de outros antibióticos, aqueles usados para tratar a TB costumam ser tomados ao mesmo tempo, uma vez ao dia ou entre uma e três vezes por semana.

Os medicamentos de segunda linha costumam ser usados quando as bactérias causadoras da TB se tornaram resistentes aos medicamentos de primeira linha ou quando a pessoa não consegue tolerar os medicamentos de primeira linha. Os medicamentos de segunda linha incluem aminoglicosídeos (tais como estreptomicina, canamicina e amicacina), capreomicina (que está intimamente relacionada aos aminoglicosídeos) e fluoroquinolonas (por exemplo, levofloxacino e moxifloxacino).

Outros medicamentos mais modernos estão sendo desenvolvidos para ajudar a tratar a TB que se tornou resistente aos medicamentos tradicionais. Esses medicamentos incluem bedaquilina, delamanida, pretomanida e sutezolida.

As bactérias da tuberculose podem facilmente desenvolver resistência a antibióticos, principalmente quando a pessoa não toma os medicamentos regularmente ou pelo tempo necessário.

Bactérias que resistem ao tratamento com antibióticos estão causando um número cada vez maior de casos de TB (denominada TB resistente a medicamentos).

A resistência a medicamentos é uma preocupação séria, pois a TB resistente a medicamentos precisa ser tratada por um período muito longo. Geralmente, as pessoas precisam tomar quatro ou cinco medicamentos por 18 a 24 meses. Os medicamentos usados para tratar TB resistente a medicamentos muitas vezes são menos eficazes, mais tóxicos e mais caros. Um esquema mais moderno e mais curto com quatro medicamentos está disponível e os medicamentos são tomados por seis meses.

As bactérias da tuberculose que são resistentes a antibióticos são classificadas com base nos antibióticos aos quais são resistentes:

• Tuberculose multirresistente (TB-MDR): resistentes tanto à isoniazida como à rifampicina

• Tuberculose pré-extensivamente resistente a medicamentos (TB-pré-XDR): resistente à rifampicina (também pode ser resistente à isoniazida), a mais de um tipo de fluoroquinolona e à bedaquilina ou à linezolida ou a ambas

• Tuberculose extensivamente resistente a medicamentos (TB-XDR): resistente à isoniazida, à rifampicina, a mais de um tipo de fluoroquinolona e à bedaquilina ou à linezolida ou a ambas

Os medicamentos mais modernos contra a TB, a bedaquilina, a delamanida, a pretomanida e o moxifloxacino (um tipo de a fluoroquinolona) têm atividade contra cepas de bactérias da tuberculose resistentes e podem ajudar a controlar a epidemia de resistência a medicamentos.

Às vezes, é necessário realizar cirurgia para remover uma parte do pulmão para tratar pessoas com:

• Infecções muito resistentes a medicamentos

• Tosse com expectoração contínua de sangue

• Vias aéreas obstruídas

• Pus que se acumulou (para drená-lo)

Quando a pericardite tuberculosa causa restrição significativa do movimento do coração, pode ser necessária uma ressecção cirúrgica do pericárdio. Talvez seja necessário remover cirurgicamente um tuberculoma (uma massa que se desenvolve devido à TB) no cérebro ou pulmões.

Os médicos às vezes administram corticoides (por exemplo, dexametasona) quando a TB causar uma inflamação considerável, principalmente em pessoas com meningite, pericardite ou inflamação pulmonar.

Como as bactérias da tuberculose são transportadas pelo ar, uma boa ventilação com ar fresco permite reduzir a sua concentração e limitar a sua propagação. Além disso, lâmpadas de luz ultravioleta podem ser usadas para exterminar bactérias da tuberculose fica suspensa no ar em locais onde pessoas com risco podem estar reunidas, tais como os abrigos para pessoas sem-teto, cadeias em salas de espera de hospitais e de unidades de pronto atendimento. Quando os profissionais de saúde manuseiam amostras de tecido ou líquido infectado ou interagem com pessoas que possam estar infectadas, eles usam máscaras especialmente adaptadas, chamadas respiradores, as quais filtram o ar, para ajudar a protegê-los.

Nenhuma precaução é necessária se a pessoa não estiver apresentando sintomas, mesmo se o teste cutâneo ou de sangue para TB tenha sido positivo.

A maioria das pessoas com TB ativa não precisa ser internada no hospital. No entanto, para ajudar a prevenir a disseminação da doença, elas devem proceder da seguinte forma:

• Permanecer em casa

• Evitar visitantes (elas não precisam evitar familiares que já foram expostos)

• Cobrir a boca com um lenço ao tossir ou tossir no cotovelo

As pessoas devem seguir essas precauções até começarem a apresentar resposta aos antibióticos. Depois de cinco dias de tratamento com os antibióticos adequados, a probabilidade de a pessoa espalhar a doença diminui. Contudo, se ela conviver ou trabalhar com outras pessoas com alto risco (por exemplo, crianças pequenas ou com pessoas com infecção por HIV avançada), talvez seja necessário realizar análises repetidas do escarro para determinar em que momento o perigo de transmitir a infecção passou. Além disso, talvez seja necessário que as pessoas que continuam a tossir durante o tratamento, não tomam os antibióticos conforme orientado ou tenham TB altamente resistente a medicamentos precisem seguir essas precauções por mais tempo para não disseminarem a doença.

O tratamento diretamente observado (TDO) também pode ajudar a prevenir a disseminação da infecção. Garantir que as pessoas infectadas tomam os antibióticos receitados de acordo com as instruções aumenta a chance de que as bactérias serão erradicadas.

A equipe de saúde pública procura determinar quem pode ter sido infectado por uma pessoa com TB e recomenda que essas pessoas façam exames para TB.

Uma vez que a tuberculose é transmitida apenas por pessoas com doença ativa, o tratamento da doença latente e a identificação precoce, bem como o tratamento da infecção ativa, estão entre as melhores formas de deter sua disseminação.

A maioria das pessoas com um resultado positivo no exame de sangue ou no teste cutâneo tuberculínico é tratada mesmo que ainda não esteja doente.

O antibiótico isoniazida é muito eficaz para parar a infecção antes que se torne doença ativa. Ele é administrado diariamente durante nove meses. É possível que a rifampicina seja receitada para algumas pessoas para ser usada diariamente por quatro meses. Em alguns países, a isoniazida e a rifapentina são tomadas em conjunto uma vez por semana durante três meses na forma de tratamento diretamente observado, principalmente para TB latente.

A terapia preventiva certamente beneficia pessoas mais jovens com resultado positivo no teste cutâneo tuberculínico. Ela também provavelmente ajudará idosos com resultado positivo no teste cutâneo tuberculínico se eles tiverem um alto risco de ter TB; por exemplo, caso qualquer um dos critérios a seguir seja atendido:

• O resultado do teste cutâneo ou exame de sangue tenha mudado de negativo para positivo nos últimos dois anos.

• Eles foram recentemente expostos à bactéria da tuberculose.

• Eles têm um sistema imunológico enfraquecido.

No caso de idosos com infecção latente de longo prazo, o risco de toxicidade induzida por antibiótico pode ser maior que o risco de desenvolver TB. Em tais casos, os médicos muitas vezes consultam um especialista no assunto antes de decidirem se usam ou não a terapia preventiva.

Se a pessoa apresentar um resultado positivo no teste cutâneo ou de sangue, o risco de ela desenvolver infecção ativa é alto nas seguintes situações:

• Caso ela tenha infecção por HIV

• Caso ela tome corticoides ou outros medicamentos que suprimem o sistema imunológico (incluindo alguns medicamentos anti-inflamatórios tais como infliximabe, etanercepte e tofacitinibe)

Geralmente, essas pessoas precisam de tratamento para TB latente.

Em regiões do mundo onde a TB é comum, uma vacina denominada bacilo Calmette-Guérin (BCG) é usada para:

• Reduzir o desenvolvimento de complicações graves, tais como meningite

• Ajudar a prevenir a infecção em pessoas que correm o risco de infectar-se com Mycobacterium tuberculosis, sobretudo crianças

Os médicos geralmente não recomendam a vacina BCG para pessoas que vivem nos Estados Unidos. Porém, a vacina pode ajudar a proteger os profissionais de saúde e outros (sobretudo crianças) expostos à TB resistente a dois ou mais antibióticos.

As pessoas que receberam a vacina BCG ao nascer podem ter uma reação positiva ao teste cutâneo tuberculínico anos depois, mesmo que não tenham sido infectadas pela bactéria da tuberculose. O efeito da vacinação BCG sobre o resultado dos testes cutâneos costuma ser menor que o da TB e diminui com o passar do tempo. No entanto, é frequente que pessoas vacinadas ao nascimento mais tarde atribuam incorretamente um teste cutâneo positivo à vacina BCG. Na maioria dos países, a TB é uma doença estigmatizada e muitas pessoas relutam em acreditar que está com uma infecção latente, que se trata de uma doença muito menos ativa. Geralmente, se as crianças que foram vacinadas apresentarem um teste cutâneo tuberculínico positivo, os médicos partem do princípio de que isso é devido à TB e a tratam de forma correspondente. A infecção latente não tratada pode trazer sérias complicações, sobretudo em crianças.

No entanto, se possível, as pessoas que receberam a vacina BCG devem ser testadas quanto à presença de TB por meio do ensaio de liberação de interferon gama (interferon-gamma release assay, IGRA), uma vez que o IGRA não gera um resultado falso-positivo em pessoas que receberam a vacina BCG. Esse exame também pode determinar se uma reação positiva a um teste cutâneo se deve a uma infecção por Mycobacterium tuberculosis.