Il metodo FARES (veloce, affidabile, sicuro) utilizza le oscillazioni antero-posteriori diversive, l'abduzione con trazione delicata, e se necessario anche la rotazione esterna. Non viene utilizzata nessuna controtrazione. Questa tecnica richiede un solo operatore e può essere eseguita delicatamente, a volte senza analgesia.
(Vedi anche Panoramica sulle tecniche di riduzione della lussazione della spalla, Panoramica sulle lussazioni e Lussazioni della spalla.)
Indicazioni per il metodo FARES
Lussazione anteriore della spalla
La riduzione deve essere tentata subito (p. es., entro 30 minuti) dopo che è stata effettuata la diagnosi.
La riduzione deve essere tentata immediatamente se è presente un deficit neurovascolare associato o un bendaggio cutaneo (a causa di una frattura ossea dislocata, con potenziale penetrazione o rottura cutanea). Se un chirurgo ortopedico non è disponibile, si può tentare una riduzione chiusa utilizzando una forza minima adatta; in caso di insuccesso, può essere necessario eseguire la riduzione in sala operatoria in anestesia generale.
Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento provvisorio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.
Controindicazioni al metodo FARES
Controindicazioni alla riduzione chiusa semplice:
Frattura di una grossa tuberosità con uno spostamento > 1 cm
Lesione di Hill-Sachs grave (≥ 20% di deformità della testa omerale dovuta all'urto contro il labbro glenoideo)
Frattura del collo chirurgico (sotto le tuberosità maggiore e minore)
Frattura di Bankart (labbro glenoideo anteroinferiore) che coinvolge un frammento osseo di oltre il 20% e con instabilità gleno-omerale
Frattura prossimale dell'omero di 2 o più parti
Queste gravi fratture associate richiedono la valutazione e la gestione ortopediche, a causa del rischio della procedura stessa di aumentare lo spostamento e la gravità della lesione.
Altri motivi per consultare un chirurgo ortopedico prima della riduzione comprendono
L'articolazione è esposta (ossia, è una lussazione aperta)
Il paziente è un bambino, in cui è spesso presente un distacco epifisario (cartilagine di accrescimento); tuttavia, se è presente un deficit neurovascolare, la riduzione deve essere effettuata immediatamente se il chirurgo ortopedico non è disponibile.
La lussazione è più vecchia di 7-10 giorni, quindi vi è un aumentato rischio di danneggiare l'arteria ascellare durante la riduzione, specialmente nei pazienti anziani
Complicanze del metodo FARES
Le complicanze sono rare con la tecnica FARES.
Attrezzature per il metodo FARES
Anestetico intra-articolare*: 20 mL di lidocaina all'1%, siringa da 20 mL, ago da 2 pollici 20 gauge, soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodiopovidone) e tamponi di garza
Immobilizzatore di spalla o bendaggio elastico al collo
* Ai pazienti viene offerta l'analgesia; tuttavia, se il paziente lo desidera, si può effettuare un tentativo di riduzione senza analgesia.
Considerazioni aggiuntive per il metodo FARES
I tentativi di riduzione sono più efficaci se i pazienti sono calmi e possono rilassare i muscoli. L'analgesia e la sedazione aiutano i pazienti a rilassarsi, così come le distrazioni esterne come una conversazione piacevole o le oscillazioni cicliche del braccio del metodo FARES.
La sedazione e l'analgesia procedurali sono spesso necessarie se il forte dolore, l'ansia e lo spasmo muscolare impediscono la procedura.
L'anestesia regionale può essere utilizzata (p. es., blocco del nervo interscalenico ecoguidato) ma ha lo svantaggio di limitare l'esame neurologico post-riduzione.
Aspetti di anatomia rilevanti per il metodo FARES
Nella maggior parte delle lussazioni anteriori, la testa omerale è intrappolata all'esterno e contro il labbro anteriore della fossa glenoidea. Le tecniche di riduzione devono disimpegnare (allontanare) la testa omerale dal labbro e quindi riportare la testa omerale nella fossa.
I deficit dei nervi ascellari sono i deficit più frequenti con le lussazioni anteriori della spalla. Spesso si risolvono entro alcuni mesi, a volte subito dopo la riduzione della spalla.
La lesione dell'arteria ascellare è rara nel caso delle lussazioni anteriori della spalla e suggerisce una possibile lesione concomitante del plesso brachiale (in quanto il plesso brachiale circonda l'arteria).
Posizionamento per il metodo FARES
Posizionare il paziente in posizione supina, con il braccio addotto, il gomito esteso e l'avambraccio in posizione neutra (pollice rivolto verso l'alto).
Descrizione passo dopo passo del metodo FARES
Esame neurovascolare
Eseguire un esame neurovascolare pre-procedura del braccio interessato, e ripetere l'esame dopo ogni tentativo di riduzione. Generalmente, il test della funzione motoria è più affidabile del test della sensibilità, in parte perché i territori dei nervi cutanei possono sovrapporsi. Valutare quanto segue:
Polsi distali, riempimento capillare, estremità fredde (arteria ascellare)
Leggera sensazione tattile della faccia laterale del braccio (nervo ascellare), eminenze tenar e ipotenar (nervi mediano e ulnare) e 1o spazio dorsale della mano (nervo radiale)
Abduzione della spalla contro resistenza, mentre si palpa il muscolo deltoide per verificare la contrazione (nervo ascellare): tuttavia, se questo test peggiora il dolore del paziente, ometterlo fino a quando la spalla non è stata ridotta.
Apposizione del pollice-indice (gesto dell'"OK") e flessione del dito contro resistenza (nervo mediano)
Abduzione del dito contro resistenza (nervo ulnare)
Estensione del polso e delle dita contro resistenza (nervo radiale)
Analgesia intra-articolare
Se un paziente collaborante sceglie di provare la riduzione senza analgesia, deve essere effettuato un solo tentativo. Per somministrare un'analgesia intra-articolare:
Il sito di inserimento dell'ago è situato circa 2 cm al di sotto del bordo laterale dell'acromion (nella depressione creata dall'assenza della testa omerale).
Tamponare l'area con una soluzione antisettica e lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.
Opzionale: posizionare un pomfo cutaneo di anestetico locale (≤ 1 mL) nella sede.
Inserire l'ago intra-articolare perpendicolarmente alla cute, applicare una contropressione sullo stantuffo della siringa, e far avanzare l'ago medialmente e di circa 2 cm verso il basso.
Se del sangue viene aspirato dall'articolazione, tenere il raccordo dell'ago immobile, passare ad una siringa vuota, aspirare tutto il sangue e ricollegare la siringa anestetica.
Iniettare da 10 a 20 mL di soluzione anestetica (p. es., lidocaina all'1%).
Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.
Ridurre la spalla, metodo FARES
Afferrare il polso del braccio interessato e tirare leggermente il braccio per fornire una delicata trazione assiale. (Il metodo FARES non utilizza controtrazione.)
Iniziare dolcemente con regolarità (circa 2 serie al secondo) muovendo il braccio su e giù, circa 5 cm sopra e sotto il piano orizzontale. Continuare queste oscillazioni del braccio per tutta la procedura.
Abdurre il braccio gradualmente.
A 90° di abduzione, se l'articolazione non si è ridotta, aggiungere una leggera rotazione esterna (girando il palmo verso l'alto) e continuare ad abdurre.
La riduzione è prevista a 120°.
I segni di una riduzione di successo possono comprendere un allungamento del braccio, un "schiocco" percettibile ed una breve fascicolazione deltoidea.
Cure post-metodo di FARES
Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino del normale contorno rotondo della spalla, da una riduzione del dolore e dalla ritrovata capacità del paziente di raggiungere il torace e di posizionare il palmo della mano sulla spalla opposta.
Immobilizzare la spalla con un bendaggio elastico al collo o con un immobilizzatore di spalla.
Poiché l'articolazione può lussarsi spontaneamente dopo una riduzione efficace, non ritardare l'immobilizzazione dell'articolazione.
Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare richiede un'immediata valutazione ortopedica.
Eseguire una RX post-procedura per confermare la corretta riduzione e identificare eventuali fratture coesistenti.
Organizzare il follow-up ortopedico.
Avvertimenti ed errori comuni nel metodo FARES
Una lussazione evidente della spalla in un bambino è spesso una frattura che coinvolge la cartilagine di accrescimento, che tende a fratturarsi prima che l'articolazione venga danneggiata.
Suggerimenti e trucchi per il metodo FARES
Nei pazienti che ritornano con un aumento del dolore entro 48 h dopo una riduzione, è probabile un emartro (a meno che la spalla non si sia di nuovo lussata). Aspirare il sangue dallo spazio articolare (vedi Come eseguire l'artrocentesi della spalla).
