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Carie

(Dental Caries)

Di

Bernard J. Hennessy

, DDS, Texas A&M University, College of Dentistry

Ultima revisione/verifica completa giu 2019| Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

Le carie sono aree danneggiate dei denti, dovute a un processo che dissolve gradualmente la superficie dura esterna del dente (smalto) e avanza verso l’interno.

  • I batteri e i residui di alimenti si accumulano sulla superficie del dente e i batteri producono acidi che causano la carie.

  • Il mal di denti insorge quando la carie raggiunge la parte interna del dente.

  • I dentisti possono rilevare le carie esaminando i denti ed effettuando periodicamente delle radiografie.

  • Una buona igiene orale e una costante cura dei denti, insieme a una dieta sana, possono aiutare a prevenire le carie.

  • I trattamenti a base di fluoro possono aiutare la guarigione delle carie sullo smalto, ma per carie più profonde il dentista deve rimuovere col trapano la carie e riempire lo spazio che ne deriva.

Insieme al comune raffreddore e alle malattie gengivali, le carie (causate da batteri) sono tra le più frequenti patologie umane. Se le carie non vengono opportunamente trattate da un dentista, continuano ad ampliarsi. Infine, una carie non trattata può portare alla perdita del dente.

Fattori di rischio di carie

I fattori di rischio di carie sono diversi:

  • Placca

  • Tartaro

  • Difetti della superficie del dente

  • Cibi zuccherati o acidi

  • Carenza di fluoro nei denti

  • Flusso salivare ridotto (per esempio a causa di farmaci, radioterapia per il cancro o malattie sistemiche che causano la disfunzione delle ghiandole salivari)

La placca è una sostanza simile a una pellicola composta da batteri, saliva, residui di alimenti e cellule morte che viene continuamente depositata sui denti.

Il tartaro, noto scientificamente come concrezione, è placca indurita. Può essere bianco, ma più spesso è giallo e si forma alla base dei denti.

Perché la carie si sviluppi, il dente deve essere predisposto, devono essere presenti batteri che producono acido e devono essere disponibili nutrienti (come lo zucchero) in cui i batteri possano moltiplicarsi e produrre acido. Un dente è predisposto quando ha una quantità di fluoro insufficiente nello smalto oppure in caso di solchi pronunciati, irregolarità o lacerazioni (fissurazioni) che trattengono la placca. Una scarsa igiene orale che permette l’accumulo di placca e tartaro può accelerare questo processo. Sebbene la bocca contenga un gran numero di batteri, solo alcuni tipi producono acidi, che causano la comparsa della carie. Il batterio più comune che provoca la carie è lo Streptococcus mutans.

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Spotlight on Aging: Tooth Loss

Solo una generazione fa, la maggior parte delle persone si aspettava di invecchiare con protesi o senza denti. Tale aspettativa è cambiata moltissimo negli ultimi decenni. Sebbene quasi la metà delle persone di età pari o superiore a 85 anni non abbia alcun dente naturale, la probabilità di perdere i denti con l’invecchiamento si riduce costantemente. Vi sono diversi motivi per tale cambiamento: migliore alimentazione, maggior accesso alle cure dentistiche, miglior trattamento delle carie dentali e delle parodontopatie.

Quando si perdono i denti, la masticazione viene fortemente ostacolata e parlare diventa difficoltoso. Il viso cambia drasticamente aspetto senza il supporto fornito dai denti a labbra, guance, naso e mento.

Le persone che perdono i denti del tutto o in parte riescono ancora a mangiare, ma tendono ad assumere cibi morbidi. I cibi morbidi tendono a essere relativamente ricchi di carboidrati e poveri di proteine, vitamine e minerali. Gli alimenti più ricchi di proteine, vitamine e minerali, come carni, pollame, cereali e frutta e verdura fresca tendono a essere più duri da masticare. Di conseguenza, le persone anziane che mangiano prevalentemente cibi morbidi possono essere soggette a denutrizione.

I nutrienti necessari ai batteri che causano la carie provengono dalla dieta. Quando i bambini vengono messi a letto con un biberon che contenga sostanze diverse dall’acqua, i loro denti hanno un contatto prolungato con latte artificiale, latte vaccino o succo di frutta, il che aumenta la probabilità di carie. Anche grandi quantità di zuccheri nella dieta offrono nutrimento ai batteri.

L’acido nella dieta accelera la carie. (Per esempio le bibite analcoliche, le bevande sportive e le bevande energetiche, tutte normalmente acide, tendono a promuovere la carie dentale.)

Il flusso salivare ridotto a causa di farmaci o disturbi (come la sindrome di Sjögren) aumenta il rischio di carie. Gli anziani assumono spesso farmaci che riducono il flusso salivare, aumentando il rischio di carie.

Alcune persone presentano nel cavo orale batteri particolarmente attivi che provocano la carie. Un genitore può trasmettere i batteri al figlio con il bacio, assaggiando il cibo del figlio o condividendo le stesse posate. I batteri si sviluppano nella bocca del bambino al momento dell’eruzione del primo dente e possono provocare carie. Pertanto, la tendenza familiare alla carie non è necessariamente legata a una scarsa igiene orale o a cattive abitudini alimentari. Questi batteri possono diffondersi (raramente) anche attraverso il contatto sociale con persone esterne alla famiglia.

Anche la retrazione gengivale aumenta la probabilità di sviluppare carie, perché può esporre le radici dei denti, che non sono protette da uno strato esterno di smalto. Quindi i batteri possono accedere agli strati interni del dente più facilmente. La retrazione gengivale e la riduzione del flusso salivare rendono gli anziani predisposti alle carie radicolari.

Progressione della carie

La carie progredisce lentamente nello smalto. Dopo essere entrata nel secondo strato del dente, la dentina, più delicata e meno resistente, si diffonde molto più velocemente e si estende verso la polpa, la zona più interna, dove sono presenti i nervi e i vasi sanguigni. Sebbene siano necessari anche 2-3 anni affinché la carie penetri nello smalto, questa passa dalla dentina alla polpa, una distanza decisamente maggiore, nel giro di un anno. Pertanto, la carie radicolare che parte dalla dentina può distruggere buona parte della struttura del dente in breve tempo.

Types of Cavities

L’illustrazione a sinistra mostra un dente senza carie. L’illustrazione a destra mostra un dente con tre tipi di carie.

Types of Cavities

Carie della superficie liscia del dente: la più prevenibile e reversibile, si diffonde molto più lentamente. In questo caso, la carie inizialmente si presenta come una macchia bianca dove i batteri dissolvono il calcio dello smalto. Inizia tra i denti permanenti solitamente in età compresa tra i 20 e i 30 anni.

Carie di solchi e fessure: ha inizio di solito nell’adolescenza sui denti permanenti, si forma nelle scanalature strette della superficie di masticazione e sul lato esterno dei denti posteriori. La carie in queste sedi progredisce rapidamente. Molte persone non possono pulire adeguatamente queste aree predisposte alla carie per le ridotte dimensioni delle scanalature rispetto alle setole dello spazzolino.

Carie radicolare: inizia sulla superficie radicolare (cemento) che risulta esposta in seguito ad arretramento gengivale, generalmente nelle persone che hanno superato la mezza età. Questo tipo di carie è spesso la conseguenza di difficoltà nel tenere pulite le zone radicolari, mancanza di un adeguato flusso salivare, dieta ricca di zuccheri o una combinazione di questi fattori. La carie radicolare è la forma di carie che risulta più difficile da prevenire e trattare.

Did You Know...

  • I genitori possono trasmettere i batteri che provocano la carie ai bambini con il bacio o condividendo posate, piatti, bicchieri, ecc.

Sintomi

L’eventuale comparsa del dolore dipende dalla zona del dente interessata e dalla profondità della carie. Una carie nello smalto non provoca dolore. Il dolore ha inizio quando la carie raggiunge la dentina. Inizialmente, la persona può avvertire dolore solo quando cibi o bevande caldi, freddi o dolci entrano in contatto con il dente interessato. Questo tipo di dolore spesso indica che l'infiammazione della polpa è reversibile. Se la carie viene trattata in questo stadio, il dentista può ricostruire il dente e, il più delle volte, non insorgono ulteriore dolore né difficoltà di masticazione.

Una carie che si avvicina o arriva alla polpa causa invece un danno irreversibile. Il dolore persiste anche dopo che lo stimolo (ad esempio, l’acqua fredda) è stato rimosso. Il dolore può essere presente anche senza alcuno stimolo (mal di denti spontaneo).

Se il danno della polpa è irreversibile e la polpa muore, il dolore può cessare temporaneamente. In seguito, il dente può diventare sensibile durante il morso o quando la lingua o un dito preme su di esso, perché l’area all’estremità della radice può infiammarsi o perché si è sviluppata un’infezione alla radice. L’infezione può produrre una raccolta di pus (ascesso periapicale), che provoca un dolore costante e peggiora durante il morso.

Diagnosi

  • Valutazione medica

  • Talvolta radiografie dentali

Se una carie viene trattata prima che inizi a far male, la probabilità di danno pulpare è ridotta e viene preservata una parte maggiore della struttura del dente. Per rilevare le carie precocemente, il dentista si informa sulla presenza di dolore, esamina i denti con strumenti odontoiatrici e può anche eseguire delle radiografie. Alcuni dentisti usando anche speciali coloranti, luci a fibra ottica e/o nuovi dispositivi che rilevano le carie in base ai cambiamenti nella conduttività elettrica o nella reflettività laser. I soggetti devono sottoporsi a una visita odontoiatrica ogni 3-12 mesi, in base alla loro predisposizione alla carie e alle raccomandazioni del dentista. Non ogni esame obiettivo include radiografie, che sono tuttavia ancora importanti per individuare le carie (anche quelle sottostanti a riparazioni esistenti) e determinarne la profondità. La valutazione del dentista dei denti di un soggetto determina quanto spesso devono essere effettuate le radiografie. (Meno frequentemente nei pazienti con un basso rischio di nuove carie).

Did You Know...

  • Più della metà degli abitanti degli Stati Uniti dispone di acqua potabile che contiene fluoro, tuttavia, molte persone non ne consumano a sufficienza per ridurre significativamente la carie.

Prevenzione

Per prevenire la carie, sono cruciali alcune strategie generali:

  • Buona igiene orale e costante cura dei denti

  • Dieta sana

  • Fluoro (nell’acqua, nel dentifricio, o in entrambi)

  • Talvolta, fluoro, sigillanti e terapia antibatterica

Igiene orale

Una buona igiene orale che preveda l’uso dello spazzolino prima o dopo colazione e prima di andare a letto e l’uso del filo interdentale una volta al giorno per rimuovere la placca, può controllare efficacemente la formazione di carie della superficie liscia. L’uso dello spazzolino previene la formazione delle carie sulla parte superiore e sui lati del dente, mentre l'uso del filo interdentale la previene negli spazi tra i denti, dove lo spazzolino non riesce ad arrivare.

Gli spazzolini elettrici e a ultrasuoni sono ottimi, ma anche un comune spazzolino, usato correttamente, è sufficiente. Normalmente, un appropriato uso dello spazzolino richiede solo 3-4 minuti. I soggetti dovrebbero evitare di usare troppo dentifricio, specialmente i tipi abrasivi, che possono erodere i denti (in particolare se il lavaggio dei denti si verifica immediatamente dopo l'esposizione a bevande acide). Il filo interdentale deve essere passato delicatamente tra i denti, poi avvolto intorno al dente e la superficie radicolare formando una “C” intorno alla linea gengivale. Spostando il filo interdentale verso l’alto e il basso 3 volte, si riescono a rimuovere placca e residui di alimenti. Sono disponibili diversi piccoli dispositivi simili a stuzzicadenti (che prendono il nome di spazzolini interprossimali), dotati di setole o sporgenze in plastica, che possono essere usati per pulire gli spazi interdentali. Questi dispositivi sono efficaci, ma possono essere utilizzati solo se c’è abbastanza spazio tra i denti per inserirli. Sono disponibili in svariate forme e dimensioni e possono essere usati da soli o con diversi dentifrici o collutori.

Inizialmente, la placca è piuttosto morbida e la sua rimozione, almeno ogni 24 ore, con uno spazzolino a setole morbide e con il filo interdentale ostacola la formazione di carie. Una volta che la placca, dopo circa 72 ore, inizia a indurirsi, la sua rimozione diventa più difficile.

Alimentazione

Sebbene tutti i carboidrati possano causare carie di un certo grado, i principali responsabili sono gli zuccheri. Tutti gli zuccheri semplici, quali lo zucchero da tavola (saccarosio) e gli zuccheri del miele (levulosio e destrosio), della frutta (fruttosio) e del latte (lattosio), hanno lo stesso effetto sui denti. Quando lo zucchero viene a contatto con la placca, i batteri Streptococcus mutans contenuti nella placca producono acido. La quantità di zucchero ingerito è meno importante rispetto alla frequenza di assunzione dello zucchero, poiché ciò che conta è quanto tempo lo zucchero viene a contatto con i denti. Pertanto, è più dannoso sorseggiare una bevanda zuccherata in un’ora che mangiare una caramella in 5 minuti, anche se la caramella può contenere più zucchero. Anche i bambini che vanno a letto col biberon, anche se contiene solo latte o latte artificiale, sono a rischio di carie. Il biberon all’ora di dormire dovrebbe contenere solo acqua.

Una persona che tende a sviluppare carie deve mangiare meno frequentemente spuntini dolci. L’atto di sciacquare la bocca con acqua dopo uno spuntino rimuove parte degli zuccheri, ma l’uso dello spazzolino da denti è più efficace. Inoltre, è utile bere bibite dolcificate artificialmente, sebbene le bevande gassate dietetiche contengano acidi che possono facilitare la formazione della carie. Anche l’assunzione di tè o caffè senza zucchero può contribuire a evitare la formazione di carie, in particolare sulle superfici radicolari esposte.

Fluoro

Il fluoro può rendere i denti, specialmente lo smalto, più resistenti agli acidi che provocano la formazione di carie. Il fluoro assunto internamente è efficace durante la formazione e la crescita dei denti. La fluorizzazione dell’acqua è il modo più efficace per somministrare il fluoro ai bambini e circa la metà della popolazione degli Stati Uniti ora dispone di acqua potabile contenente fluoro. tuttavia, molte persone non ne consumano a sufficienza per ridurre significativamente la carie. Tuttavia, se l’acqua contiene troppo fluoro, i denti possono presentare macchie o discromie (fluorosi). Se un bambino assume acqua con poco fluoro, il medico o il dentista possono prescrivere fluoruro di sodio in gocce o compresse. I bambini iniziano ad assumere le gocce o le compresse a circa 6 mesi e possono continuare fino ai 16 anni. A qualsiasi età, i dentisti possono applicare il fluoro direttamente sui denti oppure far indossare durante la notte un paradenti (bite) personalizzato contenente fluoro, se si è predisposti alla carie. Il dentifricio al fluoro è utile ad adulti e bambini.

Sigillanti

I dentisti applicano a volte sigillanti che proteggono i solchi e le fessure difficili da raggiungere, in particolare sui denti posteriori. Dopo una pulizia accurata dell’area da sigillare, il dentista rende ruvido lo smalto con una soluzione acida per permettere che il sigillante aderisca ai denti. Il dentista applica quindi una plastica liquida su solchi e fessure dei denti. Una volta che il liquido si indurisce, forma un’efficace barriera che impedisce ai batteri all’interno di solchi e fessure di produrre acido, in quanto il cibo non li raggiunge più. Circa il 90% dei sigillanti rimane intatto dopo 1 anno e il 60% dopo 10 anni. La necessità di riparare o sostituire i sigillanti può essere valutata durante le visite odontoiatriche periodiche.

Terapia antibatterica

Per le persone particolarmente predisposte alla carie può essere necessaria una terapia antibatterica. Il dentista rimuove innanzitutto le carie, quindi sigilla solchi e fessure nei denti. Successivamente, prescrive un potente collutorio antisettico (clorexidina) che viene utilizzato per 2 settimane in modo da eliminare tutti i batteri causa di carie che rimangono sulla placca. Il dentista può inoltre applicare una forma di clorexidina a lunga durata d’azione. In tal modo, è auspicabile che batteri meno dannosi sostituiscano i batteri che provocano la carie. Per tenere i batteri sotto controllo, è possibile masticare gomme o caramelle contenenti xilitolo (un dolcificante che inibisce i batteri della placca causa di carie).

La terapia antibatterica può essere usata dalle donne in gravidanza con un’anamnesi di carie gravi. Le donne in gravidanza che non possono tollerare la terapia antibatterica possono usare lo xilitolo come indicato sopra. Lo xilitolo viene usato dalla nascita del neonato fino all’età in cui la madre non assaggia più il cibo del figlio. Lo xilitolo aiuta a impedire che i batteri della madre vengano trasmessi al bambino.

Trattamento

  • Fluoro

  • Otturazioni

  • Canale radicolare o estrazione del dente

Se la carie si è fermata prima di degradare lo smalto, quest’ultimo può in realtà ripararsi da solo (remineralizzazione) nelle persone che assumono fluoro. Il trattamento con fluoro richiede l’uso di dentifrici su prescrizione ad elevato contenuto di fluoro e molte applicazioni di fluoro presso lo studio del dentista. Quando la carie raggiunge la dentina formando un foro nel dente, il dentista rimuove con il trapano il materiale all’interno del dente e quindi riempie lo spazio creato con un’otturazione (ricostruzione). Il trattamento della carie in uno stadio precoce mantiene la resistenza del dente e limita le probabilità di danno alla polpa.

Otturazioni

Le otturazioni vengono effettuate con diversi materiali e possono essere inserite all’interno del dente o intorno ad esso.

L’amalgama d’argento (una combinazione di argento, mercurio, rame, stagno e, talvolta, zinco, palladio o indio) è la più utilizzata per l’otturazione dei denti posteriori, dove la resistenza è importante e il colore argento è relativamente invisibile. L’amalgama d’argento è relativamente economica e dura in media 14 anni. Tuttavia, l’amalgama può durare per più di 40 anni se viene accuratamente inserita usando una diga in gomma e se la persona ha a una buona igiene orale. La minima quantità di mercurio che si libera dall’amalgama d’argento è troppo ridotta per essere dannosa alla salute. L’uso di amalgama sta diminuendo perché i pazienti trovano le resine composite più gradevoli esteticamente e li preoccupano i pericoli ambientali associati al suo uso. I dentisti non raccomandano di sostituire l’amalgama, dal momento che la procedura è costosa, danneggia la struttura del dente e di fatto aumenta l’esposizione della persona al mercurio.

Le otturazioni in oro (inlay e onlay) sono eccellenti, ma sono più costose. Inoltre, richiedono almeno due sedute dal dentista per l’applicazione permanente.

Le resine composite sono utilizzate per i denti frontali, dove l’amalgama d’argento è antiestetico. Sempre più spesso, tali otturazioni vengono utilizzate anche per i denti posteriori. Sebbene abbiano il vantaggio di essere del colore dei denti e permettano al dentista di preservare una maggiore quantità della struttura del dente rispetto alle otturazioni di amalgama, le resine composite sono più costose rispetto all'amalgama d’argento e possibilmente presentano una maggiore probabilità di sviluppo di carie attorno ai margini. Questo perché la resina composita si ritira quando si indurisce. Inoltre, le resine composite potrebbero non durare tanto quanto l’amalgama d’argento, in particolare nei denti posteriori, su cui grava l’intera forza della masticazione. I miglioramenti nelle resine composite hanno limitato in parte la retrazione osservata con alcune versioni meno recenti del materiale.

Le otturazioni in vetro-ionomero, dello stesso colore dei denti, sono formulate per rilasciare fluoro una volta applicate, un vantaggio per le persone particolarmente predisposte alla carie. Il composito vetro-ionomerico viene utilizzato anche per ricostruire le zone con abrasioni da eccessivo uso dello spazzolino. Sono disponibili anche materiali vetro-ionomerici modificati con resine, che offrono migliori risultati estetici rispetto ai vetro-ionomeri convenzionali.

Trattamento del canale radicolare ed estrazione del dente

Se la carie progredisce fino a interessare la polpa, l’unico modo per eliminare il dolore è quello di rimuovere la polpa attraverso il trattamento del canale radicolare (endodontico) o rimuovendo il dente (estrazione).

Il dente viene anestetizzato e viene posizionata una diga in gomma intorno al dente per isolarlo dai batteri presenti nel resto della bocca. Viene quindi praticato un foro con il trapano attraverso la superficie di masticazione di un dente posteriore o la superficie verso il lato della lingua di un dente frontale.

Il canale viene pulito levigato e affusolato dall’apertura fino all’estremità della radice. Vengono introdotti sottili strumenti attraverso il foro nello spazio del canale pulpare e tutta la polpa restante viene rimossa. Il canale viene quindi sigillato con un materiale flessibile (guttaperca).

In caso di estrazione di un dente, occorre considerare non appena possibile la possibilità di sostituirlo per evitare che i denti vicini o opposti cambino posizione e modifichino il morso della persona. Sono disponibili molte opzioni per sostituire un dente estratto (vedere Apparecchi dentali).

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