La febbre emorragica della dengue (anche detta febbre emorragica filippina, thailandese o del sud-est asiatico) è una variante di presentazione dell'infezione da dengue che si manifesta soprattutto nei bambini < 10 anni che vivono in aree dove la dengue è endemica. La febbre emorragica da dengue si manifesta in genere nelle persone con una precedente infezione dal virus della dengue.
La febbre emorragica associata alla dengue è una malattia su base immunopatologica; gli immunocomplessi virus della dengue-anticorpi innescano il rilascio di mediatori vasoattivi da parte dei macrofagi. I mediatori aumentano la permeabilità vascolare, causando fuoriuscite vascolari, manifestazioni emorragiche, emoconcentrazione e versamenti sierose, che possono portare al collasso circolatorio (ossia, sindrome da shock dengue).
Sintomatologia della febbre emorragica dengue
La febbre emorragica dengue spesso esordisce con un improvviso rialzo termico associato a cefalea ed è inizialmente indistinguibile dalla dengue classica. I segnali di allarme che predicono la possibile progressione alla dengue grave sono:
Dolore e dolorabilità addominale gravi
Vomito persistente
Ematemesi
Epistassi o sanguinamento delle gengive
Feci nere (melena)
Edema
Letargia, confusione, o irrequietezza
Epatomegalia
Versamento pleurico o ascite
Notevole cambiamento della temperatura (da febbre a ipotermia)
Il collasso circolatorio e l'insufficienza multiorgano, chiamata sindrome da shock dengue, si possono manifestare rapidamente da 2 a 6 giorni dopo l'esordio clinico.
Le diatesi emorragiche si manifestano come segue:
Porpora, petecchie o ecchimosi nei siti di iniezione (abituali)
Ematemesi, melena, o epistassi
Emorragia subaracnoidea (meno frequente)
La broncopolmonite, con o senza versamento pleurico bilaterale, è frequente. Si può anche manifestare miocardite.
La mortalità è solitamente < 1% nei pazienti gestiti in centri con esperienza nel trattamento della febbre emorragica da dengue (1), ma i tassi sono più alti per i pazienti non trattati.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Adams LE, Wong JM, Paz-Bailey G. Dengue. JAMA. 2024;332(24):2109-2110. doi:10.1001/jama.2024.21094
Diagnosi della febbre dengue emorragica
Anamnesi, esame obiettivo e criteri di laboratorio
La febbre emorragica dengue va sospettata nei bambini che presentano i criteri clinici per la diagnosi definiti dall'OMS (1):
Febbre improvvisa che rimane alta da 2 a 7 giorni
Manifestazioni emorragiche
Epatomegalia
Le manifestazioni emorragiche comprendono almeno un test del laccio positivo e petecchie, porpora, ecchimosi, sanguinamenti gengivali, ematemesi o melena. La prova del laccio viene effettuata gonfiando un manicotto fino a una pressione arteriosa a metà tra sistolica e diastolica per 15 min. Si conta il numero di petecchie che si formano all'interno di un cerchio di 2,5 cm di diametro; > 20 petecchie suggeriscono fragilità capillare.
Devono essere effettuati emocromo con formula, test di coagulazione, esame delle urine, test di funzionalità epatica e test sierologici per la dengue. Le anomalie di coagulazione comprendono:
Trombocitopenia (≤ 100 000 piastrine/mcL [≤ 100 x 109/L])
Un tempo di protrombina prolungato
Tempo di tromboplastina parziale prolungato
Diminuzione del fibrinogeno
Aumento dei prodotti di degradazione della fibrina
Altre anomalie di laboratorio includono ipoproteinemia, proteinuria lieve, livelli elevati di aspartato aminotransferasi (AST) ed emoconcentrazione (ematocrito aumentato di ≥ 20%).
La diagnosi sierologica può essere effettuata utilizzando il saggio di immunoassorbimento legato all'enzima di cattura IgM (MAC-ELISA). Il test sierologico combinato con il test di amplificazione dell'RNA del virus dengue viene utilizzato per fornire una diagnosi entro i primi 1-7 giorni di malattia. Il plaque reduction neutralization test (PRNT) è specifico e sensibile. I titoli nei campioni di siero in fase acuta e di convalescenza possono stabilire in modo affidabile l'infezione da virus dengue e possono indicare il tipo specifico di virus dengue coinvolto. Il plaque reduction neutralization test (PRNT) richiede virus dengue vivi ed è laborioso e costoso. Molti laboratori non sono in grado di eseguire il plaque reduction neutralization test (PRNT).
I pazienti con criteri clinici definiti dall'Organizzazione Mondiale della Sanità più trombocitopenia o emoconcentrazione si presume abbiano la malattia (2).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. Geneva: World Health Organization; 2009.
2. Centers for Disease Control and Prevention: Dengue: Clinical Testing Guidance for Dengue. May 1, 2025. Accessed June 16, 2025.
Trattamento della febbre dengue emorragica
Terapia di supporto
I pazienti con febbre emorragica dengue richiedono un trattamento per mantenere l'euvolemia. Vanno assolutamente evitate sia l'ipovolemia (che può causare shock) che l'iperidratazione (che può causare una sindrome da distress respiratorio acuto). Il volume intravascolare è monitorato dalla diuresi e dal grado di emoconcentrazione.
Nessun antivirale si è dimostrato capace di migliorare la prognosi.
Punti chiave
La dengue emorragica si verifica principalmente nei bambini < 10 anni che vivono in zone in cui la dengue è endemica e richiede una precedente infezione con il virus della dengue.
La dengue emorragica può inizialmente assomigliare alla dengue classica, ma alcuni risultati (p. es., forti dolori e dolore addominali, vomito persistente, ematemesi, epistassi, melena) indicano possibile progressione a dengue grave.
Il collasso circolatorio e l'insufficienza multiorgano, chiamata sindrome da shock dengue, si possono manifestare rapidamente da 2 a 6 giorni dopo l'esordio clinico.
Diagnosticare in base a criteri clinici e laboratoriali.
Il mantenimento di euvolemia è cruciale.
