(Vedi anche Panoramica sulle tecniche di riduzione della lussazione della spalla, Panoramica sulle lussazioni e Lussazioni della spalla.)
Indicazioni
La riduzione deve essere tentata subito (p. es., entro 30 minuti) dopo che è stata effettuata la diagnosi.
La riduzione deve essere tentata immediatamente utilizzando una tecnica diversa dalla tecnica di Davos se è presente un deficit neurovascolare associato o un bendaggio cutaneo (a causa di una frattura ossea dislocata o, meno comunemente, di una frattura-lussazione con potenziale penetrazione o rottura cutanee). Se un chirurgo ortopedico non è disponibile, si può tentare una riduzione chiusa, utilizzando una forza minima adatta; se la riduzione non ha successo, può essere necessario eseguirla in sala operatoria in anestesia generale.
Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento intermedio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.
Controindicazioni
Controindicazioni alla riduzione chiusa semplice:
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Frattura di una tuberosità maggiore con uno spostamento di > 1 cm
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Lesione di Hill-Sachs grave (≥ 20% di deformità della testa omerale dovuta all'urto contro il labbro glenoideo)
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Frattura del collo chirurgico (sotto le tuberosità maggiore e minore)
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Frattura di Bankart (labbro glenoideo anteroinferiore) che coinvolge un frammento osseo di oltre il 20% e con instabilità gleno-omerale
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Frattura prossimale dell'omero in 2 o più parti
Queste fratture associate significative richiedono la valutazione e la gestione ortopediche, a causa del rischio della procedura stessa di aumentare lo spostamento e la gravità della lesione.
Altri motivi per consultare un chirurgo ortopedico prima della riduzione comprendono
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L'articolazione è esposta (ossia, una lussazione aperta)
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Il paziente è un bambino, in cui è spesso presente un distacco epifisario (cartilagine di accrescimento); tuttavia, se è presente un deficit neurovascolare, la riduzione deve essere effettuata immediatamente se il chirurgo ortopedico non è disponibile.
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La lussazione è più vecchia di 7-10 giorni, quindi vi è un aumentato rischio di danneggiare l'arteria ascellare durante la riduzione, specialmente nei pazienti anziani
Complicanze
Attrezzatura
Considerazioni aggiuntive
Aspetti di anatomia rilevanti
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Nella maggior parte delle lussazioni anteriori, la testa omerale è intrappolata all'esterno e contro il labbro anteriore della fossa glenoidea. Le tecniche di riduzione devono allontanare la testa omerale dal labbro e quindi riportare la testa omerale nella fossa.
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I deficit del nervo ascellare sono i deficit nervosi più frequenti delle lussazioni anteriori della spalla. Spesso si risolvono entro alcuni mesi, a volte subito dopo la riduzione della spalla.
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La lesione dell'arteria ascellare è rara nel caso delle lussazioni anteriori della spalla e suggerisce una possibile lesione concomitante del plesso brachiale (in quanto il plesso brachiale circonda l'arteria).
Posizionamento
Descrizione passo dopo passo della procedura
Esame neurovascolare
Eseguire un esame neurovascolare pre-procedura del braccio interessato, e ripetere l'esame dopo ogni tentativo di riduzione. Generalmente, il test della funzione motoria è più affidabile del test della sensibilità, in parte perché i territori dei nervi cutanei possono sovrapporsi. Valutare quanto segue:
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Polsi distali, riempimento capillare, estremità fredde (arteria ascellare)
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Leggera sensazione tattile della faccia laterale del braccio (nervo ascellare), eminenze tenar e ipotenar (nervi mediano e ulnare) e 1o spazio dorsale della mano (nervo radiale)
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Abduzione della spalla contro resistenza, mentre si palpa il muscolo deltoide per verificare la contrazione (nervo ascellare): tuttavia, se questo test peggiora il dolore del paziente, ometterlo fino a quando la spalla non è stata ridotta.
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Apposizione del pollice-indice (gesto dell'"OK") e flessione del dito contro resistenza (nervo mediano)
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Abduzione del dito contro resistenza (nervo ulnare)
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Estensione del polso e delle dita contro resistenza (nervo radiale)
Analgesia intra-articolare
Se un paziente collaborante decide di provare il metodo di riduzione di Davos senza analgesia, deve comunque effettuare un solo tentativo. Per somministrare un'analgesia intra-articolare:
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Il sito di inserimento dell'ago è situato circa 2 cm al di sotto del bordo laterale dell'acromion (nella depressione creata dall'assenza della testa omerale).
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Tamponare l'area con una soluzione antisettica e lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.
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Opzionale: posizionare una punta di anestetico locale (≤ 1 mL) nella sede.
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Inserire l'ago intra-articolare perpendicolarmente alla cute, applicare una contropressione sullo stantuffo della siringa, e far avanzare l'ago verso il centro e di circa 2 cm verso il basso.
Se del sangue viene aspirato dall'articolazione, tenere il mozzo dell'ago immobile, passare ad una siringa vuota, aspirare tutto il sangue e ricollegare la siringa anestetica.
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Iniettare da 10 a 20 mL di soluzione anestetica (p. es., lidocaina 1%).
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Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.
Ridurre la spalla, metodo di Davos
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Chiedere al paziente di mettersi in posizione seduta sulla barella piana e di flettere al massimo l'anca e il ginocchio del lato interessato.
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Posizionare i gomiti del paziente sui lati della coscia, e con i palmi rivolti l'uno verso l'altro, avvolgere strettamente i polsi (anteriormente alla tuberosità tibiale) utilizzando un bendaggio elastico.
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Sedersi lateralmente sulla barella, sopra il piede della gamba flessa.
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Istruire il paziente a rilassarsi, inclinarsi gradualmente all'indietro con la colonna vertebrale diritta, estendere la testa, alzare le spalle e raddrizzare le braccia rilassate. La posizione inclinata all'indietro applica una trazione sulla spalla, con la controtrazione fornita dai polsi del paziente attorno alla tibia.
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Il paziente regola la quantità di trazione per mantenere il rilassamento e il livello del dolore sopportato.
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I segni di una riduzione di successo possono comprendere un allungamento del braccio, un "schiocco" percettibile ed una breve fascicolazione deltoidea.
Dopo il trattamento
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Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino del normale contorno rotondo della spalla, da una riduzione del dolore e dalla ritrovata capacità del paziente di raggiungere il torace e di posizionare il palmo della mano sulla spalla opposta.
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Immobilizzare la spalla con un bendaggio elastico al collo o con un immobilizzatore di spalla.
Poiché l'articolazione può lussarsi spontaneamente dopo una riduzione efficace, non ritardare l'immobilizzazione dell'articolazione.
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Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare richiede un'immediata valutazione ortopedica.
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Eseguire una RX post-procedura per confermare la corretta riduzione e identificare eventuali fratture coesistenti.
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Organizzare il follow-up ortopedico.
Avvertimenti ed errori comuni
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Istruire i pazienti ad aspettare il tempo necessario affinché lo spasmo muscolare si risolva prima di abbandonare la procedura.
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Una lussazione evidente della spalla in un bambino è spesso una frattura che coinvolge la cartilagine di accrescimento, che tende a fratturarsi prima che l'articolazione venga danneggiata.
Suggerimenti e trucchi
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Mantenere la colonna vertebrale diritta e le spalle rilassate è fondamentale per il successo di questa manovra.
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Nei pazienti che ritornano con un aumento del dolore entro 48 h dopo una riduzione, è probabile un'emartro (a meno che la spalla non si sia di nuovo lussata). Aspirare il sangue dallo spazio articolare (vedi Come eseguire l'artrocentesi della spalla).
