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Come ridurre la lussazione anteriore della spalla usando la tecnica di Davos

Di

Matthew J. Streitz

, MD, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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La tecnica di Davos (Boss-Holzach-Matter) utilizza la trazione-controtrazione auto-applicata. I pazienti gestiscono la forza della procedura, minimizzando così il loro dolore, l'ansia e gli spasmi muscolari senza usare analgesia. Una volta imparata, i pazienti possono spesso utilizzare la tecnica di Davos senza assistenza medica.

Indicazioni

  • Lussazione anteriore della spalla in un paziente calmo e collaborativo

La riduzione deve essere tentata subito (p. es., entro 30 minuti) dopo che è stata effettuata la diagnosi.

La riduzione deve essere tentata immediatamente utilizzando una tecnica diversa dalla tecnica di Davos se è presente un deficit neurovascolare associato o un bendaggio cutaneo (a causa di una frattura ossea dislocata o, meno comunemente, di una frattura-lussazione con potenziale penetrazione o rottura cutanee). Se un chirurgo ortopedico non è disponibile, si può tentare una riduzione chiusa, utilizzando una forza minima adatta; se la riduzione non ha successo, può essere necessario eseguirla in sala operatoria in anestesia generale.

Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento intermedio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.

Controindicazioni

Controindicazioni alla riduzione chiusa semplice:

  • Frattura di una tuberosità maggiore con uno spostamento di > 1 cm

  • Lesione di Hill-Sachs grave (≥ 20% di deformità della testa omerale dovuta all'urto contro il labbro glenoideo)

  • Frattura del collo chirurgico (sotto le tuberosità maggiore e minore)

  • Frattura di Bankart (labbro glenoideo anteroinferiore) che coinvolge un frammento osseo di oltre il 20% e con instabilità gleno-omerale

  • Frattura prossimale dell'omero in 2 o più parti

Queste fratture associate significative richiedono la valutazione e la gestione ortopediche, a causa del rischio della procedura stessa di aumentare lo spostamento e la gravità della lesione.

Altri motivi per consultare un chirurgo ortopedico prima della riduzione comprendono

  • L'articolazione è esposta (ossia, una lussazione aperta)

  • Il paziente è un bambino, in cui è spesso presente un distacco epifisario (cartilagine di accrescimento); tuttavia, se è presente un deficit neurovascolare, la riduzione deve essere effettuata immediatamente se il chirurgo ortopedico non è disponibile.

  • La lussazione è più vecchia di 7-10 giorni, quindi vi è un aumentato rischio di danneggiare l'arteria ascellare durante la riduzione, specialmente nei pazienti anziani

Complicanze

  • Aumento dello spostamento delle fratture associate

Attrezzatura

  • Bendaggio elastico

  • Immobilizzatore di spalla o bendaggio elastico al collo

  • Anestetico intra-articolare:* 20 mL di lidocaina 1%, siringa da 20 mL, ago da 2 pollici 20 gauge, soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodio povidone) e tamponi di garza

* I pazienti di solito eseguono la tecnica di Davos senza analgesia; tuttavia, può essere eseguito un solo tentativo di riduzione senza analgesia.

Considerazioni aggiuntive

  • I pazienti che sono calmi e possono rilassarsi possono essere in grado di eseguire la tecnica di Davos.

  • La sedazione e l'analgesia procedurali non devono essere utilizzate con la tecnica di Davos.

Aspetti di anatomia rilevanti

  • Nella maggior parte delle lussazioni anteriori, la testa omerale è intrappolata all'esterno e contro il labbro anteriore della fossa glenoidea. Le tecniche di riduzione devono allontanare la testa omerale dal labbro e quindi riportare la testa omerale nella fossa.

  • I deficit del nervo ascellare sono i deficit nervosi più frequenti delle lussazioni anteriori della spalla. Spesso si risolvono entro alcuni mesi, a volte subito dopo la riduzione della spalla.

  • La lesione dell'arteria ascellare è rara nel caso delle lussazioni anteriori della spalla e suggerisce una possibile lesione concomitante del plesso brachiale (in quanto il plesso brachiale circonda l'arteria).

Posizionamento

  • Posizionare il paziente supino sulla barella con l'anca e il ginocchio omolaterali flessi e il piede disteso sul letto.

Descrizione passo dopo passo della procedura

Esame neurovascolare

Eseguire un esame neurovascolare pre-procedura del braccio interessato, e ripetere l'esame dopo ogni tentativo di riduzione. Generalmente, il test della funzione motoria è più affidabile del test della sensibilità, in parte perché i territori dei nervi cutanei possono sovrapporsi. Valutare quanto segue:

  • Polsi distali, riempimento capillare, estremità fredde (arteria ascellare)

  • Leggera sensazione tattile della faccia laterale del braccio (nervo ascellare), eminenze tenar e ipotenar (nervi mediano e ulnare) e 1o spazio dorsale della mano (nervo radiale)

  • Abduzione della spalla contro resistenza, mentre si palpa il muscolo deltoide per verificare la contrazione (nervo ascellare): tuttavia, se questo test peggiora il dolore del paziente, ometterlo fino a quando la spalla non è stata ridotta.

  • Apposizione del pollice-indice (gesto dell'"OK") e flessione del dito contro resistenza (nervo mediano)

  • Abduzione del dito contro resistenza (nervo ulnare)

  • Estensione del polso e delle dita contro resistenza (nervo radiale)

Analgesia intra-articolare

Se un paziente collaborante decide di provare il metodo di riduzione di Davos senza analgesia, deve comunque effettuare un solo tentativo. Per somministrare un'analgesia intra-articolare:

  • Il sito di inserimento dell'ago è situato circa 2 cm al di sotto del bordo laterale dell'acromion (nella depressione creata dall'assenza della testa omerale).

  • Tamponare l'area con una soluzione antisettica e lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.

  • Opzionale: posizionare una punta di anestetico locale (≤ 1 mL) nella sede.

  • Inserire l'ago intra-articolare perpendicolarmente alla cute, applicare una contropressione sullo stantuffo della siringa, e far avanzare l'ago verso il centro e di circa 2 cm verso il basso.

    Se del sangue viene aspirato dall'articolazione, tenere il mozzo dell'ago immobile, passare ad una siringa vuota, aspirare tutto il sangue e ricollegare la siringa anestetica.

  • Iniettare da 10 a 20 mL di soluzione anestetica (p. es., lidocaina 1%).

  • Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.

Ridurre la spalla, metodo di Davos

  • Chiedere al paziente di mettersi in posizione seduta sulla barella piana e di flettere al massimo l'anca e il ginocchio del lato interessato.

  • Posizionare i gomiti del paziente sui lati della coscia, e con i palmi rivolti l'uno verso l'altro, avvolgere strettamente i polsi (anteriormente alla tuberosità tibiale) utilizzando un bendaggio elastico.

  • Sedersi lateralmente sulla barella, sopra il piede della gamba flessa.

  • Istruire il paziente a rilassarsi, inclinarsi gradualmente all'indietro con la colonna vertebrale diritta, estendere la testa, alzare le spalle e raddrizzare le braccia rilassate. La posizione inclinata all'indietro applica una trazione sulla spalla, con la controtrazione fornita dai polsi del paziente attorno alla tibia.

  • Il paziente regola la quantità di trazione per mantenere il rilassamento e il livello del dolore sopportato.

  • I segni di una riduzione di successo possono comprendere un allungamento del braccio, un "schiocco" percettibile ed una breve fascicolazione deltoidea.

Dopo il trattamento

  • Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino del normale contorno rotondo della spalla, da una riduzione del dolore e dalla ritrovata capacità del paziente di raggiungere il torace e di posizionare il palmo della mano sulla spalla opposta.

  • Immobilizzare la spalla con un bendaggio elastico al collo o con un immobilizzatore di spalla.

    Poiché l'articolazione può lussarsi spontaneamente dopo una riduzione efficace, non ritardare l'immobilizzazione dell'articolazione.

  • Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare richiede un'immediata valutazione ortopedica.

  • Eseguire una RX post-procedura per confermare la corretta riduzione e identificare eventuali fratture coesistenti.

  • Organizzare il follow-up ortopedico.

Avvertimenti ed errori comuni

  • Istruire i pazienti ad aspettare il tempo necessario affinché lo spasmo muscolare si risolva prima di abbandonare la procedura.

  • Una lussazione evidente della spalla in un bambino è spesso una frattura che coinvolge la cartilagine di accrescimento, che tende a fratturarsi prima che l'articolazione venga danneggiata.

Suggerimenti e trucchi

  • Mantenere la colonna vertebrale diritta e le spalle rilassate è fondamentale per il successo di questa manovra.

  • Nei pazienti che ritornano con un aumento del dolore entro 48 h dopo una riduzione, è probabile un'emartro (a meno che la spalla non si sia di nuovo lussata). Aspirare il sangue dallo spazio articolare (vedi Come eseguire l'artrocentesi della spalla).

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