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Emorragia subaracnoidea

Di

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa feb 2018| Ultima modifica dei contenuti feb 2018
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Un’emorragia subaracnoidea è un improvviso sanguinamento nello spazio (spazio subaracnoideo) compreso tra lo strato più interno (pia madre) e quello intermedio (aracnoide) del tessuto che riveste l’encefalo (meningi).

  • La causa più comune è la rottura di una dilatazione (aneurisma) in un’arteria.

  • La rottura di un’arteria solitamente determina improvvisa e grave cefalea, spesso seguita da una perdita di coscienza di breve durata.

  • Vengono effettuati una tomografia computerizzata o una risonanza magnetica per immagini, a volte una puntura lombare e un’angiografia per confermare la diagnosi.

  • I farmaci vengono utilizzati per alleviare la cefalea e per controllare la pressione arteriosa, mentre la chirurgia è volta è interrompere il sanguinamento.

Un’emorragia subaracnoidea è un problema potenzialmente letale che può trasformarsi rapidamente in invalidità grave e permanente. È l’unico tipo di ictus più comune tra le donne rispetto agli uomini.

Esplosioni e rotture: cause di ictus emorragico

Quando i vasi sanguigni del cervello sono deboli, anormali o sottoposti a pressione anomala, può verificarsi un ictus emorragico. Negli ictus emorragici, può avvenire un sanguinamento all’interno del cervello, come un’emorragia intracerebrale. Oppure il sanguinamento può verificarsi fra lo strato interno e intermedio dei tessuti che ricoprono il cervello (nello spazio subaracnoideo), come nell’emorragia subaracnoidea.

Esplosioni e rotture: cause di ictus emorragico

Cause

L’emorragia subaracnoidea solitamente è causata da traumi cranici. Tuttavia, un’emorragia subaracnoidea dovuta a un trauma cranico causa sintomi differenti, viene diagnosticata e trattata in modo diverso e non viene considerata un ictus.

L’emorragia subaracnoidea è considerata un ictus solo quando si manifesta spontaneamente, ossia quando non è causata da forze esterne, come un incidente o una caduta. Un’emorragia spontanea viene generalmente causata da:

  • La rottura improvvisa di un aneurisma in un’arteria cerebrale

Gli aneurismi sono protuberanze di un’area indebolita della parete arteriosa. L’aneurisma si manifesta solitamente nel punto di diramazione di un’arteria. Gli aneurismi possono essere presenti alla nascita (congeniti), oppure possono svilupparsi più tardi, dopo anni di ipertensione arteriosa che indebolisce le arterie. La maggior parte delle emorragie subaracnoidee spontanee risulta da aneurismi congeniti. Gli aneurismi cerebrali possono essere di natura ereditaria. Tra il 6 e il 20% circa degli aneurismi cerebrali è dovuto a un difetto ereditario di una parete arteriosa.

L’emorragia dovuta alla rottura di un aneurisma può verificarsi a tutte le età, ma è più comune nelle persone di età compresa tra 40 e 65 anni.

Più raramente, l’emorragia subaracnoidea deriva dalla rottura di una connessione anormale fra le arterie e le vene (malformazione arteriovenosa) all’interno o intorno al cervello. Una malformazione arteriovenosa può essere congenita, ma viene identificata solo quando diventa sintomatica. Un’emorragia subaracnoidea può anche essere dovuta a disturbi della coagulazione.

In rari casi, un coagulo si forma su una valvola cardiaca infetta, si sposta (diventando un embolo) a un’arteria che irrora il cervello e causa l’infiammazione dell’arteria stessa che può in seguito indebolirsi e rompersi.

Sintomi

Prima di rompersi, in genere un aneurisma non causa sintomi. Tuttavia, può causare sintomi in una delle seguenti situazioni:

  • Se comprime un nervo (spesso un nervo che controlla il movimento oculare, causando lo sdoppiamento della vista)

  • Se perde piccole quantità di sangue, causando la comparsa di una cefalea che in genere è diversa da una normale cefalea

I seguenti possono essere dei segnali di preavviso della rottura di un grosso aneurisma:

  • Diplopia (visione doppia)

  • Una cefalea improvvisa e grave, diversa da una normale cefalea

Questi segnali d’allarme di emorragia subaracnoidea possono verificarsi da qualche minuto a qualche settimana prima della rottura. Le persone devono riferire immediatamente al medico l’insorgenza di cefalee insolite.

La rottura di un grosso aneurisma causa i seguenti sintomi:

  • Cefalea, che può essere insolitamente improvvisa e grave (chiamata a volte cefalea a rombo di tuono)

  • Dolore al viso o all’occhio

  • Diplopia (visione doppia)

  • Offuscamento della vista

  • Rigidità della nuca

  • Perdita di coscienza

La cefalea improvvisa e grave causata da una rottura raggiunge il picco massimo in pochi secondi. Viene descritta spesso come la peggior cefalea mai provata. La cefalea è spesso seguita da una breve perdita di coscienza. Alcune persone muoiono prima di arrivare in ospedale. Alcune restano in coma o in stato d’incoscienza. Altre si svegliano, sentendosi confuse e sonnolente. Possono anche sentirsi agitate. Nel giro di ore o anche minuti, le persone possono divenire nuovamente sonnolente e confuse. Possono perdere la capacità di reazione e non riuscire ad alzarsi.

Entro 24 ore, il sangue e il liquido cerebrospinale intorno al cervello irritano gli strati di tessuto che lo ricoprono (meningi), causando rigidità del collo e cefalee continue, spesso con vomito, vertigini e lombalgia.

Spesso si verificano frequenti variazioni della frequenza cardiaca, nonché di quella respiratoria, talvolta accompagnate da convulsioni.

Possono svilupparsi compromissioni gravi, che diventano permanenti in pochi minuti oppure ore. Febbre, cefalee continue e stato confusionale sono comuni nei primi 5-10 giorni.

Un’emorragia subaracnoidea può portare ad altri gravi problemi (complicanze) come ad esempio:

  • Idrocefalo: entro 24 ore, il sangue proveniente da un’emorragia subaracnoidea può coagularsi. Il sangue coagulato può evitare che il liquido che circonda il cervello (liquido cerebrospinale) venga drenato come avviene solitamente. Di conseguenza, il sangue si accumula all’interno del cervello, aumentando la pressione all’interno del cranio. L’idrocefalo può contribuire a sintomi quali cefalea, sonnolenza, stato confusionale, nausea e vomito e può aumentare il rischio di coma e di decesso.

  • Vasospasmo: il vasospasmo è una contrazione improvvisa (spasmo) dei vasi sanguigni. Si manifesta approssimativamente nel 25% delle persone, in genere circa 3-10 giorni dopo l’emorragia. Il vasospasmo limita il flusso di sangue al cervello. In seguito, i tessuti cerebrali possono non avere abbastanza ossigeno e morire, come nell’ictus ischemico. Il vasospasmo può causare sintomi simili a quelli dell’ictus ischemico, come debolezza o perdita di sensibilità da un lato del corpo, difficoltà a utilizzare o capire il linguaggio, capogiri e problemi di coordinazione.

  • Una seconda rottura: talvolta l’aneurisma di rompe una seconda volta, solitamente nel giro di una settimana, con esiti catastrofici.

Diagnosi

  • TC o RMI

  • Angiografia

Se le persone lamentano una cefalea improvvisa e grave, che raggiunge il picco entro pochi secondi o che è accompagnata da perdita di coscienza, stato confusionale o altri sintomi che suggeriscono un ictus, devono recarsi immediatamente in ospedale. Gli esami per stabilire se sia presente un’emorragia subaracnoidea vengono eseguiti il prima possibile. Quindi, il trattamento può essere iniziato il prima possibile.

Viene effettuata una tomografia computerizzata (TC) appena possibile, per controllare il sanguinamento. Anche la risonanza magnetica per immagini (RMI) può rilevare un sanguinamento, ma potrebbe non essere disponibile immediatamente.

Viene effettuata una rachicentesi (puntura lombare) se la TC non è conclusiva o non è disponibile. Essa può rilevare l’eventuale presenza di sangue nel liquido che circonda il cervello e il midollo spinale (liquido cerebrospinale). La puntura lombare non viene eseguita se il medico sospetta che la pressione all’interno del cranio sia abbastanza alta da rendere tale procedura troppo rischiosa.

Viene effettuata un’angiografia cerebrale appena possibile per confermare la diagnosi e identificare il sito dell’aneurisma o della malformazione arteriovenosa che causa il sanguinamento. In alternativa, possono essere utilizzate un’angiografia con risonanza magnetica o un’angio-TC. Nell’angiografia cerebrale, un tubo (catetere) sottile e flessibile viene inserito in un’arteria, solitamente nell’inguine, e viene fatto passare attraverso l’aorta fino a un’arteria del collo. Quindi viene iniettata una sostanza visibile ai raggi X (mezzo di contrasto radiopaco) per delineare l’arteria. L’angiografia cerebrale è più invasiva dell’angiografia con risonanza magnetica o dell’angio-TC, ma fornisce più informazioni. Poiché è meno invasiva, però, l’angio-TC ha ampiamente sostituito l’angiografia cerebrale.

Prognosi

Circa il 35% delle persone che manifesta un’emorragia subaracnoidea dovuta alla rottura di un aneurisma muore prima di arrivare in ospedale. Un ulteriore 15% muore entro qualche settimana perché l’aneurisma riprende a sanguinare. Un intervento chirurgico per trattare l’aneurisma può ridurre il rischio che l’aneurisma riprenda a sanguinare. Senza trattamento, le persone che sopravvivono per 6 mesi hanno una possibilità pari al 3% all’anno di una nuova rottura.

La prognosi è più favorevole in caso di malformazione arteriovenosa.

Talvolta, l’emorragia è causata da un piccolo difetto non rilevabile dall’angiografia cerebrale poiché si è corretto spontaneamente. In questi casi, la prognosi è molto favorevole.

Alcune persone recuperano in gran parte o completamente le funzioni mentali e fisiche dopo un’emorragia subaracnoidea. Tuttavia, molte persone continuano a manifestare sintomi quali debolezza, paralisi, perdita di sensibilità di un lato del corpo o difficoltà a utilizzare e comprendere il linguaggio, nonostante un trattamento tempestivo.

Trattamento

  • Farmaci per alleviare la cefalea

  • Misure per trattare o prevenire eventuali complicanze

  • Una procedura per trattare gli aneurismi

Le persone che possono aver manifestato un’emorragia subaracnoidea vengono ricoverate immediatamente. Appena possibile, vengono trasportate in un centro specializzato nel trattamento degli ictus. Il riposo a letto senza sforzi è indispensabile.

Non vengono somministrati anticoagulanti (come eparina e warfarin) né farmaci antipiastrinici (come aspirina) perché aggravano l’emorragia.

Per il controllo della cefalea grave, vengono somministrati antidolorifici (analgesici), come gli oppiacei (ma non aspirina o altri farmaci antinfiammatori non steroidei, che possono aggravare il sanguinamento). Vengono somministrati emollienti delle feci per evitare sforzi durante la defecazione. Tali sforzi causano pressione sui vasi sanguigni cerebrali e aumento il rischio di rottura di un’arteria indebolita.

Viene solitamente somministrata la nimodipina, un bloccante dei canali del calcio, per via orale, per evitare un vasospasmo e un conseguente ictus ischemico. Il medico prende le misure necessarie (come la somministrazione di farmaci e la regolazione della quantità di liquido somministrato per via endovenosa) per mantenere la pressione arteriosa a livelli abbastanza bassi da evitare un’ulteriore emorragia e abbastanza alti da mantenere il flusso sanguigno alle parti danneggiate del cervello.

L’ipertensione arteriosa viene trattata solo se è molto alta.

A volte può essere posizionato nel cervello un piccolo tubo di plastica (shunt) per drenare il liquido cerebrospinale. Questa procedura diminuisce la pressione ed evita l’idrocefalo.

Procedure per trattare gli aneurismi

Per i pazienti con un aneurisma, viene effettuato un intervento chirurgico per isolare, bloccare o rinforzare le pareti dell’arteria debole, riducendo così il rischio di un successivo sanguinamento letale. Tali procedure sono difficili e, indipendentemente dalla tecnica usata, presentano un rischio di mortalità elevato, specie nei pazienti in stato di stupor o coma.

Il momento migliore per intervenire è piuttosto controverso e deve essere stabilito sulla base delle condizioni della persona. La maggior parte dei neurochirurghi consiglia l’operazione entro 24 ore dalla comparsa dei sintomi, prima che si sviluppino l’idrocefalo e il vasospasmo. Se non è possibile intervenire chirurgicamente, la procedura può essere ritardata di 10 giorni per ridurre i rischi della chirurgia, ma una recidiva diventa più probabile perché il periodo di attesa è più lungo.

Per riparare un aneurisma, si ricorre a una delle seguenti procedure chirurgiche (dette di chirurgia endovascolare):

  • Spirale endovascolare

  • Stenting endovascolare

  • Meno comunemente, uso di clip metalliche

La spirale endovascolare viene utilizzata comunemente. Essa comporta l’inserimento di una spirale in filo di ferro nell’aneurisma. A tal fine, viene inserito un catetere in un’arteria, solitamente dell’inguine, e viene fatto avanzare fino all’arteria cerebrale interessata. Viene iniettato un mezzo di contrasto per consentire al medico di rendere l’aneurisma visibile nella radiografia. Il catetere viene quindi utilizzato per inserire le spirali nell’aneurisma. Pertanto, questa procedura non richiede l’apertura del cranio. Rallentando il flusso sanguigno attraverso l’aneurisma, le spirali promuovono la formazione di coaguli, che trombizzano e chiudono l’aneurisma. Le spirali endovascolari possono essere posizionate al momento dell’angiografia cerebrale, quando viene diagnosticato l’aneurisma. Le spirali rimangono in sede in modo permanente.

Nello stenting endovascolare, viene utilizzato un catetere per inserire un tubicino di rete metallica (stent) nell’apertura dell’aneurisma. Lo stent devia il normale flusso sanguigno attorno all’aneurisma, impedendo al sangue di entrarvi ed eliminando così il rischio di rottura. Lo stent rimane in sede in modo permanente.

Più raramente, viene posizionata una clip di metallo sull’aneurisma. In questa procedura, il chirurgo esegue un’incisione della cute della testa e rimuove un frammento di cranio in modo da riuscire a vedere l’aneurisma. La clip viene quindi inserita sull’apertura dell’aneurisma. Questa procedura evita che il sangue entri nell’aneurisma ed elimina il rischio di rottura. La clip rimane in sede in modo permanente. L’inserimento chirurgico di una clip richiede il ricovero ospedaliero per vari giorni.

La maggior parte delle clip posizionate 15-20 anni fa sono soggette alle forze magnetiche e rischiano di spostarsi durante una risonanza magnetica per immagini (RMI). Le persone che portano queste clip devono informare il medico quando si prende in considerazione l’eventualità di una RMI. Le clip di nuova generazione non subiscono le forze magnetiche.

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