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Valutazione genetica

Di

Jeffrey S. Dungan

, MD, Northwestern University, Feinberg School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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Risorse sull’argomento

La valutazione genetica rientra nella routine dell'assistenza prenatale e va effettuata preferibilmente prima del concepimento. Il grado di approfondimento della valutazione genetica che una donna sceglie dipende da quanto peso la donna dà a fattori quali

  • La probabilità che il feto presenti un'anomalia, calcolata sulla base dei fattori di rischio presenti e dei risultati dei test già eseguiti

  • La probabilità che si verifichi una complicanza in conseguenza di un'indagine fetale invasiva

  • L'importanza di conoscere i risultati (p. es., la donna interromperebbe la gravidanza, se fosse diagnosticata un'anomalia; la donna non vorrebbe conoscere eventuali risultati, che per lei sarebbero fonte di ansia)

Per queste ragioni, la decisione è personale e le raccomandazioni spesso non possono essere estese a tutte le donne, neanche a quelle con rischio simile.

La raccolta e l'analisi dell'anamnesi familiare fanno parte della valutazione. L'anamnesi viene riassunta in forma di albero genealogico (vedi figura Simboli per costruire l'albero genealogico). Le informazioni da raccogliere devono comprendere lo stato di salute e la presenza di malattie genetiche o lo stato di portatore di entrambi i genitori, dei parenti di 1o grado (genitori, fratelli/sorelle, figli/figlie) e di 2o grado (zie, zii, nonni), nonché il gruppo etnico di appartenenza e le eventuali unioni tra consanguinei. Si deve prendere nota degli esiti di eventuali, precedenti gravidanze. Se si sospettano delle malattie genetiche, è necessario visionare la relativa documentazione clinica.

Eventuali test genetici di screening per potenziali genitori sono da fare preferibilmente prima del concepimento. Tradizionalmente i test vengono proposti ai genitori che hanno un rischio aumentato di essere portatori asintomatici di alcune malattie mendeliane frequenti (vedi tabella Screening genetico in alcuni gruppi etnici). Quando indicato, vengono proposti ai genitori dei test diagnostici per specifiche anomalie (vedi tabella Indicazioni per i test genetici diagnostici fetali). Poiché l'etnia del genitore è più complessa e meno ben definita di quanto si pensasse prima e poiché i test genetici prenatali stanno diventando molto meno costosi e più veloci, alcuni medici stanno iniziando a valutare tutti i potenziali (e in attesa) genitori, indipendentemente dall'etnia (chiamato screening universale del portatore). Un altro approccio è chiamato screening esteso del portatore. In questa forma di screening si analizza un gran numero di geni (molti più di quelli associati a etnie specifiche). Spesso sono incluse decine di geni e disturbi (alcuni con conseguenze fenotipiche più gravi rispetto ad altri) (1). Un vasto consenso su quali disturbi vadano testati non esiste ancora. Si prevede che l'aumento del numero di test e di valutazione aumenti la complessità di counselling pretest.

Dopo il concepimento, alle donne incinte deve essere offerto lo screening per i disturbi cromosomici fetali utilizzando uno dei diversi metodi. Un metodo utilizza il dosaggio combinato di più marker sierici materni (alfa-fetoproteina, subunità beta della gonadotropina corionica umana [beta-hCG], estriolo, inibina A) per l'identificazione dei difetti del tubo neurale, della sindrome di Down (e di altre anomalie cromosomiche) e di altri difetti congeniti. Questo screening viene chiamato screening dell'analita. Si effettua tra la 15a e la 20a settimana di gestazione. Un metodo sempre più popolare di screening per la sindrome di Down in epoca fetale, la trisomia 18 e la trisomia 13 è con l'analisi del DNA libero fetale (cfDNA) nel plasma materno. Utilizzando questa tecnologia, i tassi di rilevamento sono più alti rispetto a quelli ottenuti con i metodi più vecchi.

Riferimento generale

Test genetici diagnostici fetali

I test genetici diagnostici fetali di solito sono effettuati mediante prelievo dei villi coriali, mediante amniocentesi o, raramente, mediante prelievo percutaneo di sangue cordonale fetale (funicolocentesi). Essi possono identificare tutte le trisomie, molte altre anomalie cromosomiche e diverse centinaia di malattie mendeliane. Le anomalie cromosomiche submicroscopiche non vengono identificate dai test del cariotipo tradizionale e possono essere identificate solo con le tecnologie microarray, come l'ibridazione genomica comparativa su microarray e array basati su polimorfismo a singolo nucleotide.

Gli esami solitamente sono consigliati se risulta aumentato il rischio di anomalia cromosomica fetale (vedi tabella Indicazioni per i test genetici diagnostici fetali). I test genetici diagnostici fetali, a differenza dei test di screening, di solito sono invasivi e implicano un certo rischio per il feto. Per tale motivo, questi test, in passato, non venivano consigliati di routine nelle donne prive di fattori di rischio. Tuttavia, poiché oggi i test genetici diagnostici fetali sono divenuti più ampiamente disponibili ed è migliorata la loro sicurezza, attualmente si raccomanda di offrire tali test a tutte le donne in gravidanza, indipendentemente dal rischio. L'ibridazione genomica comparativa su microarray nei test prenatali è più frequentemente usata per valutare i feti con anomalie strutturali. Gli array rilevano anomalie cromosomiche numeriche (p. es., trisomie), così come disturbi cromosomici strutturali sbilanciati come le microdelezioni. Gli studi hanno riportato circa il 6% di incidenza delle anomalie dell'array, che non sarebbero state identificate con i test cariotipici tradizionali nei feti strutturalmente anomali.

La diagnosi genetica preimpianto può essere disponibile per le coppie che utilizzano la fecondazione in vitro.

Tabella
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Screening genetico in alcuni gruppi etnici

Gruppo etnico

Patologia

Test di screening nei genitori

Diagnosi prenatale

Tutti

Analisi del DNA per ricerca di almeno 23 delle varianti più diffuse del gene CFTR (prima chiamate mutazioni), ognuna delle quali presenta nella popolazione degli Stati Uniti una frequenza 0,1%

Prelievo di villi coriali o amniocentesi per la determinazione del genotipo*

Ebrei ashkenaziti†

Malattia di Canavan

Analisi del DNA per individuare le varianti genetiche patogene più frequenti

Prelievo di villi coriali o amniocentesi per l'analisi del DNA

Disautonomia familiare

Analisi del DNA per individuare le varianti genetiche patogene più frequenti

Prelievo di villi coriali o amniocentesi per l'analisi del DNA

Dosaggio dell'esosaminidasi A sierica per valutare l'eventuale deficit o analisi del DNA

Prelievo di villi coriali o amniocentesi per l'analisi del DNA

Neri

Elettroforesi dell'emoglobina

Prelievo di villi coriali o amniocentesi per la determinazione del genotipo (analisi diretta del DNA)

Etnia cajun (acadiani)

Malattia di Tay-Sachs

Dosaggio dell'esosaminidasi A sierica per evidenziarne l'eventuale deficit; possibilmente analisi del DNA

Prelievo di villi coriali o amniocentesi per l'analisi del DNA

Sud-est asiatici, asiatici indiani, africani, popolazione della regione del Mediterraneo e del Medio Oriente

Emocromo; se il volume corpuscolare medio è < 80 fL, elettroforesi dell'emoglobina o analisi del DNA

Prelievo di villi coriali o amniocentesi per la determinazione del genotipo (analisi diretta del DNA o analisi di linkage)

Popoli del Sud-est asiatico, cambogiani, cinesi, filippini, laotiani, vietnamiti

Emocromo; se il volume corpuscolare medio è < 80 fL, elettroforesi dell'emoglobina o analisi del DNA

Prelievo di villi coriali o amniocentesi per la determinazione del genotipo (analisi diretta del DNA o analisi di linkage)

*Una diagnosi definitiva non sempre è possibile; la sensibilità varia a seconda del gruppo etnico.

†Alcuni esperti raccomandano negli ebrei ashkenaziti anche lo screening per la malattia di Gaucher, per la malattia di Niemann-Pick di tipo A, per la sindrome di Fanconi di gruppo C, per la sindrome di Bloom e per la mucolipidosi di tipo IV. Gli ebrei sono in maggioranza (90%) ashkenaziti; pertanto, gli ebrei che non sanno se sono ashkenaziti devono eseguire lo screening.

CFTR = cystic fibrosis transmembrane conductance regulator.

Tabella
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Indicazioni per i test genetici diagnostici fetali

Indicazione

Commenti

Desiderio di eseguire i test

I test devono essere proposti a tutte le donne in gravidanza, indipendentemente dal loro rischio.

Età materna > 35 anni alla data presunta del parto

L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomanda di offrire i test invasivi per lo studio del cariotipo fetale a tutte le donne in gravidanza, indipendentemente dall'età materna.

Precedenti aborti spontanei ricorrenti

L'analisi cromosomica può essere indicata in entrambi i genitori.

Anomalia cromosomica in un precedente figlio

L'analisi cromosomica può essere indicata in entrambi i genitori.

Età paterna > 50 anni

I test sono controversi perché, sebbene l'età paterna più avanzata aumenti il rischio di alcune varianti geniche patogene, il numero e i loci colpiti da possibili varianti geniche patogene de novo sono vasti, rendendo problematici i test. Tuttavia, il test dell'esoma, che è in fase di studio, può essere utile perché utilizza un singolo test di laboratorio per identificare molte varianti geniche patogene.

Anomalia cromosomica in uno dei genitori

Non tutti i riarrangiamenti cromosomici parentali sono associati a rischi per la prole.

Sospetto di malattia mendeliana legata al sesso in uno dei genitori

Dev'essere nota una variante genetica patogena specifica dei genitori per offrire i test.

Malattia mendeliana autosomica recessiva diagnosticata o sospettata in entrambi i genitori

Dev'essere nota una variante genetica patogena specifica dei genitori per offrire i test.

Livelli dei marker sierici materni* suggestivi di trisomia 21 o trisomia 18

Viene eseguito un prelievo di villi coriali durante il 1o trimestre o un'amniocentesi durante il 2o trimestre.

Analisi anormale del DNA libero cellulare dal plasma materno

Viene eseguito un prelievo di villi coriali durante il 1o trimestre o un'amniocentesi durante il 2o trimestre.

Elevati livelli di alfa-fetoproteina materna e risultati dubbi all'ecografia

Viene eseguita l'amniocentesi.

Anomalie strutturali del feto (compresa una translucenza nucale aumentata nel 1o trimestre) evidenziate all'ecografia

Il rischio di anomalie cromosomiche fetali dipende dal tipo di anomalie morfologiche evidenziate all'ecografia.

*Misurati durante il 1o o il 2o trimestre.

ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists.

Procedure per la diagnosi prenatale

Tutte le procedure utilizzate per la diagnosi di malattie genetiche, eccetto l'ecografia, sono invasive e comportano un lieve rischio per il feto. Se le indagini evidenziano una grave anomalia, la gravidanza può essere interrotta, o in alcuni casi, tuttavia, è possibile effettuare un trattamento della patologia (p. es., chirurgia fetale per riparare la spina bifida). Anche se non si prevede nessuna di queste possibilità, alcune donne preferiscono sapere prima della nascita se sono presenti anomalie fetali.

Ecografia prenatale

Alcuni specialisti raccomandano l'ecografia di routine per tutte le donne in gravidanza. Altri utilizzano l'ecografia solo in presenza di specifiche indicazioni, come, per esempio, in caso di sospette anomalie genetiche o ostetriche o per aiutare nell'interpretazione delle situazioni caratterizzate da livelli alterati dei marker sierici materni. Se l'ecografia viene effettuata da operatori esperti, la sensibilità per le malformazioni congenite maggiori è elevata. Tuttavia, alcune condizioni (p. es., oligoidramnios, obesità materna, posizione del feto) possono interferire con l'ottenimento di immagini ottimali. L'ecografia è una metodica non invasiva e non presenta alcun rischio noto per la donna o per il feto.

L'ecografia di base si effettua per

  • Confermare l'età gestazionale

  • Determinare la vitalità fetale

  • Evidenziare una gravidanza multipla

  • Durante il 2o o il 3o trimestre, l'ecografia è potenzialmente in grado di identificare malformazioni maggiori fetali a carico delle strutture endocraniche, della colonna, del cuore, della vescica, dei reni, dello stomaco, del torace, della parete addominale, delle ossa lunghe e del cordone ombelicale

Sebbene l'ecografia fornisca solo informazioni strutturali, alcune anomalie strutturali sono fortemente suggestive di anomalie genetiche. La presenza di malformazioni multiple può suggerire un'anomalia cromosomica.

L'ecografia mirata (o di secondo livello), eseguita mediante macchinari per ecografie ad alta risoluzione, è disponibile presso alcuni centri di riferimento e fornisce immagini più dettagliate rispetto all'ecografia di base. Questo esame può essere indicato nelle coppie con un'anamnesi familiare positiva per una malformazione congenita (p. es., cardiopatie congenite, labio-palatoschisi, stenosi del piloro), specialmente per quelle malformazioni che possono essere trattate efficacemente prima della nascita (p. es., valvole uretrali posteriori con megavescica) o al momento del parto (p. es., ernia diaframmatica congenita). L'ecografia ad alta risoluzione può essere utilizzata anche nel caso in cui i livelli dei marker sierici materni sono alterati. L'ecografia ad alta risoluzione può consentire l'identificazione delle seguenti anomalie:

Nel corso del 2o trimestre, l'identificazione di anomalie strutturali, che sono statisticamente associate a un aumentato rischio di anomalie cromosomiche fetali, aiuta a effettuare una stima del rischio più precisa.

Amniocentesi

Nell'amniocentesi, un ago, sotto guida ecografica, viene inserito per via transaddominale all'interno del sacco amniotico, per prelevare il liquido amniotico e le cellule fetali da analizzare; tra i test che possono essere effettuati, c'è anche il dosaggio di marker biochimici (p. es., alfa-fetoproteina, acetilcolinesterasi). Il momento più sicuro per l'esecuzione dell'amniocentesi è dopo la 14a settimana di gestazione. Immediatamente prima dell'amniocentesi, viene eseguita un'ecografia per valutare l'attività cardiaca fetale e per determinare l'epoca della gestazione, la posizione della placenta, la localizzazione del liquido amniotico e il numero di feti. Se il gruppo ematico della madre è Rh-negativo e non si è verificata una precedente sensibilizzazione, dopo la procedura, vengono somministrati 300 mcg di immunoglobuline Rho (D) per prevenire la sensibilizzazione Rh.

L'amniocentesi è stata offerta tradizionalmente alle donne in gravidanza, di età > 35 anni, a causa del loro rischio aumentato di avere un figlio/figlia con la sindrome di Down o con un'altra anomalia cromosomica. Tuttavia, in considerazione dell'attuale maggiore diffusione e sicurezza dell'amniocentesi, l'American College of Obstetricians and Gynecologists, al fine di valutare il rischio di anomalie cromosomiche fetali, raccomanda di offrire l'amniocentesi a tutte le donne in gravidanza.

Occasionalmente, il liquido amniotico che si ottiene contiene del sangue. Il sangue, generalmente, è materno e non compromette la crescita degli amniociti ed è di origine materna; tuttavia, se il sangue è di origine fetale, esso può causare un falso aumento dei livelli di alfa-fetoproteina del liquido amniotico. Un liquido di colore rosso scuro o marrone è indicativo di un pregresso sanguinamento intra-amniotico e si associa a un aumento del rischio di perdita fetale. Un liquido di colore verde, solitamente causato dall'emissione di meconio, sembra che non sia indicativo di un rischio aumentato di perdita fetale.

L'amniocentesi raramente causa nella madre delle significative conseguenze patologiche (p. es., amnionite sintomatica). Con operatori esperti, il rischio di perdita fetale è di circa 0,1-0,2%. Uno spotting vaginale o una perdita di liquido amniotico, che di solito si risolve spontaneamente, si verifica nell'1-2% delle donne. L'amniocentesi, quando effettuata prima della 14a settimana di gestazione, e soprattutto prima della 13a settimana, viene eseguita raramente in quanto determina una maggiore probabilità di perdita fetale e a un aumento del rischio di piede equino-varo-supinato.

Prelievo di villi coriali

Nel prelievo di villi coriali, alcuni villi coriali vengono aspirati all'interno di una siringa e messi in coltura. Il prelievo di villi coriali fornisce le stesse informazioni dell'amniocentesi riguardo alla costituzione genetica e cromosomica del feto e possiede un'accuratezza simile. Tuttavia, il prelievo di villi coriali viene eseguito tra la 10a settimana di gestazione e la fine del 1o trimestre e, pertanto, fornisce risultati più precoci. Se necessario, quindi, la gravidanza può essere interrotta più precocemente (e con maggiore sicurezza e semplicità) oppure, se i risultati sono normali, l'ansia dei genitori può essere ridotta prima.

A differenza dell'amniocentesi, il prelievo di villi coriali non permette ai clinici di ottenere il liquido amniotico e l'alfa-fetoproteina non può essere dosata. Per tale motivo, al fine di valutare il rischio di difetti fetali del tubo neurale, alle donne che effettuano un prelievo di villi coriali deve essere offerto tra la 16a e la 18a settimana di gestazione il dosaggio dell'alfa-fetoproteina sierica materna.

A seconda della localizzazione della placenta (identificata mediante ecografia), il prelievo di villi coriali può essere eseguito facendo passare un catetere attraverso il collo dell'utero o inserendo un ago per via transaddominale. Dopo il prelievo di villi coriali, alle donne Rh-negative non sensibilizzate vengono somministrati 300 mcg di immunoglobuline Rho(D).

Gli errori diagnostici dovuti a una contaminazione del campione da parte di cellule materne sono rari. L'identificazione di alcune anomalie cromosomiche (p. es., tetraploidia) può non riflettere la reale costituzione cromosomica del feto, ma piuttosto un mosaicismo confinato alla placenta. Un mosaicismo confinato alla placenta viene identificato in circa l'1% dei campioni ottenuti mediante prelievo di villi coriali. In questi casi è raccomandata una consulenza con un genetista che possiede un'adeguata esperienza per questo tipo di anomalie. Raramente, si rende necessaria l'esecuzione di una successiva amniocentesi, al fine di ottenere maggiori informazioni.

Il rischio di perdita fetale attribuibile al prelievo di villi coriali è simile a quello dell'amniocentesi (ossia, circa 0,2%). Al prelievo di villi coriali è stato attribuito un maggior rischio di difetti trasversali degli arti e di "sindromi oromandibolare-ipogenesia degli arti", ma, se il prelievo di villi coriali viene effettuato dopo la 10a settimana di gestazione da un operatore dotato della necessaria esperienza, tali anomalie sono estremamente rare.

Prelievo percutaneo di sangue cordonale

Campioni di sangue fetale possono essere ottenuti mediante una puntura percutanea della vena del cordone ombelicale (funicolocentesi), effettuata sotto guida ecografica. Lo studio dei cromosomi può essere completato in 48-72 h. Per questo motivo, il prelievo percutaneo di sangue cordonale veniva spesso effettuato in passato, quando era necessario ottenere rapidamente dei risultati. Questa metodica era particolarmente utile verso la fine del 3o trimestre, soprattutto se venivano sospettate delle anomalie fetali per la prima volta in quell'epoca della gestazione. Oggi l'analisi genetica delle cellule del liquido amniotico o dei villi coriali mediante "ibridazione fluorescente in sito" interfasica permette una diagnosi preliminare (o l'esclusione) delle anomalie cromosomiche più frequenti nel giro di 24-48 h, e il prelievo percutaneo di sangue cordonale viene effettuato raramente per indicazioni genetiche.

Con il prelievo percutaneo di sangue cordonale la percentuale di perdita fetale correlata alla procedura è di circa l'1%.

Test genetici di preimpianto

I test genetici di preimpianto sono talvolta possibili prima dell'impianto quando la fecondazione in vitro è eseguita; vengono utilizzati corpi polari da ovociti, blastomeri da embrioni di 6-8 cellule o un campione di trofectoderma proveniente dalla blastocisti. Questi test sono disponibili solo in centri specializzati e sono costosi. Tuttavia, alcune tecniche messe a punto di recente potranno ridurre i costi e rendere tali test maggiormente disponibili.

Esistono 3 forme di test genetici di preimpianto:

  • PGT-M (test genetico preimpianto per malattie Monogeniche, ossia, singolo gene, anomalie)

  • PGT-A (test genetico preimpianto per Aneuploidie [1])

  • PGT-RS (test genetico preimpianto per Riarrangiamenti Strutturali, come traslocazioni sbilanciate)

Il test genetico preimpianto per malattie monogeniche si utilizza principalmente per le coppie in cui il rischio di alcune malattie mendeliane (p. es., fibrosi cistica) nel feto è elevato. Si utilizza la somministrazione di PGT-A o PGT-RS nelle coppie in cui vi è il rischio di anomalie cromosomiche nel feto.

Il test genetico preimpianto per aneuploidie si utilizza principalmente per gli embrioni di donne anziane, ma l'uso di routine è controverso (1).

Riferimento per i test genetici di preimpianto

Strategie di screening materno non invasivo

Lo screening materno non invasivo, a differenza dei test invasivi, non comporta alcun rischio di complicanze correlate al test. Lo screening materno non invasivo, effettuando una stima più precisa del rischio di anomalie fetali, può aiutare le donne a decidere se sottoporsi a test invasivi. Lo screening materno non invasivo delle anomalie cromosomiche fetali deve essere offerto a tutte le donne in gravidanza, che non hanno già deciso di effettuare l'amniocentesi o il prelievo di villi coriali. Tuttavia, anche se si programma l'esecuzione di un prelievo di villi coriali, deve essere offerto comunque lo screening su siero materno per l'esaminazione dei difetti del tubo neurale del feto.

I valori normali variano con l'età gestazionale. Possono essere necessarie delle correzioni in funzione del peso materno, della presenza di diabete mellito, dell'etnia e di altri fattori. Lo screening può essere effettuato durante il 1o trimestre, il 2o trimestre o durante entrambi (quest'ultimo è chiamato screening sequenziale o integrato). Ognuno di questi 3 approcci è considerato corretto. I livelli materni di alfa-fetoproteina devono essere misurati durante il 2o trimestre per accertare i difetti del tubo neurale.

Consigli ed errori da evitare

  • Misurare i livelli materni di alfa-fetoproteina durante il 2o trimestre per accertare la presenza di difetti del tubo neurale indipendentemente da altri test programmati e dalla tempistica di questi test.

Screening del 1o trimestre

Tradizionalmente, lo screening combinato del 1o trimestre comprende la misurazione di

  • beta-hCG sierica materna (totale o libera)

  • Proteina plasmatica A associata alla gravidanza (PAPP-A)

  • Translucenza nucale fetale (mediante ecografia)

In epoca fetale, la sindrome di Down si associa, tipicamente, a elevati livelli di beta-hCG, a bassi livelli di PAPP-A e a un aumento della translucenza nucale fetale. Sebbene una translucenza nucale fetale aumentata si associ all'aumentato rischio di sindrome di Down nel feto, nessun valore soglia della translucenza nucale fetale viene considerato diagnostico.

In alcuni grandi studi prospettici, condotti negli Stati Uniti su donne di varie età, la sensibilità complessiva nell'identificazione della sindrome di Down è risultata di circa l'85%, con una percentuale di falsi positivi del 5%. Per raggiungere un tale livello di accuratezza dello screening, sono necessarie un'apposita formazione ecografica e l'esecuzione di un monitoraggio rigoroso delle misurazioni della translucenza nucale fetale, in grado di garantire un elevato standard di qualità.

Lo screening del primo trimestre deve essere proposto a tutte le donne in stato di gravidanza. Esso fornisce delle informazioni così precocemente, da rendere possibile una diagnosi definitiva mediante prelievo di villi coriali. Un importante vantaggio dello screening del 1o trimestre è che l'interruzione della gravidanza è più sicura durante il 1o trimestre che non nel 2o trimestre.

Test degli acidi nucleici liberi circolanti fetali acellulari

Un approccio sempre più utilizzato, chiamato screening prenatale non invasivo o screening del DNA libero cellulare, può identificare anomalie cromosomiche fetali in gravidanze singole analizzando gli acidi nucleici fetali circolanti in un campione di sangue materno. Questo test può essere fatto prima delle 10 settimane gestazionali e sta sostituendo il tradizionale screening non invasivo del 1o e 2o trimestre in molti centri.

Gli acidi nucleici fetali liberi circolanti, più comunemente frammenti di DNA, sono sparsi nella circolazione materna durante la normale ripartizione delle cellule del trofoblasto placentare. La variazione della quantità di frammenti provenienti da particolari cromosomi prevede le anomalie cromosomiche fetali con maggiore accuratezza rispetto allo screening combinato tradizionale del 1o e 2o trimestre utilizzando analiti sierici e ultrasuoni. Anche, le anomalie cromosomiche sessuali (X, XXX, XYY e XXY) possono essere identificate in gravidanze singole, sebbene con una precisione leggermente inferiore. Le prime prove di convalida riportavano > 99% di sensibilità e specificità per l'identificazione della sindrome di Down (trisomia 21) e trisomia 18 nelle gravidanze ad alto rischio. La trisomia 13 può anche essere rilevata, anche se la sensibilità e la specificità sono piuttosto basse (1).

Lo screening del DNA libero cellulare è attualmente raccomandato per le donne con fattori di rischio preesistenti per trisomia fetale. Tuttavia, in un recente studio multicentrico di ampia portata che ha studiato l'efficacia dello screening di DNA libero circolante in una popolazione a basso rischio, la sensibilità per il rilevamento della sindrome di Down fetale era equivalente a quella di una popolazione ad alto rischio. Data la minore incidenza della sindrome di Down fetale nelle donne in gravidanza più giovani, la specificità e il valore predittivo positivo sono inferiori rispetto al solo screening delle donne ad alto rischio. Tuttavia, lo screening del DNA libero cellulare era superiore allo screening tradizionale dell'analita nelle donne a basso rischio nel rendimento generale. Lo screening del DNA libero fetale ha ampiamente sostituito lo screening degli analiti sierici in donne ad alto rischio, ma gli approcci di screening nelle donne a basso rischio si basano ancora principalmente sullo screening combinato tradizionale e meno costoso, del 1o e 2o trimestre con analiti sierici ed ecografia (1).

Risultati anormali dello screening di cfDNA devono essere confermati con il cariotipo diagnostico utilizzando campioni fetali ottenuti attraverso tecniche invasive. I risultati negativi dello screening di cfDNA hanno ridotto l'uso di test invasivi di routine.

Riferimento generale

Screening del 2o trimestre

Lo screening del secondo trimestre può comprendere l'analisi di DNA senza cellule o l'approccio di screening basato su marker multipli, che comprende

  • Livelli materni di alfa-fetoproteina sierica: i livelli materni di alfa-fetoproteina sierica possono essere utilizzati da soli unicamente per lo screening dei difetti del tubo neurale e non per una stima del rischio di sindrome di Down. Un elevato livello suggerisce la spina bifida aperta, l'anencefalia, o difetti della parete addominale. Elevazioni inspiegate nei livelli materni di alfa-fetoproteina sierica possono associarsi a un rischio aumentato di complicanze tardive della gravidanza, come il parto di un feto nato morto o il ritardo di accrescimento intrauterino.

  • Livelli materni di beta-hCG, estriolo non coniugato, alfa-fetoproteina, e, a volte, inibina A: questo screening può essere utilizzato in alternativa o in aggiunta allo screening del 1o trimestre.

Lo screening del secondo trimestre mediante marker multipli viene utilizzato per migliorare l'attendibilità della stima del rischio di sindrome di Down, di trisomia 18 e di alcune più rare sindromi monogeniche (p. es., sindrome di Smith-Lemli-Opitz). I test su siero materno sono ampiamente disponibili, ma la loro capacità di identificare la sindrome di Down non è così elevata come quella che caratterizza lo screening del 1o trimestre o con l'analisi del DNA senza cellule. L'interruzione della gravidanza è, inoltre, più rischiosa nel 2o trimestre che non nel 1o trimestre.

Lo screening del secondo trimestre può comprendere anche

  • Ecografia mirata

Screening biochimico su sangue materno dei difetti del tubo neurale

Un livello elevato di alfa-fetoproteina sierica può essere indicativo della presenza di una malformazione fetale, come la spina bifida aperta. Sebbene lo screening possa essere eseguito dalla 15a alla 20a settimana, i risultati sono più accurati quando il campione ematico su cui viene effettuato il dosaggio viene prelevato tra la 16a e la 18a settimana di gestazione. L'individuazione di un valore soglia, in base al quale decidere se siano necessari o meno ulteriori esami, implica che venga soppesato il rischio della mancata diagnosi di certe anomalie rispetto al rischio di complicanze secondarie all'esecuzione di esami non necessari. Di solito viene utilizzato un valore soglia compreso tra il 95o e il 98o percentile o tra 2,0 e 2,5 volte il valore della mediana della gravidanza normale (multipli della mediana). Questo valore ha una sensibilità di circa l'80% in caso di spina bifida aperta e del 90% in caso di anencefalia. La spina bifida chiusa in genere non è evidenziabile. Alla fine l'amniocentesi si rende necessaria nell'1-2% delle donne sottoposte a screening. Valori soglia dei livelli materni di alfa-fetoproteina sierica più bassi aumentano la sensibilità ma riducono la specificità, con conseguente esecuzione di un numero maggiore di amniocentesi. Le donne che sono state sottoposte a screening per i disturbi cromosomici fetali attraverso il DNA libero fetale devono sottoporsi a screening sierico con il test di alfa-fetoproteina sierica da solo, non con screening di marker multipli.

Qualora risultino indicati ulteriori esami, le indagini ecografiche rappresentano il passo successivo. Se un'ecografia mirata non fornisce alcun chiarimento, viene eseguita un'ecografia mirata di secondo livello, associata o meno all'amniocentesi. L'ecografia può

  • Confermare l'età gestazionale (che può essere sottostimata)

  • Evidenziare una gravidanza multipla, una morte fetale o la presenza di malformazioni congenite

In alcune donne l'ecografia non è in grado di identificare alcuna causa alla base dell'aumento dei livelli di alfa-fetoproteina. Alcuni specialisti ritengono che, se un'ecografia ad alta risoluzione eseguita da operatore esperto risulta nella norma, non sono necessarie ulteriori indagini. Tuttavia, poiché i difetti del tubo neurale possono talvolta non essere evidenziati con questa metodica, molti esperti consigliano, come ulteriore esame, un'amniocentesi, indipendentemente dai risultati dell'ecografia.

Nel caso in cui risultino indicati ulteriori esami, viene eseguita un'amniocentesi con dosaggio nel liquido amniotico dei livelli di alfa-fetoproteina e di acetilcolinesterasi. Livelli elevati di alfa-fetoproteina nel liquido amniotico sono suggestivi di

  • Un difetto del tubo neurale

  • Una differente malformazione (p. es., onfalocele, nefrosi congenita, igroma cistico, gastroschisi, atresia del tratto gastrointestinale superiore)

  • Una contaminazione del campione con sangue fetale

La presenza di acetilcolinesterasi nel liquido amniotico suggerisce

  • Un difetto del tubo neurale

  • Un'altra malformazione

Livelli elevati di alfa-fetoproteina in associazione con la presenza di acetilcolinesterasi nel liquido amniotico hanno praticamente una sensibilità del 100% per l'anencefalia e tra il 90 e il 95% per la spina bifida aperta. Se i livelli dei marker biochimici dosabili nel liquido amniotico risultano alterati, è probabile che il feto presenti una malformazione, anche se l'ecografia ad alta risoluzione (che è in grado di evidenziare la maggior parte di queste malformazioni) non rileva alcuna anomalia; è necessario informare i genitori di questo.

Screening su sangue materno delle anomalie cromosomiche

Nel corso del 2o trimestre, l'approccio più diffuso per lo screening è quello che utilizza l'analisi di DNA senza cellule o marker sierici multipli. Questi marker, corretti per l'età gestazionale, sono utilizzati principalmente per affinare la stima del rischio di sindrome di Down, calcolata solo in base all'età materna. Con il tri test (ossia, "triplo test", dosaggio di alfa-fetoproteina, hCG ed estriolo non coniugato) la sensibilità per la sindrome di Down è all'incirca del 65-70%, con una probabilità di falsi positivi di circa il 5%.

Il quad test (o "quadri test") consiste nel triplo test più il dosaggio dell'inibina A. Il quad test aumenta la sensibilità fino a circa l'80%, con un 5% di falsi positivi.

Se lo screening su sangue materno risulta suggestivo di sindrome di Down, viene eseguita un'ecografia per confermare l'età gestazionale e, se la presunta età gestazionale non è corretta, il rischio viene ricalcolato. Se il campione di sangue utilizzato per il test di screening era stato prelevato troppo precocemente, deve essere prelevato un secondo campione in un'epoca adeguata della gestazione. L'amniocentesi viene proposta soprattutto se il rischio supera una specifica soglia prefissata (di solito 1 su 270, che corrisponde più o meno al rischio associato a un'età materna > 35 anni).

Il tri test può fornire anche una stima del rischio di trisomia 18, la cui presenza è suggerita da bassi livelli di tutti e 3 i marker sierici. La sensibilità per la trisomia 18 è compresa tra il 60% e il 70%; la percentuale di falsi positivi è all'incirca dello 0,5%. Combinando l'ecografia con lo screening su sangue, la sensibilità aumenta fino a circa l'80%.

L'analisi di DNA libero fetale non dipende dall'età gestazionale e quindi non è soggetta a errori di datazione.

Ecografia mirata

L'ecografia mirata viene offerta presso alcuni centri di medicina perinatale e viene utilizzata per valutare il rischio di anomalie cromosomiche attraverso la ricerca di caratteristiche strutturali, che si associano alla presenza di un'aneuploidia fetale (i cosiddetti "soft marker"). Nessuna di queste caratteristiche strutturali, però, può essere considerata diagnostica di una determinata anomalia cromosomica e tutti i soft marker possono osservarsi anche in feti che sono cromosomicamente normali. Se i risultati del precedente screening della trisomia erano negativi (riduzione del rischio), molti di questi soft marker non hanno rilevanza clinica e possono essere ignorati (1). Tuttavia, la scoperta di uno di questi marker può portare a offrire alla donna un'amniocentesi, per confermare o escludere un'anomalia cromosomica. Se è presente una malformazione maggiore, la probabilità di un'anomalia cromosomica fetale è molto più elevata.

Gli svantaggi consistono in uno stato di ansia ingiustificata e nell'esecuzione di un'amniocentesi inutile, quando viene evidenziato un soft marker e il feto risulta cromosomicamente normale. Molti centri specializzati riportano un'elevata sensibilità, ma non è chiaro se un risultato normale dell'ecografia sia indicativo di un rischio significativamente ridotto di anomalie cromosomiche fetali.

Riferimento dello screening del 2o trimestre

Screening sequenziale del 1o e 2o trimestre

Indipendentemente dal fatto che lo screening del 1o trimestre sia positivo o meno, gli screening non invasivi del 1o trimestre e il quad test del 2o trimestre possono essere combinati in maniera sequenziale. Ciò consente di procrastinare il test genetico invasivo sul feto fino al momento in cui si rendono disponibili i risultati del test di screening del 2o trimestre. Lo screening sequenziale seguito dall'amniocentesi nelle situazioni ad alto rischio aumenta la sensibilità per la sindrome di Down fino al 95%, con una percentuale di falsi positivi soltanto del 5%.

Una variante dello screening sequenziale, chiamata "contingent sequential screening" (screening sequenziale condizionato), si basa sul livello di rischio indicato dallo screening del 1o trimestre:

  • Alto rischio: il test invasivo viene offerto senza aspettare lo screening del 2o trimestre.

  • Rischio intermedio: viene offerto lo screening del 2o trimestre.

  • Basso rischio (p. es., < 1 su 1500): lo screening del 2o trimestre per la sindrome di Down non viene offerto, in quanto il rischio stimato con lo screening del 1o trimestre è molto basso.

I pazienti con anormale screening del 1o trimestre, 2o trimestre o successivo possono scegliere di eseguire ulteriori test per la trisomia fetale con analisi di cfDNA (DNA cellulare libero). I risultati del test del DNA fetale libero possono indicare un basso rischio ed essere rassicuranti ma non definitivi. Inoltre, questo test può essere eccessivamente costoso e attendere i risultati del test ritarda test definitivi come l'esame dei villi coriali o l'amniocentesi (1).

Riferimento per lo screening sequenziale del 1o e 2o trimestre

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