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Linfoistiocitosi emofagocitica

Di

Jeffrey M. Lipton

, MD, PhD, Hofstra Northwell School of Medicine, Hempstead, NY;


Carolyn Fein Levy

, MD, Hofstra Northwell School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La linfoistiocitosi emofagocitica è una malattia rara che causa una disfunzione immunitaria nei neonati e nei bambini piccoli. Molti pazienti hanno un sottostante disturbo immunitario, sebbene in alcuni pazienti la malattia di base non sia nota. Le manifestazioni possono comprendere linfoadenopatie, epatosplenomegalia, febbre e anomalie neurologiche. La diagnosi è di specifici criteri clinici e test (genetici). Il trattamento è solitamente con la chemioterapia e, in casi refrattari o in casi con una causa genetica, con il trapianto di cellule staminali.

La linfoistiocitosi emofagocitica non è comune. Essa colpisce soprattutto i lattanti < 18 mesi. Esiste un difetto dell'eliminazione mirata e dei controlli inibitori delle cellule natural killer e T citotossiche, con conseguente eccessiva produzione di citochine e accumulo di cellule T attivate e di macrofagi in vari organi. Le cellule nel midollo osseo e/o la milza possono attaccare emazie, la leucociti, e/o piastrine.

La linfoistiocitosi emofagocitica può essere

  • Familiare (primaria)

  • Acquisita (secondaria)

La linfoistiocitosi emofagocitica viene diagnosticata quando i pazienti soddisfano almeno 5 dei criteri di seguito indicati o hanno una mutazione in un gene noto come associato alla linfoistiocitosi emofagocitica.

La linfoistiocitosi emofagocitica acquisita può essere associata ad infezioni (p. es., virus di Epstein-Barr, cytomegalovirus, o altri), tumore (p. es., leucemie, linfomi), malattie immunologiche (p. es., lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, poliarterite nodosa, sarcoidosi, sclerosi sistemica progressiva, sindrome di Sjögren, malattia di Kawasaki) e può verificarsi nei trapiantati di rene o fegato.

In entrambe le forme familiare e acquisita, sia le anomalie genetiche, che le manifestazioni cliniche e gli esiti tendono a essere simili.

Sintomatologia

Le manifestazioni frequenti della linfoistiocitosi emofagocitica comprendono febbre, epatomegalia, splenomegalia, rash, linfoadenopatia e alterazioni neurologiche (p. es., convulsioni, emorragie retiniche, atassia, alterazione della coscienza o coma).

Diagnosi

  • Criteri clinici e strumentali

La linfoistiocitosi emofagocitica può essere diagnosticata se vi è una mutazione in un gene della malattia conosciuto o se sono soddisfatti almeno 5 su 8 criteri diagnostici:

  • Febbre (temperatura di picco di > 38,5° C per > 7 giorni)

  • Splenomegalia (milza palpabile > 3 cm sotto margine costale)

  • Citopenia che coinvolge > 2 linee cellulari (emoglobina < 9 g/dL [90 g/L], conta assoluta dei neutrofili < 100/mcL[0,10 × 109/L], piastrine < 100 000/mcL [100 × 109/L)

  • Ipertrigliceridemia (trigliceridi a digiuno > 177 mg/dL [2,0 mmol/L o > 3 deviazioni standard più che il valore normale per l'età) o ipofibrinogenemia (fibrinogeno < 150 mg/dL [1,5 g/L] o > 3 SD inferiori al valore normale per l'età)

  • Emofagocitosi (in campioni bioptici di midollo osseo, milza o linfonodi)

  • Ridotta o assente attività delle cellule natural killer

  • Ferritina sierica > 500 ng/mL (> 1123,5 pmol/Lng/mL)

  • Elevati livelli di interleuchina-2 solubile (CD25) (> 2400 U/mL o un valore molto alto per l'età)

Le mutazioni genetiche associate a linfoistiocitosi emofagocitica comprendono

  • PRF1

  • UNC13D

  • STX11

  • STXBP2

  • RAB27

  • XLP

Poiché alcuni di questi test non possono essere ampiamente disponibili e la linfoistiocitosi emofagocitica è una patologia rara, i pazienti sono solitamente indirizzati in specialized centers per la valutazione.

Trattamento

  • Chemioterapia, inibitori delle citochine, immunosoppressione, e talvolta trapianto ematopoietico di cellule staminali

Il trattamento della linfoistiocitosi emofagocitica deve essere iniziato se il disturbo si sospetta, anche se non siano soddisfatti tutti i criteri diagnostici. I pazienti sono generalmente trattati da un ematologo pediatrico e in un centro di riferimento con esperienza nel trattamento di pazienti con linfoistiocitosi emofagocitica. Il trattamento dipende dalla presenza di fattori come un'anamnesi familiare di linfoistiocitosi emofagocitica, infezioni coesistenti, deficit dimostrati del sistema immunitario. Il trattamento della linfoistiocitosi emofagocitica può comprendere inibitori delle citochine, terapia immunitaria, chemioterapia, una combinazione di questi ed eventualmente trapianto di cellule staminali.

Nel 2018, l'emapalumab, un anticorpo monoclonale anti-interferon gamma, è diventato disponibile per i pazienti con linfoistiocitosi emofagocitica refrattaria, ricorrente o progressiva o con un'intolleranza alla terapia convenzionale.

Punti chiave

  • La linfoistiocitosi emofagocitica è una malattia rara e di solito colpisce i bambini di età < 18 mesi.

  • La linfoistiocitosi emofagocitica può essere familiare (ereditaria) o acquisita.

  • Diagnosticare la linfoistiocitosi emofagocitica se il paziente ha almeno 5 degli 8 criteri diagnostici pubblicati, o se il paziente ha una mutazione nota associata a linfoistiocitosi emofagocitica.

  • Trattare con chemioterapia, inibitori delle citochine, immunosoppressione, e talvolta trapianto ematopoietico di cellule staminali.

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