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Stenosi tricuspidalica

Di

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Per stenosi tricuspidale si intende un restringimento dell'orifizio della valvola tricuspide che ostruisce il passaggio di sangue dall'atrio destro al ventricolo destro. Quasi tutti i casi sono dovuti alla febbre reumatica. I sintomi comprendono una sensazione di fastidio nella regione del collo, spossatezza, cute fredda e fastidio a livello del quadrante superiore destro dell'addome. Le pulsazioni giugulari sono prominenti e un soffio presistolico è spesso udibile a livello del manubrio sternale sinistro al 4o spazio intercostale e aumenta di intensità durante l'inspirazione. La diagnosi è eseguita mediante ecocardiografia. La stenosi tricuspidale è solitamente benigna, non richiede uno specifico trattamento, anche se i pazienti sintomatici possono trarre beneficio dall'intervento chirurgico.

La stenosi tricuspidale è quasi sempre dovuta alla febbre reumatica; l'insufficienza tricuspidale è quasi sempre presente, così come una valvulopatia reumatica mitrale (solitamente la stenosi mitralica).

Cause rare di stenosi tricuspidale sono il lupus eritematoso sistemico, il mixoma atriale destro, le malformazioni congenite e i tumori metastatici.

L'atrio destro va incontro a ipertrofia e a dilatazione e si sviluppano le sequele di uno scompenso cardiaco destro pur in assenza di disfunzione del ventricolo destro; il ventricolo destro è piccolo e ha uno scarso riempimento. L'insorgenza di fibrillazione atriale è poco frequente.

Sintomatologia

I soli sintomi di una stenosi tricuspidale grave comprendono un fastidio fluttuante nella regione del collo (dovuto a onde a giganti nel polso giugulare), astenia e cute fredda (dovute alla bassa portata) e dolorabilità nel quadrante superiore destro dell'addome (dovuto a distensione epatica).

Il principale segno visibile è un'onda a gigante che si muove velocemente con una componente y in discesa graduale nelle vene giugulari. Si può verificare una distensione delle vene giugulari, che aumenta con l'inspirazione (segno di Kussmaul). Il viso può presentare discromie e quando il paziente è disteso si possono dilatare le vene del cuoio capelluto (segno di soffusione). Possono insorgere congestione epatica e edema periferico.

Auscultazione

  • Schiocco di apertura

  • Rullio mesodiastolico con accentuazione presistolica

All'auscultazione, la stenosi tricuspidale è spesso non udibile ma può produrre un leggero schiocco di apertura e un rullio mesodiastolico con rinforzo presistolico. Il soffio diventa più intenso e di maggior durata con le manovre che aumentano il ritorno venoso (sforzo, inspirazione, sollevamento delle gambe, manovra di Müller), e più dolce e più breve con le manovre che riducono il ritorno venoso (stazione eretta, manovra di Valsalva).

I reperti della stenosi tricuspidale spesso coesistono con quelli di una stenosi mitralica e sono meno accentuati. I soffi possono essere distinti clinicamente (vedi tabella Soffi distintivi della stenosi tricuspidale e mitralica).

Tabella
icon

Distinguere i soffi di stenosi tricuspidale e mitralica

Caratteristica

Stenosi tricuspidalica

Stenosi mitralica

Carattere

Rude

Rombante, a bassa tonalità

Durata

Breve

Lungo

Timing

Inizia in protodiastole e non aumenta fino a S1

Aumenta durante la diastole

Fattore di aumento

Ispirazione

Esercizio

Sede

Margini parasternali inferiori destro e sinistro

Apice cardiaco con paziente in decubito laterale sinistro

S1 = 1o tono cardiaco.

Diagnosi

  • Ecocardiografia

La diagnosi di stenosi tricuspidale viene formulata sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo ed è confermata dall'ecodoppler che mostra un gradiente pressorio attraverso la valvola tricuspide. L'ecocardiografia bidimensionale mostra lembi valvolari inspessiti con un ridotto movimento e una dilatazione dell'atrio destro.

La stenosi tricuspidale grave è caratterizzata da

  • Gradiente medio attraverso la valvola > 5 mmHg

L'ECG può mostrare segni di ingrandimento dell'atrio destro sproporzionati rispetto all'ipertrofia del ventricolo destro e delle onde P alte e a punta nelle derivazioni inferiori e in V1.

La RX torace può mostrare una vena cava superiore dilatata e un ingrandimento dell'atrio destro, indicato dallo slargamento del margine cardiaco di destra.

Gli enzimi epatici sono aumentati a causa della congestione epatica.

Il cateterismo cardiaco è indicato raramente per la valutazione della stenosi tricuspidale. Quando è indicato (p. es., per valutare l'anatomia coronarica) i reperti comprendono l'elevata pressione dell'atrio destro con una lenta caduta nella fase protodiastolica e un gradiente pressorio diastolico attraverso la valvola tricuspide.

Trattamento

  • Diuretici e antagonisti dell'aldosterone

  • Raramente la riparazione o la sostituzione della valvola

Le evidenze per guidare il trattamento della stenosi tricuspidale sono scarse. I pazienti sintomatici non sottoposti ad intervento devono ricevere una dieta iposodica, diuretici e antagonisti dell'aldosterone.

I pazienti con stenosi tricuspidale grave devono essere sottoposti all'intervento se sono sintomatici o se la chirurgia cardiaca è in programma per altri motivi. La commissurotomia percutanea con pallone può esser presa in considerazione in caso di stenosi tricuspidale grave senza concomitante insufficienza tricuspidale.

Punti chiave

  • La stenosi della tricuspide è quasi sempre causata dalla febbre reumatica; l'insufficienza tricuspidale e la stenosi mitralica sono spesso presenti.

  • I reperti auscultatori comprendono un leggero schiocco di apertura e un rullio mesodiastolico con rinforzo presistolico. Il soffio diventa più intenso e lungo con le manovre che aumentano il ritorno venoso (p. es., sforzo, inspirazione, sollevamento delle gambe) ed è più dolce e più breve con le manovre che riducono il ritorno venoso (stazione eretta, manovra di Valsalva).

  • Il trattamento comprende diuretici e antagonisti dell'aldosterone; è raramente necessaria la riparazione o la sostituzione chirurgica.

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