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Emicrania

Di

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima revisione/verifica completa mag 2020| Ultima modifica dei contenuti mag 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

Un’emicrania è solitamente un dolore di tipo pulsante o martellante, di intensità da moderata a grave. Può colpire uno o entrambi i lati della testa. Viene spesso aggravata dall’attività fisica, dalla luce, dal rumore o dagli odori e accompagnata da nausea, vomito e sensibilità a rumori, luce e/o odori.

  • Le emicranie possono essere causate da una mancanza di sonno, da cambiamenti del tempo, fame, stimolazione eccessiva dei sensi, stress o altri fattori.

  • Possono essere aggravate dall’attività fisica, dalla luce, dai rumori o dagli odori.

  • La diagnosi del medico si basa sui sintomi tipici.

  • Non esistono cure per l’emicrania, ma sono utilizzati farmaci per interrompere l’emicrania al suo inizio, per alleviare il dolore e ridurre il numero e la gravità degli attacchi.

(Vedere anche Panoramica della cefalea).

Anche se le emicranie possono iniziare a qualsiasi età, solitamente cominciano durante la pubertà o in giovane età. Nella maggior parte delle persone, le emicranie ricorrono periodicamente (meno di 15 giorni al mese). Dopo i 50 anni, spesso le cefalee diventano significativamente meno intense o si risolvono completamente. L’emicrania è 3 volte più frequente nelle donne. Negli Stati Uniti, ogni anno circa il 18% delle donne e il 6% degli uomini soffre di emicrania in un dato momento.

Le emicranie possono diventare croniche, ossia, ricorrere almeno 15 giorni al mese o più. Le emicranie croniche spesso si sviluppano nelle persone che abusano dei farmaci per trattarle.

Le emicranie tendono ad essere ereditarie. Oltre la metà delle persone che ne sono affette ha parenti stretti che ne soffrono.

Cause

Le emicranie si manifestano nelle persone il cui sistema nervoso è più sensibile rispetto a quello di altre. In queste persone, le cellule nervose del cervello vengono stimolate facilmente, producendo un’attività elettrica. Quando l’attività elettrica si diffonde al cervello, vengono temporaneamente alterate varie funzioni, come la vista, le sensazioni, l’equilibrio, la coordinazione muscolare e il linguaggio. Questi disturbi causano i sintomi che si manifestano prima della cefalea (definiti aura). La cefalea si manifesta quando viene stimolato il 5° nervo cranico (trigemino). Questo nervo invia degli impulsi (inclusi gli impulsi del dolore) dagli occhi, dal cuoio capelluto, dalla fronte, dalle palpebre superiori, dalla bocca e dalla mascella al cervello. Quando viene stimolato, il nervo può rilasciare delle sostanze che causano un’infiammazione dolorosa nei vasi sanguigni del cervello (vasi sanguigni cerebrali) e nelle membrane che lo ricoprono (meningi). L’infiammazione causa cefalea pulsante, nausea, vomito e sensibilità alla luce e ai rumori.

Gli estrogeni, i principali ormoni femminili, sembrano scatenare l’emicrania e probabilmente ciò spiegherebbe la prevalenza nel sesso femminile. Le emicranie possono essere probabilmente attivate dall’aumento o dalla fluttuazione dei livelli di estrogeni. Durante la pubertà (quando i livelli di estrogeni aumentano) le emicranie diventano molto più frequenti tra le ragazze rispetto ai ragazzi. Alcune donne presentano emicrania poco prima, durante o subito dopo il ciclo mestruale. Le emicranie si manifestano più raramente e diventano meno intense nell’ultimo trimestre di gravidanza, quando i livelli di estrogeni sono relativamente stabili, e si aggravano dopo la nascita, quando i livelli di estrogeni diminuiscono rapidamente. Durante la premenopausa (se i livelli di estrogeni non sono costanti) l’emicrania diviene particolarmente difficile da controllare.

I contraccettivi orali (che contengono estrogeni) e la terapia a base di estrogeni possono aggravare le emicranie e possono aumentare il rischio di ictus nelle donne che soffrono di emicrania con aura.

Altri elementi attivatori includono:

  • Mancanza di sonno, inclusa insonnia

  • Cambiamenti del tempo, in particolare della pressione atmosferica

  • Vino rosso

  • Alcuni alimenti

  • Fame (quando si saltano i pasti)

  • Stimolazione eccessiva dei sensi (ad esempio con luci lampeggianti oppure odori forti)

  • Stress

Vari alimenti sono stati associati all’emicrania, tuttavia non è chiaro se la scatenino o meno. Essi comprendono

  • Alimenti che contengono tiramina, come formaggi invecchiati, prodotti a base di soia, fave, salami o salsicce dure, pesce affumicato o essiccato e alcuni tipi di noci

  • Alimenti che contengono nitrati, come hot dog e affettati

  • Alimenti che contengono MGS (monoglutammato di sodio), un esaltatore di sapidità presente in cibi da fast food, dadi per brodo, condimenti e spezie

  • Caffeina (compresa quella contenuta nel cioccolato)

Gli alimenti che scatenano l’emicrania variano da persona a persona.

I traumi alla testa, il dolore al collo o un problema con l’articolazione della mandibola (disturbo dell’articolazione temporo-mandibolare) a volte scatenano o aggravano le emicranie.

L’emicrania emiplegica familiare, un raro sottotipo di emicrania, è associata a un difetto genetico sui cromosomi 1, 2 o 19. Il ruolo dei geni nelle forme più comuni di emicrania è attualmente oggetto di studio.

In alcune famiglie, i familiari hanno sintomi di emicrania diversi. Alcuni hanno principalmente cefalea. Alcuni hanno principalmente vertigini (un tipo di giramento di testa) o debolezza su un lato del corpo. Alcuni hanno solo l’aura dell’emicrania, ma senza cefalea. Queste evidenze indicano che l’emicrania potrebbe essere più di un semplice disturbo da cefalea.

Sintomi

In un’emicrania, il dolore pulsante o lancinante viene solitamente sentito da un lato della testa, ma può manifestarsi da entrambi i lati. Può essere moderato ma spesso è grave e invalidante. L’attività fisica, la luce intensa, i rumori forti e alcuni odori possono aggravare la cefalea. L’aumento della sensibilità costringe molte persone a ritirarsi al buio, in una stanza calma, a sdraiarsi e a dormire, se possibile. Le emicranie tipicamente passano durante il sonno.

La cefalea è frequentemente accompagnata da nausea, a volte con vomito e sensibilità a luce, rumori e/o odori. Le persone hanno difficoltà di concentrazione durante un attacco.

Gli attacchi sono molto variabili per frequenza e gravità. Molte persone soffrono di più tipi di cefalea, tra cui attacchi lievi privi di nausea o di sensibilità alla luce. Questi attacchi possono somigliare a una cefalea muscolo-tensiva, ma sono una forma lieve di emicrania.

Gli attacchi di emicrania possono durare ore o alcuni giorni (solitamente da 4 ore a svariati giorni). Gli attacchi gravi possono essere invalidanti e possono compromettere la vita familiare e lavorativa.

Spesso prima di un’emicrania insorgono i prodromi. Si tratta di sensazioni che indicano l’inizio imminente di un attacco. Queste sensazioni possono includere cambiamenti di umore, dolore al collo, voglie di cibi specifici, perdita di appetito e nausea.

Le emicranie sono precedute da un’aura nel 25% circa delle persone. L’aura consiste in anomalie temporanee e reversibili della vista, della sensibilità, dell’equilibrio, del coordinamento muscolare o del linguaggio. Le persone possono vedere luci tremolanti, scintillanti o lampeggianti o una macchia scura con bordi indefiniti. Più raramente, vanno incontro a intorpidimento, perdita di equilibrio, debolezza degli arti o difficoltà nel parlare. L’aura dura da alcuni minuti a un’ora prima e può continuare dopo l’inizio della cefalea. Alcune persone hanno un’aura, ma con una cefalea lieve o assente.

Le emicranie in genere diventano meno gravi con l’avanzare dell’età. Tuttavia, le aure che interessano la vista, ma senza cefalea, si verificano più frequentemente negli anziani.

Sapevate che…

  • A volte le emicranie causano sintomi come disturbi della vista o dell’equilibrio senza dare cefalea.

  • L’assunzione troppo frequente di analgesici può aggravare le emicranie.

Diagnosi

  • Valutazione medica

  • Talvolta, una TC o una RMI

I medici diagnosticano un’emicrania in presenza di sintomi tipici e se i risultati dell’esame obiettivo (che include un esame neurologico) sono normali.

Non esiste alcuna procedura in grado di confermare la diagnosi. Se le cefalee sono insorte di recente o se sono presenti determinati segnali d’allarme (come una cefalea molto improvvisa e grave), la causa della cefalea può essere un altro disturbo più grave. In tali casi, viene spesso effettuata una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica per immagini (RMI) della testa e a volte una rachicentesi (puntura lombare) per escludere altri disturbi.

Se le persone soggette a emicranie sviluppano una cefalea simile alle emicranie precedenti, il medico effettua raramente degli esami. Tuttavia, se la cefalea è diversa, in particolare se sono presenti segnali d’allarme, è necessario eseguire una visita medica e spesso altri esami.

Prevenzione

Quando il trattamento non riesce a evitare la comparsa di emicranie frequenti e invalidanti, può aiutare il fatto di assumere farmaci ogni giorno per prevenire tali attacchi (vedere la tabella Alcuni farmaci utilizzati per trattare l’emicrania). L’assunzione di farmaci preventivi può aiutare a diminuire la frequenza di assunzione di antidolorifici o altri farmaci per l’emicrania, contribuendo così a evitare la cefalea da abuso di farmaci.

La scelta di un farmaco preventivo è basata sugli effetti collaterali del farmaco stesso e sulla presenza di altre patologie, come nei seguenti esempi:

  • I beta-bloccanti, come il propranololo, vengono utilizzati spesso, soprattutto nei soggetti con ansia o coronaropatie.

  • Il farmaco anticonvulsivante topiramato può essere somministrato ai soggetti in sovrappeso perché può favorire il calo ponderale.

  • Il farmaco anticonvulsivante divalproex può aiutare a stabilizzare l’umore e può essere utile se l’emicrania ostacola la funzionalità.

  • Ai soggetti che soffrono di depressione o di insonnia può essere somministrata amitriptilina.

  • Quando altri farmaci sono inefficaci, si possono utilizzare onabotulinumtoxinA (utilizzato per bloccare l’attività nervosa) o farmaci più recenti (come divalproato e anticorpi monoclonali).

Trattamento

  • Eliminazione dei fattori scatenanti

  • Interventi comportamentali

  • Yoga

  • Farmaci che fermano l’emicrania sul nascere o ne impediscono la progressione

  • Farmaci per il controllo del dolore e della nausea

  • Farmaci per la prevenzione dell’emicrania

Le emicranie non possono essere curate, ma possono essere controllate.

Il medico incoraggia il paziente a tenere un diario delle cefalee nel quale scrivere il numero e il momento dell’attacco, i fattori scatenanti e la risposta al trattamento. Con queste informazioni, ove possibile, possono essere individuati ed eliminati i fattori scatenanti. Evitando questi fattori scatenanti, le persone possono così partecipare al trattamento e il medico può pianificare e regolare meglio la terapia.

Il medico consiglia anche di adottare degli interventi comportamentali (come il rilassamento, il biofeedback e la gestione dello stress) per controllare gli attacchi di emicrania, in particolare quando lo stress è un fattore scatenante o quando le persone assumono troppi farmaci per controllare le emicranie.

Lo yoga può ridurre l’intensità e la frequenza delle emicranie. Lo yoga combina posizioni fisiche che rinforzano e allungano i muscoli con respirazione profonda, meditazione e rilassamento.

Farmaci

Alcuni farmaci fermano (interrompono) l’emicrania sul nascere o ne impediscono la progressione. Alcuni vengono assunti per controllare il dolore. Altri vengono assunti per prevenire le emicranie.

Quando le emicranie sono o diventano gravi, vengono utilizzati farmaci che possono interromperle e che vengono assunti non appena inizia l’emicrania. Tra questi:

  • Solitamente si utilizzano i triptani (antagonisti della 5-idrossitriptamina [5-HT] o serotonina). I triptani impediscono ai nervi di rilasciare delle sostanze che possono scatenare le emicranie. Sono più efficaci se presi non appena inizia l’emicrania. Possono essere assunti per bocca o mediante spray nasale oppure essere iniettati sotto alla pelle (per via sottocutanea).

  • I ditani sono una nuova classe di farmaci che possono arrestare le cefalee. Essi agiscono come i triptani, ma probabilmente con meno effetti collaterali a carico del cuore (come variazioni della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca). Lasmiditan per via orale è attualmente l’unico ditano utilizzato. Non assumere più di una dose di lasmiditan in 24 ore.

  • I gepanti sono un’altra nuova classe di farmaci che possono arrestare le cefalee. I gepanti bloccano una proteina nel sangue che scatena l’emicrania. Questi farmaci (rimegepant e ubrogepant) vengono assunti per via orale.

  • Gli anticorpi monoclonali bloccano l’azione di una sostanza che può scatenare l’emicrania. Questi farmaci (erenumab, fremanezumab e galcanezumab) sono somministrati mediante iniezione e possono essere utilizzati contro l’emicrania.

  • La diidroergotamina viene somministrata per via endovenosa, sottocutanea e come spray nasale per interrompere le emicranie persistenti e gravi. Viene in genere somministrata insieme a un farmaco che allevia la nausea (antiemetico), come la proclorperazina per via endovenosa.

  • Alcuni farmaci antiemetici (come la proclorperazina o il metoclopramide) possono essere utilizzati per alleviare emicranie di intensità da lieve a moderata. La proclorperazina, assunta per via orale o come supposta, è utilizzata anche per risolvere le emicranie nelle persone che non tollerano i triptani o la diidroergotamina.

Dal momento che i triptani e la diidroergotamina possono causare il restringimento (costrizione) dei vasi sanguigni, non sono consigliati alle persone che soffrono di angina, coronaropatia o ipertensione arteriosa. Se gli anziani o coloro che presentano fattori di rischio di coronaropatia hanno necessità di assumere questi farmaci, devono essere sorvegliati attentamente. Tuttavia, i soggetti con uno di questi disturbi possono assumere lasmiditan, rimegepant o ubrogepant.

OnabotulinumtoxinA (che viene iniettato nel cuoio capelluto, nella fronte e nel collo) o gli anticorpi monoclonali possono essere utilizzati per trattare le emicranie croniche.

Se le emicranie sono in genere accompagnate da nausea, assumere un antiemetico con un triptano non appena si presentano i sintomi è efficace. Gli antiemetici (come la proclorperazina o la metoclopramide) assunti da soli possono anche interrompere la progressione di emicranie lievi o moderate.

Quando le emicranie sono gravi, i liquidi somministrati per via endovenosa possono aiutare ad alleviare la cefalea e far sentire meglio i soggetti, specialmente se disidratati per il vomito.

Per le emicranie da lievi a moderatamente gravi, gli antidolorifici (analgesici) possono aiutare a controllare il dolore. Spesso vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o paracetamolo. Questi ultimi possono essere assunti durante l’emicrania, in associazione a un triptano o come alternativa. Per le emicranie lievi occasionali, possono essere utili gli analgesici che contengono caffeina, un oppioide o butalbital (un barbiturico). Tuttavia, l’uso eccessivo di analgesici, di caffeina (nelle preparazioni analgesiche o nelle bevande che la contengono) o di triptani può portare ad emicranie quotidiane e più gravi. Queste cefalee, chiamate cefalee da abuso di farmaci, si manifestano quando questi farmaci vengono assunti più di 15 giorni al mese per oltre 3 mesi.

Saltando o riducendo una dose di un farmaco utilizzato per prevenire le emicranie o assumendola più tardi, si rischia di scatenare o aggravare un’emicrania.

Quando gli altri trattamenti sono inefficaci nelle persone che soffrono di emicranie gravi, si possono somministrare analgesici oppioidi come ultima risorsa.

Tabella
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Alcuni farmaci utilizzati per trattare l’emicrania

Tipo

Esempi

Alcuni effetti collaterali

Prevenzione

Divalproato

Valproato

Perdita di capelli, disturbi gastrici, disfunzione epatica, tendenza al sanguinamento, tremori e aumento di peso

Non utilizzato nelle donne in gravidanza con emicrania

Topiramato

Perdita di peso, stato confusionale e depressione

Atenololo

Metoprololo

Nadololo

Propranololo

Timololo

Spasmo delle vie aeree (broncospasmo), una frequenza cardiaca anormalmente bassa (bradicardia), stanchezza, insonnia, peggioramento dell’insufficienza cardiaca e disfunzione sessuale

Alterazione dei livelli di zucchero nel sangue (ciò può rendere difficile ai medici capire quando i livelli glicemici diventano troppo bassi nelle persone diabetiche)

Con alcuni betabloccanti, effetti negativi sui livelli dei lipidi (grassi)

Una tossina botulinica (utilizzata per bloccare l’attività dei nervi)

OnabotulinumtoxinA

Dolore e rigidità del collo

Indebolimento dei muscoli del volto e a volte del collo

Verapamil

Vertigini, bassa pressione arteriosa e debolezza

Stipsi

Ditani

Lasmiditan

Capogiri e vertigini

Gepanti

Rimegepant

Ubrogepant

Minimi

Anticorpi monoclonali

Erenumab

Fremanezumab

Galcanezumab

Dolore e irritazione presso il sito di iniezione e stipsi

Reazioni allergiche (molto raramente)

Antidepressivi triciclici

Amitriptilina

Sonnolenza, aumento di peso, accelerazione del battito cardiaco, secchezza delle fauci, stato confusionale e stipsi

Trattamento di emicranie gravi

Farmaci antiemetici (utilizzati per calmare la nausea)

Metoclopramide

Proclorperazina

Bassa pressione arteriosa, sonnolenza, movimenti involontari e spasmi muscolari

Derivati dell’ergot

Diidroergotamina

Cefalea da abuso di farmaci (cefalea di rimbalzo) se il farmaco viene assunto con eccessiva frequenza

Nausea, vomito e crampi muscolari minori

Raramente, dolore al petto dovuto a un afflusso di sangue inadeguato al muscolo cardiaco (angina)

Triptani (antagonisti della 5-idrossitriptamina [5-HT], o serotonina)

Almotriptan

Eletriptano

Frovatriptan

Naratriptan

Rizatriptan

Sumatriptan

Zolmitriptan

Cefalea da abuso di farmaci se il farmaco viene assunto con eccessiva frequenza

Vampate di calore, formicolio, vertigini, sonnolenza, nausea e un senso di pressione o dolore alla gola o al petto

Codeina

Meperidina

Ossicodone

Cefalea da abuso di farmaci se il farmaco viene assunto con eccessiva frequenza

Rallentamento della respirazione, stipsi, ritenzione urinaria, sonnolenza e nausea

Trattamento di emicranie da lievi a moderate

Analgesici

Paracetamolo

Cefalea da abuso di farmaci se il farmaco viene assunto con eccessiva frequenza

A volte eruzione cutanea

Farmaci antiemetici

Metoclopramide

Proclorperazina

Bassa pressione arteriosa, sonnolenza, movimenti involontari e spasmi muscolari

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

Aspirina

Ibuprofene

Indometacina

Ketorolac

Naprossene

Cefalea da abuso di farmaci se il farmaco viene assunto con eccessiva frequenza

Gastrite (infiammazione dello stomaco) e ulcere peptiche

Con indometacina, peggioramento della depressione, convulsioni e tremori con diminuzione della mobilità, rigidità muscolare e, nelle persone anziane, vertigini e stato confusionale

Se ketorolac è abusato, eventualmente compromissione della funzionalità renale

* Gli oppiacei si possono usare come ultima risorsa quando le emicranie causano dolore grave e le altre misure si sono rivelate inefficaci.

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