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Transtornos bipolares

Por

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

Última modificação do conteúdo mai 2018
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Caracterizam-se por episódios de mania e depressão que podem se alternar, embora a maioria dos pacientes tenha predominância de um ou do outro. A causa exata é desconhecida, mas hereditariedade, mudanças nos níveis cerebrais de neurotransmissores e fatores psicossociais podem estar envolvidos. O diagnóstico baseia-se na história. O tratamento consiste em fármacos estabilizadores do humor, algumas vezes, com psicoterapia.

Os transtornos bipolares geralmente começam entre 10 e 40 anos de idade ( Transtorno bipolar em crianças e adolescentes). A prevalência ao longo da vida é de cerca de 4%. As taxas de transtorno bipolar I são aproximadamente iguais para homens e mulheres.

Os transtornos bipolares são classificados como

  • Transtorno bipolar I: definido como a presença de pelo menos um episódio maniáco completo (comprometendo a função ocupacional e social normal) e, quase sempre, episódios depressivos

  • Transtorno bipolar II: definido pela presença de episódios depressivos maiores com pelo menos um episódio hipomaníaco, mas sem episódios maníacos evidentes

  • Transtorno bipolar inespecífico: transtornos com características bipolares claras, porém que não preenchem os critérios específicos para outros transtornos bipolares

Notranstorno ciclotímico, pacientes têm períodos prolongados (> 2 anos) que incluem tanto episódios hipomaníacos como depressivos; mas esses episódios não atendem os critérios específicos para transtorno bipolar.

Etiologia

A causa exata do transtorno bipolar é desconhecida. A hereditariedade tem papel significativo. Também há evidências de desregulação de serotonina e noradrenalina.

Fatores psicossociais também podem estar envolvidos. Eventos de vida estressantes estão muitas vezes associados ao desenvolvimento inicial dos sintomas e exacerbações posteriores, ainda que causa e efeito não tenham sido estabelecidos.

Alguns fármacos podem desencadear exacerbações em alguns pacientes com transtorno bipolar; esses fármacos incluem

Sinais e sintomas

Os transtornos bipolares se iniciam com uma fase aguda de sintomas a que se segue um curso de recaídas e remissões repetidas. Remissões são frequentemente completas, mas muitos pacientes têm sintomas residuais e, para alguns, a capacidade de funcionar no trabalho é gravemente prejudicada. As recaídas são episódios marcantes de sintomas mais intensos que são maníacos, depressivos, hipomaníacos ou uma mistura de características depressivas e maníacas.

Os episódios duram qualquer coisa entre algumas semanas e até 3 a 6 meses.

Os ciclos — o tempo a partir do início de um episódio até o início do próximo — variam em duração entre os pacientes. Alguns pacientes apresentam episódios infrequentes, talvez, apenas alguns ao longo de toda a vida, enquanto outros manifestam formas de ciclagem rápida (geralmente definida como 4 episódios/ano). Apenas uma minoria alterna entre mania e depressão em cada ciclo; na maioria, um ou outro predomina em alguma extensão.

Pacientes podem tentar ou cometer suicídio. Estima-se que a incidência ao longo da vida do suicídio em pacientes com transtorno bipolar seja pelo menos 15 vezes maior do que na população em geral.

Mania

Um episódio maníaco é definido como um período de 1 semana de humor persistentemente elevado, expansivo ou humor irritável e atividade direcionada a objetivos ou energia aumentada mais 3 sintomas adicionais:

  • Autoestima inflada ou grandiosidade

  • Diminuição da necessidade de sono

  • Falar mais do que o habitual

  • Fuga de ideias ou pensamentos acelerados

  • Facilidade em se distrair

  • Aumento das atividades direcionadas a objetivos

  • Envolvimento excessivo em atividades com alto potencial para consequências negativas (p. ex., gastar em festanças, investimentos financeiros tolos)

Os pacientes maníacos podem ficar incansáveis, excessiva e impulsivamente envolvidos em diversas atividades prazerosas com alto risco (p. ex., jogos, esportes perigosos, atividade sexual promíscua) sem crítica sobre o possível risco. Os sintomas são tão graves que os pacientes não podem desempenhar seus papéis primários (ocupação, escola, tarefas domésticas). Investimentos insensatos, farras caras e outras escolhas pessoais podem ter consequências irreparáveis.

Pacientes em episódios maníacos podem usar roupas exuberantes, extravagantes ou coloridas e frequentemente têm posturas autoritárias com fluxo de fala rápido e sem interrupções. Os pacientes podem fazer associações pela sonoridade (novos pensamentos são desencadeados pelo som das palavras e não pelo significado). Distraídos com facilidade, os pacientes podem constantemente mudar de um tema para outro ou de uma empreitada para outra. Entretanto, eles tendem a acreditar que estão em seu melhor estado mental.

Perda da crítica e aumento na capacidade de atividade, muitas vezes, acarretam comportamentos intrusivos, podendo ser uma combinação perigosa. Disso resultam atritos interpessoais que podem levar os pacientes a sentir que estão sendo tratados injustamente ou perseguidos. Como resultado, os pacientes podem se tornar um perigo para si mesmos e para as outras pessoas. A atividade mental acelerada é experimentada como uma corrida de pensamentos pelos pacientes e é observada como fuga de ideias pelo médico.

Mania psicótica é a manifestação mais extrema, com sintomas psicóticos que podem ser difíceis de distinguir da esquizofrenia. Os pacientes podem ter delírios extremamente grandiosos ou persecutórios (p. ex., de ser Jesus, de ser perseguido pelo Federal Bureau of Investigation FBI]), às vezes, com alucinações. O nível de atividade aumenta marcadamente; os pacientes podem correr e gritar, xingar ou cantar. A labilidade de humor aumenta, com frequência, com irritabilidade crescente. Delirium completo (mania delirante) pode surgir, com perda completa do pensamento e comportamento coerentes.

Hipomania

Um episódio hipomaníaco é uma variante menos extrema de mania representado por um episódio evidente que dura 4 dias com um comportamento claramente diferente do comportamento habitual do paciente quando não está deprimido com 3 dos sinais e sintomas adicionais listados acima na rubrica mania.

Durante o período hipomaníaco, o humor se eleva, a necessidade de sono diminui e a atividade psicomotora acelera. Para alguns pacientes, períodos hipomaníacos são adaptativos, pois produzem alta energia, criatividade, confiança e funcionamento social supernormal. Muitos não desejam deixar o estado eufórico prazeroso. Alguns funcionam muito bem e, na maioria, o funcionamento não está notavelmente comprometido. No entanto, em alguns pacientes, a hipomania se manifesta como distrair-se facilmente, irritabilidade e humor lábil, que o paciente e os outros acham menos atraente.

Depressão

Um episódio depressivo tem características típicas de depressão maior; o episódio deve incluir ≥ 5 dos seguintes durante o mesmo período de 2 semanas, e um deles deve ser humor deprimido ou perda de interesse ou prazer:

  • Humor deprimido durante a maior parte do dia

  • Diminuição acentuada do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades durante a maior parte do dia

  • Ganho ou perda ponderal significativo (> 5%) ou diminuição ou aumento do apetite

  • Insônia (muitas vezes insônia de manutenção do sono) ou hipersonia

  • Agitação ou atraso psicomotor observado por outros (não autorrelatado)

  • Fadiga ou perda de energia

  • Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada

  • Capacidade diminuída de pensar, concentrar-se ou indecisão

  • Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio, tentativa de suicídio ou plano específico para o suicídio

As características psicóticas são mais comuns na depressão bipolar do que na depressão unipolar.

Características mistas

Um episódio de mania ou hipomania é designado como tendo características mistas se ≥ 3 sintomas depressivos estão presentes quase em todos os dias do episódio. Essa condição é muitas vezes difícil de diagnosticar e pode se ocultar em um estado cíclico contínuo; o prognóstico é pior do que em um estado puro de mania ou hipomania.

O risco de suicídio durante episódios mistos é particularmente alto.

Diagnóstico

  • Clinical criteria (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition)

  • Níveis de tiroxina (T4) e hormônio tireoestimulante (TSH) para excluir hipertireoidismo

  • Exclusão de uso de fármacos estimulantes clinicamente ou por teste de sangue ou urina

O diagnóstico do transtorno bipolar baseia-se na identificação de sintomas de mania e hipomania como descritos anteriormente e em história de remissões e recaídas. Os sintomas devem ser suficientemente graves para prejudicar de modo acentuado o funcionamento social ou ocupacional ou para exigir hospitalização a fim de prevenir danos a si mesmo ou outros.

Alguns pacientes que se apresentam com sintomas depressivos podem ter manifestado previamente hipomania ou mania, mas não relatarem isso a menos que sejam questionados especificamente. O questionamento habilidoso pode revelar sinais mórbidos (p. ex., gastos excessivos, envolvimentos sexuais impulsivos, abuso de drogas estimulantes), embora tais informações mais provavelmente sejam fornecidas por familiares. Um inventário estruturado como o Mood Disorder Questionnaire pode ser útil. Todos os pacientes devem ser perguntados gentilmente, porém diretamente, sobre ideação, planos ou atividades suicidas.

Sintomas maníacos ou hipomaníacos agudos semelhantes podem resultar do abuso de estimulantes ou distúrbios físicos como hipertireoidismo ou feocromocitoma. Pacientes com hipertireoidismo normalmente apresentam outros sinais e sintomas físicos, mas testes de função tireoidiana (níveis de T4 e TSH) são um rastreio razoável para novos pacientes. Pacientes com feocromocitoma são marcadamente hipertensos; se eles não o são, o teste não é indicado. Outros distúrbios menos comuns causam sintomas de mania, mas os sintomas depressivos podem ocorrer em alguns transtornos ( Algumas causas dos sintomas de depressão e mania).

Revisão do uso de substâncias químicas (sobretudo anfetaminas e cocaína) e testes toxicológicos no sangue ou na urina podem ajudar a identificar as causas relacionadas com fármacos. Todavia, como o uso de fármaco pode ter simplesmente desencadeado um episódio em paciente com transtorno bipolar, procurar evidências de sintomas (maníacos ou depressivos) não relacionados ao uso de fármacos é importante.

Alguns pacientes com transtorno esquizoafetivo têm sintomas maníacos, mas esses pacientes podem não voltar à normalidade entre os episódios.

Os pacientes com transtorno bipolar também podem ter transtornos de ansiedade (p. ex., fobia social, ataques de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo), possivelmente confundindo o diagnóstico.

Tratamento

  • Estabilizadores de humor (p. ex., lítio, alguns anticonvulsivantes), um antipsicótico de 2ª geração ou ambos

  • Suporte e psicoterapia

O tratamento do transtorno bipolar geralmente tem 3 fases:

  • Aguda: para estabilizar e controlar as manifestações iniciais algumas vezes graves

  • Continuação: para alcançar a remissão completa

  • Manutenção ou prevenção: para manter os pacientes em remissão

Embora muitos pacientes com hipomania possam ser tratados ambulatorialmente, a mania ou a depressão grave geralmente requer internação.

Tratamento medicamentoso do transtorno bipolar

  • Estabilizadores do humor: lítio e certos anticonvulsivantes, especialmente valproato, carbamazepina e lamotrigina.

  • Os antipsicóticos de 2ª geração incluem aripiprazol, lurasidona, olanzapina, quetiapina, risperidona e ziprasidona.

Esses fármacos são usadas isoladamente ou em combinação em todas as fases do tratamento, ainda que em dosagens diferentes.

A escolha do fármaco para o tratamento do transtorno bipolar pode ser difícil, pois todos os fármacos possuem efeitos adversos significantes, interações medicamentosas são comuns e nenhum fármaco é universalmente eficaz. A seleção deve se basear no que foi eficaz e bem tolerado previamente para determinado paciente. Se o paciente não tiver recebido fármacos para tratar o transtorno bipolar (ou a história de uso de fármacos não for conhecida), a escolha se baseia na anamnese do paciente (em relação aos efeitos adversos do estabilizador específico de humor) e na gravidade dos sintomas.

Antidepressivos específicos (p. ex., ISRS) são acrescentados algumas vezes para depressão grave, mas sua eficácia é controversa; eles não são recomendados como a única terapia para episódios depressivos.

Outros tratamentos

A ECT é usada algumas vezes para depressão refratária ao tratamento e também é eficaz na mania.

A fototerapia pode ser útil no tratamento do transtorno bipolar I ou II sazonal (com depressão no outono-inverno e hipomania na primavera-verão). Ela é provavelmente mais útil como tratamento de potencialização.

Educação e psicoterapia

Angariar o apoio dos entes queridos é crucial para prevenir episódios maiores.

Terapia em grupo é frequentemente recomendada para os pacientes e seus parceiros; nela, eles podem aprender sobre o transtorno bipolar, suas sequelas sociais e sobre o papel central dos estabilizadores de humor no tratamento.

Psicoterapia individual pode ajudar os pacientes a lidarem melhor com problemas da vida cotidiana e ajustar-se a uma nova maneira de identificar a si mesmos.

Os pacientes, principalmente aqueles com transtorno bipolar II, podem não aderir aos esquemas com estabilizadores de humor, pois eles acreditam que esses fármacos os deixam menos alertas e criativos. O médico deve explicar que a diminuição na criatividade é relativamente incomum, pois os estabilizadores do humor costumam fornecer a oportunidade de um desempenho mais preciso nas atividades interpessoais, acadêmicas, profissionais e artísticas.

Os pacientes devem ser aconselhados a evitar fármacos estimulantes e álcool, minimizar a privação do sono e a reconhecer sinais precoces de recaída.

Se os pacientes tenderem a ser financeiramente extravagantes, as finanças devem ser direcionadas para um familiar de confiança. Pacientes com tendência a excessos sexuais devem receber informações sobre as consequências conjugais (p. ex., divórcio) e os riscos infecciosos da promiscuidade, sobretudo aids.

Grupos de suporte (p. ex., a Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) podem ajudar os pacientes fornecendo um fórum para compartilhar suas experiências e sentimentos comuns.

Pontos-chave

  • O transtorno bipolar é uma condição cíclica que envolve episódios de mania com ou sem depressão (bipolar 1) ou hipomania mais depressão (bipolar 2).

  • O transtorno bipolar prejudica marcadamente a capacidade de funcionar no trabalho e interagir socialmente e o risco de suicídio é significativo; entretanto, estados maníacos leves (hipomania) são às vezes adaptativos porque eles podem produzir funcionamento de alta energia, criativo, confiante e social supernormal.

  • A duração e frequência dos ciclos variam entre os pacientes; alguns pacientes têm apenas alguns ao longo da vida, ao passo que outros têm 4 episódios/ano (formas de ciclagem rápida).

  • Apenas alguns pacientes alternam entre mania e depressão durante cada ciclo; na maioria dos ciclos, um ou outro predomina.

  • O diagnóstico é baseado em critérios clínicos, mas abuso de estimulantes e distúrbios físicos tais como hipertiroidismo ou feocromocitoma devem ser descartados por exame e testes.

  • O tratamento depende das manifestações e sua gravidade, mas envolve tipicamente estabilizadores do humor (p. ex., lítio, valproato, carbamazepina, lamotrigina) e/ou antipsicóticos de 2ª geração (p. ex., aripiprazol, lurasidona, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona).

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