Il morbillo è un'infezione virale molto contagiosa, più frequente tra i bambini. È caratterizzato da febbre, tosse, rinite, congiuntivite, un enantema (macchie di Koplik) a livello della mucosa orale e da un'eruzione cutanea maculopapulare, che si estende in senso cranio-caudale. Le complicanze, soprattutto polmonite o encefalite, possono essere fatali, in particolare nelle aree sottoservite dal punto di vista medico. La diagnosi è generalmente clinica. Il trattamento è di supporto. La vaccinazione è efficace per la prevenzione.
A livello mondiale, il morbillo ha infettato circa 10 milioni di persone e provoca circa 100 000-200 000 morti ogni anno, soprattutto nei bambini (1). Questi numeri possono variare notevolmente in un breve periodo di tempo a seconda dello stato vaccinale della popolazione.
Negli Stati Uniti, il morbillo è raro a causa della vaccinazione di routine nell'infanzia e, nel 2000, è stata dichiarata l'eliminazione del morbillo endemico negli Stati Uniti. In media sono stati segnalati 63 casi/anno ai CDC (Centers for Disease Control and Prevention) dal 2000 al 2010.
Tuttavia, nel 2019, l'incidenza negli Stati Uniti è salita a 1274 casi, il numero più alto riportato dal 1992. Tale aumento era dovuto principalmente alla diffusione in gruppi non vaccinati (vedi CDC's Measles Cases and Outbreaks). Il rifiuto della vaccinazione da parte dei genitori sta diventando sempre più frequente come causa dell'aumento delle malattie prevenibili dai vaccini nei bambini.
Nel 2020, solo 13 casi sono stati segnalati negli Stati Uniti in mezzo alla pandemia globale di COVID-19. Nel 2022, sono stati segnalati 121 casi (vedi CDC's Measles Cases and Outbreaks).
Riferimento generale
1. Patel MK, Goodson JL, Alexander Jr. JP, et al: Progress toward regional measles elimination—worldwide, 2000–2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(45):1700–1705, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6945a6
Fisiopatologia del morbillo
Il morbillo è causato da un paramyxovirus ed è una malattia umana senza serbatoio animale o stato di portatore asintomatico. È estremamente contagioso; il tasso di contagio secondario è > 90% tra le persone suscettibili che vengono esposte.
Il morbillo si diffonde soprattutto attraverso le secrezioni nasali, faringee e orali, durante lo stadio prodromico e quello eruttivo precoce. La fase contagiosa inizia alcuni giorni prima e prosegue fino a parecchi giorni dopo la comparsa dell'eruzione. Il morbillo non è più contagioso dal momento in cui inizia la desquamazione.
La trasmissione è in genere legata a goccioline respiratorie di grandi dimensioni che vengono emesse con la tosse e rimangono nell'aria per poco tempo e a breve distanza. La trasmissione può essere legata anche a piccole goccioline di aerosol in grado di rimanere sospese in aria (e quindi essere inalate) per un massimo di 2 h in ambienti chiusi (p. es., in un ambulatorio). La trasmissione mediante fomiti sembra meno probabile della trasmissione per via aerea, perché il virus del morbillo riesce a sopravvivere solo per un breve periodo di tempo su superfici asciutte.
Un neonato la cui madre è immune al morbillo (p. es., per un'infezione pregressa o perché vaccinata) riceve gli anticorpi per via transplacentare; questi anticorpi sono protettivi per la maggior parte dei primi 6-12 mesi di vita. L'infezione conferisce un'immunità permanente.
Negli Stati Uniti, quasi tutti i casi di morbillo vengono importati da viaggiatori o immigrati, con conseguente trasmissione nelle comunità che si verifica soprattutto tra le persone non vaccinate.
Sintomatologia del morbillo
Dopo un periodo d'incubazione di 7-14 giorni, il morbillo comincia con manifestazioni prodromiche quali febbre, rinite, tosse secca e congiuntivite tarsale. Le macchie di Koplik (che assomigliano a granelli di sabbia bianca circondati da areole rosse) sono patognomoniche. Queste macchie compaiono durante il periodo prodromico, prima dell'esordio del rash cutaneo, spesso sulla mucosa orale, nel lato opposto al primo e al secondo molare superiore. Possono essere disseminate, con conseguente iperemia a chiazze diffusa su tutta la mucosa orale. Si sviluppa faringodinia.
L'esantema esordisce da 3 a 5 giorni dopo l'inizio dei sintomi, di solito 1-2 giorni dopo la comparsa delle macchie di Koplik. Inizia al volto, davanti e sotto le orecchie e ai lati del collo, con macule irregolari, accompagnate subito dopo da papule. Entro 24-48 h, le lesioni diffondono al tronco e agli arti (compresi il palmo delle mani e la pianta dei piedi) mentre iniziano a scomparire a livello del volto. Nei casi gravi possono comparire petecchie o ecchimosi.
Durante il picco di massima gravità della malattia, la temperatura del paziente può oltrepassare i 40° C, con edema periorbitario, congiuntivite, fotofobia, tosse secca, esantema esteso, prostrazione e lieve prurito. La sintomatologia sistemica è direttamente proporzionale alla gravità dell'esantema.
Entro 3-5 giorni la febbre cala, il paziente comincia a sentirsi meglio e l'esantema inizia rapidamente a svanire, lasciando una pigmentazione color rame, seguita da desquamazione.
I pazienti immunodepressi possono non presentare l'eruzione cutanea e possono sviluppare una grave polmonite a cellule giganti progressiva.
Complicanze del morbillo
Le complicanze del morbillo comprendono
Superinfezione batterica, inclusa la pneumonia
Porpora trombocitopenica acuta
Encefalite
Epatite transitoria
Panencefalite sclerosante subacuta
Le superinfezioni batteriche comprendono la polmonite, la laringotracheobronchite e l'otite media. Il morbillo sopprime transitoriamente l'ipersensibilità ritardata, cosa che può provocare il peggioramento di una tubercolosi attiva e alterare temporaneamente la reattività cutanea ad antigeni quali tubercolina e istoplasmina. La sovrainfezione batterica è suggerita da rilevanti segni focali o da una ripresa della febbre, leucocitosi o prostrazione.
La polmonite dovuta a infezione polmonare da morbillivirus si verifica in circa il 5% dei pazienti, anche nel corso di un'infezione evidentemente non complicata. Nei casi fatali di morbillo nei neonati, la polmonite è spesso la causa della morte.
La porpora trombocitopenica acuta può manifestarsi dopo la risoluzione dell'infezione e causa una lieve diatesi emorragica autolimitante; occasionalmente possono verificarsi sanguinamenti gravi.
In 1 caso su 1000 bambini si verifica l'encefalite di solito da 2 giorni a 2 settimane dall'inizio dell'esantema (1), spesso con recrudescenza della febbre alta, cefalea, convulsioni e coma. All'esame del liquido cerebrospinale si osserva una conta linfocitaria pari a 50-500/mcL e un lieve aumento delle proteine, ma all'inizio tale esame può essere normale. L'encefalite può risolversi in circa 1 settimana oppure persistere più a lungo, causando morbilità o il decesso.
Durante l'infezione acuta possono verificarsi epatite transitoria e diarrea.
La panencefalite subacuta sclerosante è una rara complicanza tardiva e fatale del morbillo.
La sindrome del morbillo atipico è una complicanza che si è manifestata di solito in soggetti vaccinati con i vecchi vaccini a base di virus del morbillo ucciso, che sono stati utilizzati negli Stati Uniti dal 1963 al 1967 e fino ai primi anni '70 in alcuni altri paesi (2). Questi vecchi vaccini hanno modificato l'espressione della malattia in alcuni pazienti non completamente protetti e successivamente infetti da morbillo wild-type. Le manifestazioni del morbillo si sono sviluppate più rapidamente e il significativo coinvolgimento polmonare era più comune. I casi confermati sono estremamente rari dagli anni '80. Il morbillo atipico è degno di nota soprattutto perché i pazienti che hanno ricevuto un vaccino contro il morbillo durante quel periodo di tempo possono riportare una storia sia di vaccinazione contro il morbillo che di infezione.
Riferimenti relativi alle complicazioni
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Measles: For Healthcare Providers. Consultato il 13/04/2023.
2. CDC: Measles prevention. MMWR Suppl 38(9):1–18, 1989.
Diagnosi del morbillo
Anamnesi ed esame obiettivo
Test sierologici
Identificazione del virus mediante esame colturale o reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR])
Il morbillo può essere sospettato in pazienti esposti che presentano coriza, congiuntivite, fotofobia e tosse, ma solitamente viene sospettato solo dopo la comparsa dell'eruzione. La diagnosi è, in genere, clinica, in seguito al riconoscimento delle macchie di Koplik o dell'esantema in un contesto clinico appropriato. L'emocromo con formula non è necessario, ma se effettuato, può mostrare leucopenia con linfocitosi relativa.
La conferma di laboratorio è necessaria per ragioni di salute pubblica e controllo epidemiologico. La diagnosi viene facilmente posta mediante la dimostrazione della presenza di anticorpi IgM contro il morbillo, in un campione di siero in fase acuta o mediante coltura virale o reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR]) su tamponi faringei, campioni di sangue, tamponi nasofaringei, o campioni di urina. Un aumento dei livelli sierici di anticorpi IgG tra la fase acuta e la convalescenza è un'indagine altamente accurata, ma attendere questa informazione ritarda la diagnosi. Tutti i casi di sospetto morbillo devono essere denunciati alle autorità locali anche prima della conferma laboratoristica.
La diagnosi differenziale comprende la rosolia, scarlattina, l'esentema da farmaci, la malattia da siero (vedi tabella Alcune cause di orticaria), la roseola infantum (exhantema subitum, Sesta malattia), la mononucleosi infettiva, l'eritema infettivo (quinta malattia) e le infezioni da echovirus e coxsackievirus (vedi tabella Alcuni virus respiratori). Le manifestazioni possono anche assomigliare alla malattia di Kawasaki. La sintomatologia di presentazione può causare confusione diagnostica in aree in cui il morbillo è molto raro.
Alcune di queste condizioni possono essere distinte dal morbillo tipico come segue:
Rosolia: non è presente una fase prodromica riconoscibile, la febbre e gli altri sintomi sistemici sono assenti o meno gravi, i linfonodi retroauricolari e suboccipitali sono aumentati di volume (e solitamente dolenti), e la durata è breve.
Esantema da farmaci: un esantema dovuto a un'ipersensibilità a un farmaco assomiglia spesso all'esantema del morbillo, ma se ne differenzia per l'assenza di prodromi, di progressione cranio-caudale o di tosse, e in genere si associa a un'anamnesi positiva per esposizione recente al farmaco.
Roseola infantum (exhantema subitum, Sesta malattia): l'eruzione assomiglia a quella del morbillo, ma si osserva raramente nei bambini > 3 anni. La temperatura iniziale è solitamente elevata, sono assenti le macchie di Koplik e il malessere, e la defervescenza e il rash si verificano simultaneamente.
Trattamento del morbillo
Terapia di supporto
Per i bambini, vitamina A
La terapia del morbillo è di supporto, anche nel caso dell'encefalite.
I pazienti sono più contagiosi durante i 4 giorni dopo lo sviluppo dell'eruzione. I pazienti che sono altrimenti sani e possono essere gestiti ambulatorialmente devono essere isolati dagli altri durante la loro malattia.
I pazienti ospedalizzati affetti da morbillo devono essere gestiti con le precauzioni standard per quanto riguarda la gestione dell'aria. È raccomandato il ricorso a camere di isolamento singole per le malattie trasmissibili per via aerea e a maschere N-95 o attrezzatura simile per la protezione individuale.
È stato dimostrato che la supplementazione con vitamina A è in grado di ridurre la morbilità e la mortalità legate al morbillo nei bambini in aree sottoservite dal punto di vista medico. Poiché bassi livelli sierici di vitamina A sono associati a una maggiore gravità del morbillo, il trattamento con vitamina A è raccomandato per tutti i bambini affetti da morbillo. La dose viene somministrata per via orale 1 volta/die per 2 giorni e dipende dall'età del bambino:
≥ 12 mesi: 200 000 unità internazionali (UI)
6-11 mesi: 100 000 UI
< 6 mesi: 50 000 UI
Nei bambini con segni clinici di carenza di vitamina A, un'ulteriore singola somministrazione di vitamina A adeguata per l'età viene ripetuta 2-4 settimane dopo.
Prognosi del morbillo
La mortalità è di circa 1/2/1000 bambini negli Stati Uniti, ma è molto più alta nei paesi con scarsa assistenza medica (1). La malnutrizione e la carenza di vitamina A possono predisporre al decesso.
Il CDC stima che nel mondo circa 134 000 persone muoiano ogni anno di morbillo, in genere per complicanze della polmonite o encefalite.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Centers for Disease Control and Prevention: Global Health: Measles. Consultato il 13/03/2023.
Prevenzione del morbillo
Ai bambini dei Paesi con un robusto sistema sanitario viene routinariamente somministrato un vaccino vivo attenuato contenente quello contro il morbillo, la parotite e la rosolia (vedi anche Calendario delle vaccinazioni nel bambino).
Sono raccomandate due somministrazioni:
La prima somministrazione è all'età di 12-15 mesi, ma può essere somministrata anche a partire dai 6 mesi durante le epidemie di morbillo o prima di affrontare un viaggio internazionale.
La seconda somministrazione tra i 4 e i 6 anni
I lattanti vaccinati a < 1 anno di età richiedono 2 dosi in aggiunta, somministrate dopo il compimento del loro primo anno.
La vaccinazione contro morbillo-parotite-rosolia conferisce generalmente un'immunità duratura e negli Stati Uniti ha ridotto l'incidenza del morbillo del 99% (1). Una grande meta-analisi di studi di coorte ha rilevato che l'efficacia del vaccino morbillo-parotite-rosolia nella prevenzione del morbillo nei bambini dall'età di 9 mesi a 15 anni era del 95% dopo una dose e del 96% dopo due dosi (2).
Il vaccino provoca un'infezione lieve o asintomatica, non contagiosa. 5-12 giorni dopo l'inoculo compare febbre > 38° C nel 5-15% dei vaccinati, che può essere seguita dalla comparsa di esantema. Le reazioni del sistema nervoso centrale sono estremamente rare. Il vaccino morbillo-parotite-rosolia non causa autismo.
Il vaccino morbillo-parotite-rosolia è un vaccino vivo ed è controindicata durante la gravidanza.
Vedi Vaccino morbillo-parotite-rosolia per ulteriori informazioni, tra cui indicazioni, controindicazioni e precauzioni, dosaggio e somministrazione ed effetti avversi.
Profilassi post-esposizione
È possibile eseguire una prevenzione nei contatti suscettibili mediante la somministrazione del vaccino entro 3 giorni dall'esposizione. Se il vaccino non può essere somministrato durante questo periodo, vanno somministrate immediatamente (entro 6 giorni) immunoglobuline 0,50 mL/kg IM (dose massima, 15 mL), con vaccinazione dopo 5-6 mesi, se consentito dal punto di vista medico.
I pazienti esposti con immunodeficienza grave, indipendentemente dallo stato di vaccinazione, e le donne in gravidanza che non sono immuni al morbillo ricevono immunoglobulina 400 mg/kg EV.
In un focolaio epidemico istituzionale (p. es., scuole) i contatti suscettibili che si rifiutano o non possono ricevere la vaccinazione e che, inoltre, non hanno ricevuto immunoglobuline, devono essere allontanati dall'istituzione interessata fino a 21 giorni dopo l'inizio del rash nell'ultimo caso. Gli operatori sanitari suscettibili esposti devono essere esclusi dal servizio da 5 giorni dopo la prima esposizione a 21 giorni dopo l'ultima esposizione, anche qualora avessero ricevuto la profilassi post-esposizione.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS; Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: Summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 62(RR-04):1–34, 2013.
2. Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P, et al: Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD004407, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD004407.pub4
Punti chiave
L'incidenza del morbillo è molto variabile a seconda del tasso di vaccinazione nella popolazione.
Il morbillo è altamente contagioso, sviluppandosi in > 90% dei contatti suscettibili.
Il morbillo provoca circa 134 000 morti ogni anno, soprattutto nei bambini in aree sottoservite dal punto di vista medico; la polmonite è una causa comune di decesso, mentre l'encefalite è meno comune.
Il trattamento è principalmente di supporto, ma i bambini devono anche essere sottoposti a supplementazione di vitamina A.
La vaccinazione universale dei bambini è indispensabile salvo controindicazioni (p. es., neoplasie sistemiche, impiego di immunosoppressori, o infezione da HIV con grave immunodepressione).
È necessario eseguire la profilassi post-esposizione nei contatti suscettibili entro 3 giorni dall'esposizione utilizzando il vaccino, salvo controindicazioni; in tal caso è necessario somministrare le immunoglobuline.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
CDC: Measles Cases and Outbreaks statistics
