Il diabete nei bambini e negli adolescenti comporta il rischio di complicazioni sia a breve che a lungo termine.
Complicazioni acute del diabete nei bambini e negli adolescenti
Il monitoraggio delle complicazioni acute sia nel diabete di tipo 1 che di tipo 2 richiede una stretta attenzione al controllo glicemico e la consapevolezza dei sintomi sia dell'ipoglicemia che dell'iperglicemia.
Ipoglicemia in bambini e adolescenti
L'ipoglicemia è una complicazione comune ma critica nei bambini trattati con un regime intensivo di insulina. L'ipoglicemia è definita come un glucosio plasmatico < 70 mg/dL (< 3,9 mmol/L) indipendentemente dai sintomi, che potrebbero non essere evidenti per molti pazienti (inconsapevolezza dell'ipoglicemia) (1). Un livello di glucosio plasmatico < 54 mg/dL (< 3,0 mmol/L) è considerato ipoglicemia "grave" (livello 2) e comporta il rischio di sintomi neurologici (2).
L'ipoglicemia può essere rilevata in base ai sintomi (p. es., tremori, irritabilità, ansia, diaforesi, tachicardia, capogiro) e confermata da un controllo routinario della glicemia. I dispositivi di monitoraggio continuo in tempo reale del glucosio possono aiutare i bambini che non sono consapevoli di un'ipoglicemia perché un allarme suona quando la glicemia è inferiore a un range specificato o quando la glicemia diminuisce rapidamente (vedi Metodi di monitoraggio del controllo glicemico). La maggior parte dei bambini ha diversi eventi ipoglicemici lievi a settimana e li gestisce auto-trattandosi con 15 g di carboidrati ad azione rapida (p. es., 120 mL di succo di frutta, compresse di glucosio, caramelle dure, cracker di Graham o gel di glucosio).
La grave ipoglicemia (livello 3) è definita come un episodio che richiede l'assistenza di un'altra persona per somministrare carboidrati o glucagone. Statisticamente, la maggior parte dei bambini con diabete di tipo 1 sperimenterà almeno un episodio di questo tipo prima dei 18 anni (3). Si possono utilizzare i carboidrati orali, ma di solito si utilizza glucagone (1 mg IM o 3 mg con spray nasale) se i sintomi neuroglicopenici (p. es., cambiamenti comportamentali, confusione, difficoltà a pensare) impediscono di mangiare o di bere. In ambito ospedaliero o preospedaliero, l'ipoglicemia viene trattata con una soluzione endovenosa contenente destrosio (p. es., 2-3 mL/kg di destrosio al 10%). Se non trattata, l'ipoglicemia grave può causare convulsioni o anche coma o morte.
Chetoni e gestione dei giorni di malattia
La gestione dei giorni di malattia si riferisce a un programma di misurazione dei chetoni e di somministrazione di liquidi e insulina aggiuntivi durante la malattia e/o l'iperglicemia.
La chetonuria o la chetonemia sono più spesso causate da malattie intercorrenti, ma possono anche derivare dall'assunzione insufficiente di insulina o dal salto di dosi e possono essere un avvertimento di un'imminente chetoacidosi diabetica (DKA). Poiché la diagnosi precoce della presenza di chetoni è fondamentale per prevenire la progressione verso la chetoacidosi diabetica e minimizzare la necessità del pronto soccorso o di ricovero in ospedale, si deve insegnare ai bambini e alle famiglie a verificare la presenza di corpi chetonici nelle urine o nel sangue capillare utilizzando le strisce reattive per la chetonuria. Il test per la chetonemia può essere preferibile nei bambini più piccoli, in quelli con ricorrenti chetoacidosi diabetiche, e negli utilizzatori di microinfusori di insulina o se è difficoltoso ottenere un campione di urina.
Un monitoraggio della glicemia e test dei chetoni più frequenti devono essere eseguiti ogni volta che il bambino si ammala (indipendentemente dal livello di glicemia) o quando la glicemia è elevata (in genere > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]) (4). La presenza di livelli moderati o elevati di chetoni nelle urine o livelli ematici di chetoni > 1,5 mmol/L può suggerire una chetoacidosi diabetica. La chetoacidosi diabetica è più probabile se i livelli di chetoni sono > 3 mmol/L, soprattutto se i bambini hanno anche dolori addominali, vomito, sonnolenza o respirazione affannosa. Devono essere monitorati anche i livelli in tracce o piccoli di chetoni nelle urine o i livelli di chetoni nel sangue di 0,6-1,5 mmol/L.
Quando sono presenti chetoni, ai bambini si danno dosi addizionali di insulina a rapido effetto, tipicamente dal 10% al 20% della dose totale giornaliera, ogni 2 o 3 h fino a che i chetoni non vengono eliminati (4). Inoltre, per prevenire la disidratazione devono essere somministrati ulteriori liquidi. I genitori e i caregiver devono essere invitati a chiamare il loro medico curante o ad andare al pronto soccorso se i chetoni aumentano o non scompaiono dopo 4-6 h o se lo stato clinico peggiora (p. es., difficoltà respiratoria, vomito continuo, modifiche dello stato mentale).
Chetoacidosi diabetica
Nei bambini e negli adolescenti, la chetoacidosi diabetica è comune nei pazienti con diabete tipo 1; si sviluppa in circa l'1-10% di pazienti ogni anno, di solito perché non hanno preso la loro insulina. Altri fattori di rischio per la chetoacidosi diabetica includono precedenti episodi di chetoacidosi diabetica, difficili condizioni sociali, depressione o altri disturbi psichiatrici e una gestione impropria dei bisogni di insulina durante le malattie intercorrenti. L'interruzione del rilascio di insulina nei bambini che usano una pompa di insulina (a causa di un catetere piegato o spostato, di un assorbimento scarso dell'insulina a causa di un'infiammazione nel sito di infusione o di un malfunzionamento della pompa) può anche portare a una rapida progressione verso la chetoacidosi diabetica. I medici possono aiutare a minimizzare gli effetti dei fattori di rischio, fornendo educazione, consulenza e supporto.
I criteri diagnostici della chetoacidosi diabetica nei bambini includono (5):
pH venoso < 7,30 o bicarbonato sierico < 18 mEq/L (18 mmol/L)
Presenza di chetoni urinari da moderati a elevati o beta-idrossibutirrato sierico > 3 mmol/L
Glucosio sierico > 200 mg/dL (11 mmol/L)
La chetoacidosi diabetica può essere ulteriormente classificata in (5):
Chetoacidosi diabetica lieve: pH < 7,3, bicarbonato sierico < 18 mEq/L (18 mmol/L)
Chetoacidosi diabetica moderata: pH < 7,2, bicarbonato sierico < 10 mEq/L (10 mmol/L)
Chetoacidosi diabetica grave: pH < 7,1, bicarbonato sierico < 5 mEq/L (5 mmol/L)
Per i bambini, si garantisce l'accesso vascolare e si somministra la rianimazione volemica iniziale con soluzione fisiologica allo 0,9% 10-20 mL/kg in 20-30 minuti (5). In caso di shock, si possono somministrare boli da 20 mL/kg più rapidamente. I pazienti obnubilati possono richiedere la gestione delle vie aeree. Una volta che la pressione arteriosa e la perfusione sono adeguate, si calcola il restante deficit di liquidi (di solito si assume sia del 5-10%, con un grado più elevato di deplezione del volume intravascolare [≥ 10%] suggerito da un azoto ureico ematico > 20 mg/dL (> 7,1 mmol/L), un pH < 7,1, ipotensione o oliguria) e lo si reintegra in 24-48 ore, con soluzione fisiologica allo 0,45-0,9%, aggiungendo destrosio una volta che la glicemia è < 300 mg/dL (16,7 mmol/L). Un ampio studio ha dimostrato che né la velocità di somministrazione dei fluidi né la concentrazione di sodio (tra lo 0,45% e lo 0,9%) influenzano il tasso di edema cerebrale nei bambini (6). Occorre fornire anche il reintegro delle perdite in corso (vedi fluidi di mantenimento pediatrici).
Gli elettroliti, compreso il potassio, devono essere controllati inizialmente e poi frequentemente durante il trattamento. I pazienti sono tipicamente carenti di potassio totale corporeo; il trattamento insulinico spingerà il potassio all'interno delle cellule e può abbassare i livelli sierici a concentrazioni pericolose. In genere, la sostituzione del potassio deve iniziare durante l'espansione volemica iniziale. La terapia insulinica deve essere differita se il potassio sierico è < 3,5 mEq/L (3,5 mmol/L).
Si somministra insulina EV continua, inizialmente a 0,05-0,1 Unità/kg/h, senza un bolo iniziale. Una volta che la chetoacidosi si è risolta (pH > 7,3) e il paziente beve ed è clinicamente migliorato, la terapia viene convertita a insulina sottocutanea.
L'edema cerebrale acuto, una complicazione in meno dell'1% dei pazienti con chetoacidosi diabetica (7, 8), insorge soprattutto nei bambini e, meno frequentemente, negli adolescenti e nei giovani adulti. Questa complicanza è preceduta da cefalea e livello di coscienza alternante in alcuni pazienti ma, in altri, l'arresto respiratorio è il sintomo iniziale. La causa non è ben conosciuta ma può essere ricondotta a una troppo rapida riduzione dell'osmolalità plasmatica o a ischemia cerebrale. I bambini con i livelli più elevati di azoto ureico nel sangue (BUN) e la PaCO2 più bassa alla presentazione sembrano essere a rischio maggiore. Un'età < 6 anni, il ritardo nella correzione dell'iponatriemia e l'utilizzo di bicarbonato di sodio durante il trattamento della chetoacidosi diabetica sono altri fattori di rischio (9).
Stato iperosmolare iperglicemico
Nei bambini e negli adolescenti, lo stato iperglicemico iperosmolare (HHS), una grave emergenza diabetica, si verifica tipicamente in pazienti con diabete di tipo 2. Lo stato iperglicemico iperosmolare è caratterizzato da livelli di glucosio nel sangue molto elevati (> 600 mg/dL [33,3 mmol/L]), grave disidratazione e aumento dell'osmolalità sierica (> 320 mOsm/kg), con chetosi minima o assente e solo lieve acidosi (pH > 7,25) (10). Deriva da una relativa carenza di insulina che porta a diuresi osmotica e profonda perdita di liquidi, causando iperosmolarità e compromissione neurologica. I fattori scatenanti comuni comprendono le infezioni, lo scarso controllo del diabete e i farmaci. La gestione si concentra su una prudente rianimazione con fluidi, un'attenta sostituzione degli elettroliti, terapia insulinica a basso dosaggio e trattamento delle cause, con un monitoraggio stretto per prevenire complicazioni come l'edema cerebrale e la trombosi. Lo stato iperglicemico iperosmolare non è comune, ma ha una morbilità e mortalità più elevate rispetto alla chetoacidosi diabetica, rendendo essenziale il riconoscimento precoce e il trattamento aggressivo.
Complicazioni a lungo termine
Le complicazioni a lungo termine dipendono dal grado di controllo glicemico e dalla durata del diabete; sebbene più comuni nell'età adulta, possono verificarsi nei bambini e negli adolescenti. I pazienti sono sottoposti a screening regolarmente per le complicanze a seconda del tipo di diabete (vedi tabella ). Se vengono rilevate complicazioni, conseguentemente le prove vengono effettuate più frequentemente.
Per un'ulteriore discussione, vedi Complicazioni a lungo termine del diabete mellito.
Screening dei bambini per le complicanze del diabete e i disturbi associati
Complicanza | Screening iniziale | Frequenza dello screening | Metodo |
|---|---|---|---|
Diabete di tipo 1 | |||
Ipertensione | Al momento della diagnosi | Ad ogni visita | Misurazione della pressione arteriosa |
Dislipidemia | Subito dopo la diagnosi (una volta stabilizzato il diabete), le raccomandazioni per l'età variano:
| American Diabetes Association (ADA): se LDL ≤ 100 mg/dL (2,59 mmol/L), ripetere a 9-11 anni; quindi, se < 100 mg/dL, ripetere ogni 3 anni Se alterato, ottimizzare il controllo della glicemia e la terapia nutrizionale. Per i bambini > 10 anni, se dopo 6 mesi LDL > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) o > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) con fattori di rischio cardiovascolare, iniziare la terapia con statine. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): ogni 3 anni se i risultati sono normali | Livelli di LDL, HDL e trigliceridi, inizialmente accettabile anche a digiuno non osservato |
Malattia renale | Dopo 2-5 anni di diabete, iniziare alla pubertà o all'età di 10-11 anni (quale avviene per primo) | Se normale, annualmente American Diabetes Association (ADA): se alterato, ripetere con conferma con 2 di 3 campioni nell'arco di 6 mesi | Rapporto albumina:creatinina urinario |
Neuropatia | Dopo 2-5 anni di diabete, iniziare alla pubertà o all'età di 10-11 anni (quale avviene per primo) | Visite regolari, almeno una volta all'anno | Esame del piede con esami dei polsi del piede, puntura di spillo, test di sensibilità monofilamento da 10 g, vibrazione e riflessi alla caviglia |
Retinopatia | Dopo 2-5 anni di diabete, iniziare alla pubertà o all'età di 10-11 anni (quale avviene per primo) | da 2 a 4 anni | Esame del fondo con pupilla dilatata da parte di un oculista o di altro medico esperto |
Celiachia | Al momento della diagnosi | 2 anni e American Diabetes Association (ADA): 5 anni dopo la diagnosi International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): ogni 2-5 anni | Anticorpi per la celiachia (transglutaminasi tissutale IgA se l'IgA totale è normale; transglutaminasi tissutale IgG e anticorpi anti-gliadina se l'IgA totale è bassa) |
Malattia della tiroide | Al momento della diagnosi | 1-2 anni se gli anticorpi tiroidei sono negativi, prima se si sviluppano sintomi di ipotiroidismo o se gli anticorpi tiroidei sono positivi | Alla diagnosi: livelli di TSH (Thyroid stimulating hormone) e T4 libero, anticorpi tiroidei (anti-tireoglobulina e anti-perossidasi tiroidea) Monitoraggio seriale: TSH (Thyroid stimulating hormone) con test reflex per il T4 libero (se il TSH è anormale) |
Problemi psicosociali | Al momento della diagnosi | Almeno ogni anno | Valutazione per distress, depressione e disturbi alimentari del diabete |
Diabete di tipo 2 | |||
Ipertensione | Al momento della diagnosi | Ad ogni visita | Misurazione della pressione arteriosa |
Dislipidemia | Al momento della diagnosi | 1 anno | Come per il tipo 1 |
Nefropatia | Al momento della diagnosi | 1 anno | Come per il tipo 1 |
Neuropatia | Al momento della diagnosi | Visite regolari, almeno una volta all'anno | Come per il tipo 1 |
Retinopatia | Al momento della diagnosi | 1 anno | Come per il tipo 1 |
Problemi psicosociali | Al momento della diagnosi | Almeno ogni anno | Come per il tipo 1 |
Apnea ostruttiva del sonno | Non specificato | American Diabetes Association (ADA): ad ogni visita | In base all'anamnesi, con invio per valutazione del sonno se indicato |
Malattia epatica associata a disfunzione metabolica | Alla diagnosi | American Diabetes Association (ADA): 1 anno | ALT, AST |
Data from American Diabetes Association Professional Practice Committee. 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S283-S305. doi:10.2337/dc25-S014 and from Limbert C, Tinti D, Malik F, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 23(8):1243-1269, 2022. doi: 10.1111/pedi.13417. | |||
ADA = American Diabetes Association; ALT = alanina aminotransferasi; AST = aspartato aminotransferasi; HDL = lipoproteine ad alta densità; LDL = lipoproteine a bassa densità; ISPAD = International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes; T4 libero = tiroxina sierica libera; TSH = thyroid stimulating hormone. | |||
Complicazioni vascolari
Le complicanze vascolari raramente sono clinicamente evidenti durante l'infanzia. Tuttavia, primi cambiamenti patologici e anomalie funzionali possono essere presenti alcuni anni dopo l'insorgenza della malattia nel diabete di tipo 1; il prolungato controllo glicemico a lungo termine è il più grande fattore di rischio a lungo termine per lo sviluppo di complicanze vascolari. Le complicazioni microvascolari includono la malattia renale diabetica (nefropatia), la retinopatia e la neuropatia. Le complicanze microvascolari sono più comuni tra i bambini con diabete di tipo 2 rispetto al diabete di tipo 1 e nel diabete di tipo 2 possono essere presenti alla diagnosi o prima nel decorso della malattia. La neuropatia è più comune tra i bambini che hanno avuto il diabete per una lungo periodo (≥ 5 anni) e uno scarso controllo (emoglobina glicosilata [HbA1C] > 10%). Le complicanze macrovascolari includono la coronaropatia, la malattia vascolare periferica, e l'ictus.
I pazienti con diabete di tipo 1 iniziano tipicamente lo screening entro 5 anni dalla diagnosi (e una volta iniziata la pubertà o raggiunti i 10 anni di età), mentre i pazienti con diabete di tipo 2 iniziano lo screening alla diagnosi. Lo screening comprende:
Esame del piede
Esame fundoscopico
Test delle urine per l'albuminuria
Misurazione di creatinina sierica e profilo lipidico
Misurazione della pressione arteriosa
Gestione delle complicazioni vascolari
Molte complicazioni, come l'ipertensione e l'iperlipidemia, rilevate all'esame obiettivo o allo screening vengono trattate in primo luogo con interventi sullo stile di vita: aumento dell'esercizio fisico, modifiche dietetiche (in particolare limitando l'assunzione di grassi saturi) e cessazione del fumo (se applicabile).
I bambini con microalbuminuria (rapporto albumina:creatinina da 30 a 300 mg/g) su campioni ripetuti o con valori di pressione arteriosa persistentemente elevati (> dal 90° al 95° percentile per l'età o ≥ 130/80 mmHg per gli adolescenti) che non rispondono agli interventi di stile di vita, richiedono solitamente una terapia antipertensiva, in genere usando un ACE-inibitore o un bloccante dei recettori dell'angiotensina II (1).
Per i bambini > 10 anni con dislipidemia, se il colesterolo LDL rimane > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) o > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) e permangono 1 o più fattori di rischio cardiovascolare nonostante gli interventi sullo stile di vita, le statine devono essere prese in considerazione. L'obiettivo per le LDL è < 100 mg/dL (2,59 mmol/L). Potrebbero essere necessari aumenti di dose o l'aggiunta di ezetimibe (2).
Un'adeguata consulenza riguardo agli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, ai bloccanti dei recettori dell'angiotensina II e alle statine deve essere fornita alle pazienti in età fertile.
Problemi di salute mentale
I problemi di salute mentale sono molto comuni tra i bambini con diabete e nelle loro famiglie. Fino a una metà dei bambini sviluppa depressione, ansia o altri disturbi psicologici. I disturbi alimentari sono un problema grave negli adolescenti, che a volte saltano anche le dosi di insulina nello sforzo per controllare il peso. I problemi psicologici possono anche tradursi in scarso controllo glicemico, influenzando la capacità dei bambini di aderire ai loro regimi dietetici e/o farmacologici. Gli assistenti sociali e i professionisti della salute mentale (come parte di un team multidisciplinare) possono aiutare a identificare e ad alleviare le cause psicosociali alla base dello scarso controllo glicemico.
Altre complicanze
I pazienti con diabete di tipo 1 sono a rischio di altre malattie autoimmuni, tra cui la malattia celiaca, la malattia tiroidea autoimmune e il morbo di Addison. Lo screening per questi disturbi è raccomandato in base alle linee guida stabilite, come quelle dell'American Diabetes Association e di altre dichiarazioni di consenso di esperti (1, 3) (vedi tabella ).
I pazienti con diabete di tipo 2 sono a rischio di altre complicazioni associate alla disfunzione metabolica e all'insulino-resistenza, tra cui obesità, apnea ostruttiva del sonno, malattia epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD) e sindrome dell'ovaio policistico. Lo screening per queste patologie è raccomandato in conformità alle linee guida stabilite (1, 2,3) (vedi tabella ).
Riferimenti per le complicazioni a lungo termine
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S283-S305. doi:10.2337/dc25-S014
2. Shah AS, Barrientos-Pérez M, Chang N, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Type 2 Diabetes in Children and Adolescents. Horm Res Paediatr. 2024;97(6):555-583. doi:10.1159/000543033
3. Limbert C, Tinti D, Malik F, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022;23(8):1243-1269. doi:10.1111/pedi.13417
