La paralisi delle corde vocali ha numerose cause e può influenzare linguaggio, respirazione e deglutizione. La corda vocale sinistra è colpita con una frequenza 2 volte maggiore rispetto alla destra e le donne sono coinvolte più frequentemente che gli uomini (3:2). La diagnosi si basa sulla visione diretta. Può essere necessaria una valutazione approfondita per determinare la causa. Sono disponibili vari approcci chirurgici diretti se il trattamento della causa non porta a guarigione.
Eziologia della paralisi delle corde vocali
La paralisi delle corde vocali può derivare da lesioni o da una disfunzione a livello del nucleo ambiguo, dei suoi tratti sopranucleari, del tronco principale del vago o dei nervi laringei ricorrenti. La corda vocale sinistra è paralizzata più spesso della destra, perché il nervo ricorrente sinistro prende un corso più lungo dal tronco cerebrale alla laringe, fornendo più opportunità per compressione, trazione, o lesioni chirurgiche (1).
La paralisi può essere
Unilaterale (la più comune)
Bilaterale
La paralisi unilaterale delle corde vocali è più frequente. Circa un terzo delle paralisi monolaterali è di origine neoplastica, un terzo è iatrogeno e le restanti sono idiopatiche, infettive o dovute a una causa centrale (2). Le cause centrali includono tumori endocranici, lesioni vascolari e patologie demielinizzanti che causano la paralisi del nucleo ambiguo. Tumori della base cranica e traumi del collo causano paralisi del vago. La paralisi del nervo laringeo ricorrente può essere causata da lesioni a livello del collo o del torace (p. es., aneurisma aortico, stenosi mitralica, adenite mediastinica tubercolare, tumori tiroidei, esofagei, polmonari o di strutture mediastiniche), traumi, tiroidectomia, neurotossine (p. es., piombo, arsenico, mercurio), infezioni neurotossiche (p. es., difterite), lesioni o interventi chirurgici a livello della colonna cervicale, malattia di Lyme e malattie virali. La neuronite determina probabilmente la maggior parte dei casi idiopatici (3). Le femmine sembrano essere colpite più comunemente dei maschi, con un rapporto di circa 3:2 (4).
La paralisi bilaterale delle corde vocali è una patologia potenzialmente letale causata da interventi chirurgici tiroidei e cervicali, intubazione tracheale, traumi e patologie neurodegenerative e neuromuscolari.
Il movimento paradosso delle corde vocali (chiamato anche disfunzione paradossa delle corde vocali) è discusso altrove nel Manuale.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Williams MJ, Ayylasomayajula A, Behkam R, et al. A computational study of the role of the aortic arch in idiopathic unilateral vocal-fold paralysis. J Appl Physiol (1985). 2015;118(4):465-474. doi:10.1152/japplphysiol.00638.2014
2. Ramadan HH, Wax MK, Avery S. Outcome and changing cause of unilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118(2):199-202. doi:10.1016/S0194-5998(98)80014-4
3. Mau T, Husain S, Sulica L. Pathophysiology of iatrogenic and idiopathic vocal fold paralysis may be distinct. Laryngoscope. 2020;130(6):1520-1524. doi:10.1002/lary.28281
4. Cantarella G, Dejonckere P, Galli A, et al. A retrospective evaluation of the etiology of unilateral vocal fold paralysis over the last 25 years. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(1):347-353. doi:10.1007/s00405-016-4225-9
Sintomatologia della paralisi delle corde vocali
La paralisi delle corde vocali porta alla perdita della capacità di eseguire l'abduzione e l'adduzione delle corde vocali. La paralisi può influenzare la fonazione, la respirazione, la deglutizione e sia cibo che liquidi possono essere aspirati in trachea. La corda paralizzata generalmente si dispone 2-3 mm lateralmente alla linea mediana.
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Nella paralisi del nervo laringeo ricorrente la corda può muoversi con la fonazione ma non con l'inspirazione.
Nella paralisi monolaterale, la voce può essere rauca e soffiata, ma le vie aeree generalmente non sono ostruite in quanto la corda normale si abduce a sufficienza.
Nella paralisi bilaterale, generalmente entrambe le corde si dispongono entro 2-3 mm dalla linea mediana e la voce è di buona qualità ma di intensità e modulazione del tono limitate. Le vie aeree, tuttavia, sono insufficienti, portando a stridore respiratorio e dispnea con sforzo moderato in quanto ciascuna corda viene portata verso la linea mediana della glottide da un effetto inspiratorio di Bernoulli. Vi è anche il pericolo di aspirazione.
Diagnosi della paralisi delle corde vocali
Laringoscopia (specificamente strobovideolaringoscopia)
Vari test per possibili cause (TC, RM, scintigrafia tiroidea, pasto baritato, endoscopia del tratto gastrointestinale superiore)
La diagnosi di paralisi delle corde vocali si basa sulla laringoscopia, il gold standard per diagnosticare la paralisi delle corde vocali. La strobovideolaringoscopia, una versione altamente specializzata di questa procedura diagnostica, è preferita da molti laringologi perché fornisce informazioni dettagliate sulla vibrazione delle corde vocali e sulle caratteristiche dell'onda mucosale (1).
Si deve sempre ricercare la causa sottostante. La valutazione è guidata dalle anomalie identificate all'anamnesi e all'esame obiettivo. Durante l'anamnesi il medico interroga il paziente su tutte le possibili cause di neuropatia periferica, tra cui esposizione cronica a metalli pesanti (arsenico, piombo, mercurio), effetti avversi dei farmaci da uso di fenitoina e vincristina e anamnesi di malattie reumatiche sistemiche (p. es., lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide), malattia di Lyme, sarcoidosi, diabete e disturbo da uso di alcol. Ulteriori indagini possono includere TC o RM della testa, del collo e del torace per identificare tumori, anomalie vascolari o processi infiammatori. La scintigrafia tiroidea, il pasto baritato o la broncoscopia, e l'esofagoscopia possono anche aiutare a confermare la causa sottostante.
La fissazione dell'articolazione cricoaritenoidea deve essere differenziata dall'eziologia neuromuscolare. L'immobilità è ben documentata dall'assenza di movimenti passivi durante esame con laringoscopio rigido in anestesia generale. La fissazione cricoaritenoidea può derivare da condizioni quali artrite reumatoide, trauma esterno chiuso e intubazione endotracheale prolungata.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Wu AP, Sulica L. Diagnosis of vocal fold paresis: current opinion and practice. Laryngoscope. 2015;125(4):904-908. doi:10.1002/lary.25004
Trattamento della paralisi delle corde vocali
Nel caso di paralisi unilaterale, procedure chirurgiche per ravvicinare le corde vocali
Nel caso di paralisi bilaterale, interventi chirurgici e misure atte a mantenere pervie le vie aeree
Nella paralisi monolaterale, il trattamento è volto a migliorare la qualità della voce tramite rinforzo, medializzazione oppure reinnervazione. La terapia vocale è un utile coadiuvante se si può ottenere una chiusura sufficiente (1).
Il rinforzo implica l'iniezione di una pasta di particelle plastificate, collagene, acido ialuronico, derma micronizzato o grasso autologo entro la plica vocale paralizzata; ciò aiuta ad avvicinare le 2 pliche durante l'adduzione per migliorare la voce e prevenire l'aspirazione.
La medializzazione consiste nello spostare la corda vocale verso la linea mediana inserendo un impianto regolabile lateralmente alla corda colpita. Questo può essere eseguito con un anestetico locale in sala operatoria, consentendo di regolare la dimensione e la posizione dell'impianto in base alla voce del paziente.
La reinnervazione, che ripristina il tono e il posizionamento, ma non il movimento, della corda vocale paralizzata, è sempre più utilizzata in pazienti pediatrici e adulti (< 55 anni) che hanno una paralisi non recuperabile (2, 3).
Nella paralisi bilaterale, si devono ristabilire vie aeree adeguate. Una tracheotomia temporanea o permanente può essere necessaria in caso di infezione delle vie aeree superiori a causa di un'ostruzione delle vie aeree. Un'aritenoidectomia con lateralizzazione della corda vocale vera apre la glottide e migliora il passaggio d'aria, ma può influire negativamente sulla qualità della voce. La cordectomia posteriore con laser apre la glottide posteriore e può essere preferibile a un'aritenoidectomia. L'apertura di un efficace passaggio d'aria nella glottide posteriore tramite laser in genere ovvia alla necessità di tracheotomia a lungo termine, conservando al tempo stesso una qualità di voce accettabile. Le procedure di reinnervazione selettiva sono sempre più efficaci in pazienti molto selezionati (4).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Chen X, Wan P, Yu Y, et al. Types and timing of therapy for vocal fold paresis/paralysis after thyroidectomy: a systematic review and meta-analysis. J Voice. 2014;28(6):799-808. doi:10.1016/j.jvoice.2014.02.003
2. Espinosa MC, Ongkasuwan J. Recurrent laryngeal nerve reinnervation: is this the standard of care for pediatric unilateral vocal cord paralysis? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 26(6):431-436, 2018. doi:10.1097/MOO.0000000000000499
3. Anthony, B., Parker, N., Patel, R. et al. Surgical considerations for laryngeal reinnervation and future research directions. Curr Otorhinolaryngol Rep. 8, 224–229, 2020. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00294-7
4. Dunya, G., Orb, Q.T., Smith, M.E. et al. A review of treatment of bilateral vocal fold movement impairment. Curr Otorhinolaryngol Rep. 9, 7–15, 2021. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00320-8
Punti chiave
La paralisi delle corde vocali può essere causata da una lesione o da una disfunzione ovunque nella via neurale della laringe (nel nucleo ambiguo, nei suoi tratti sopranucleari, nel tronco principale del vago o nei nervi laringei ricorrenti).
La maggior parte delle paralisi è unilaterale e colpisce soprattutto la voce, ma una paralisi bilaterale può verificarsi e ostruire le vie respiratorie.
La paralisi è diagnosticata mediante laringoscopia, ma l'identificazione della causa in genere richiede immagini (p. es., RM) e altre prove.
I pazienti con paralisi bilaterale spesso richiedono inizialmente l'intubazione tracheale/tracheotomia, prima di tentare procedure chirurgiche correttive.
Varie procedure chirurgiche sono a disposizione per migliorare la qualità della voce nella paralisi unilaterale o per migliorare la pervietà delle vie aeree nella paralisi bilaterale a lungo termine.
