La displasia broncopolmonare è una malattia polmonare cronica del neonato che di solito è causata da ventilazione prolungata ed è ulteriormente definita dal grado di prematurità e dalla quantità di ossigeno supplementare necessaria. La diagnosi si basa su una prolungata necessità di supplementazione di ossigeno e a volte di supporto ventilatorio. Il trattamento è sintomatico e comprende supplementazione nutrizionale, restrizione idrica, diuretici e forse broncodilatatori per via inalatoria e, come ultima risorsa, corticosteroidi sistemici o per via inalatoria.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi perinatali respiratori.)
Importanti cambiamenti fisiologici accompagnano il processo del parto, smascherando talvolta problemi non evidenti durante la vita intrauterina. Per tale motivo, è necessario che sia presente un neonatologo con competenze rianimatorie al momento del parto. L'età gestazionale e i parametri di crescita aiutano a identificare il rischio di patologia neonatale.
La displasia broncopolmonare è diagnosticata quando vi è la necessità prolungata di ossigeno supplementare nei neonati prematuri dopo 28 giorni di età o dopo 36 settimane di età post-mestruale e che non hanno altre condizioni che richiedono ossigeno (p. es., polmonite, cardiopatia congenita).
Eziologia della displasia broncopolmonare
La displasia broncopolmonare ha un'eziologia multifattoriale.
I fattori di rischio significativi comprendono
Ventilazione meccanica prolungata
Alte concentrazioni dell'ossigeno inspirato
Infezione (p. es., corioamnionite o sepsi)
Ulteriori fattori di rischio comprendono
Enfisema polmonare interstiziale
Elevate pressioni di picco inspiratorio
Grandi volumi correnti di fine espirazione
Collasso alveolare ripetuto
Aumentata resistenza delle vie aeree
Aumentata pressione arteriosa polmonare
Sesso maschile
Ritardo di accrescimento intrauterino
Suscettibilità genetica
Fumo materno
I polmoni dei neonati prematuri sono più esposti ai cambiamenti infiammatori che derivano dalla ventilazione meccanica. Lo sviluppo della normale architettura del polmone viene interrotto; si sviluppano minori e più grandi alveoli e l'interstizio si ispessisce. Inoltre, i vasi polmonari si sviluppano in modo anomalo, con capillari alveolari meno e/o anormalmente distribuiti; la resistenza polmonare può essere aumentata e si può sviluppare ipertensione polmonare (1).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Kalikkot Thekkeveedu R, Guaman MC, Shivanna B: Bronchopulmonary dysplasia: A review of pathogenesis and pathophysiology. Respir Med 132:170–177, 2017. doi: 10.1016/j.rmed.2017.10.014
Diagnosi della displasia broncopolmonare
Criteri del National Institute of Child Health e Human Development (NICHD)
Reperti caratteristici all'imaging del torace
Si sospetta displasia broncopolmonare di solito quando un neonato ventilato non riesce a essere svezzato dalla terapia con ossigeno, dalla ventilazione meccanica, o da entrambe. I lattanti di solito vanno incontro ad ipossia e ipercapnia ingravescenti e a una maggiore richiesta di ossigeno. Quando un neonato non può essere svezzato dal ventilatore nel tempo previsto, bisogna considerare e trattare le possibili patologie sottostanti, come la pervietà del dotto arterioso e la polmonite nosocomiale.
Per la diagnosi di displasia broncopolmonare, il paziente deve aver avuto bisogno di almeno 28 giorni di ossigeno > 21% o deve aver necessitato di ossigeno supplementare a ≥ 36 settimane (calcolate dall'ultimo ciclo). Criteri diagnostici aggiuntivi specifici (vedi tabella Criteri del National Institute of Child Health and Human Development per la diagnosi di displasia broncopolmonare) sono stati sviluppati dall'Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health e Human Development (NICHD); tuttavia, è ancora necessaria una definizione diagnostica standardizzata di displasia broncopolmonare.
La RX torace inizialmente mostra un diffuso opacamento dei campi polmonari per accumulo di essudato; l'aspetto quindi diviene multicistico oppure a spugna, con alternanza di zone di enfisema, fibrosi polmonari e atelettasie. L'epitelio alveolare desquama e nell'aspirato tracheale si possono ritrovare dei macrofagi, neutrofili e mediatori dell'infiammazione.
Criteri del National Institute of Child Health and Human Development per la diagnosi di displasia broncopolmonare*
< 32 settimane d'età gestazionale† | ≥ 32 settimane d'età gestazionale‡ | Diagnosi |
|---|---|---|
Respirare aria ambiente a 36 settimane di età post-mestruale o dimissione, quello che viene prima | Respirare aria ambiente di 56 giorni di età post-natale o di dimissione, quello che viene prima | Lieve displasia broncopolmonare |
Necessità di ossigeno a < 30% a 36 settimane di età post-mestruale o dimissione, quello che viene prima | Necessità di ossigeno a < 30% a 56 giorni di età post-natale o dimissione, quello che viene prima | Moderata displasia broncopolmonare |
Necessità di ossigeno ≥ 30%, pressione positiva, o di entrambi a 35 settimane di età post-mestruale o dimissione, quello che viene prima | Necessità di ossigeno ≥ 30%, pressione positiva, o entrambi a 56 giorni di età post-natale o dimissione, quello che viene prima | Grave displasia broncopolmonare |
* Questi criteri si aggiungono al requisito diagnostico di base del > 21% di ossigeno necessario per almeno 28 giorni o al bisogno permanente di ossigeno supplementare a ≥ 36 settimane di età postmestruale. | ||
†Valutati a 36 settimane di età post-mestruale. | ||
‡Valutati all'età di 29 a 55 giorni. | ||
Trattamento della displasia broncopolmonare
Integrazione nutrizionale
Restrizione idrica
Diuretici
Supplementazione con ossigeno secondo necessità
Profilassi del virus respiratorio sinciziale (RSV),
Il trattamento della displasia broncopolmonare è sintomatico e comprende supplementazione nutrizionale, restrizione idrica, diuretici e forse broncodilatatori per via inalatoria e, come ultima risorsa, inalatori di corticosteroidi. Le infezioni respiratorie devono essere diagnosticate precocemente e trattate aggressivamente. Il distacco dalla ventilazione meccanica e dall'ossigeno supplementare deve essere il più precoce possibile.
Le poppate devono raggiungere un apporto di 150 calorie/kg/die comprese proteine 3,5-4 g/kg/die; la richiesta calorica è maggiore per l'aumentato lavoro respiratorio e per facilitare la guarigione polmonare e la crescita.
Dato che si possono sviluppare congestione polmonare e edema, l'assunzione giornaliera di liquidi è spesso limitata a circa 120-140 mL/kg/die. La terapia diuretica migliora transitoriamente la meccanica polmonare, ma non la risposta clinica a lungo termine. I diuretici tiazidici o quelli dell'ansa possono essere usati per il beneficio a breve termine nei pazienti che non rispondono adeguatamente o non tollerano la restrizione dei liquidi. Il clorotiazide orale con o senza spironolattone orale viene spesso provato per primo. Per brevi periodi si può usare la furosemide, ma l'uso prolungato determina ipercalciuria con conseguente osteoporosi, fratture e calcolosi renale. Se è necessario l'uso prolungato di un diuretico, viene preferito il clorotiazide perché ha meno effetti avversi. Durante la terapia diuretica, bisogna sempre monitorare attentamente l'equilibrio idro-elettrolitico.
I broncodilatatori inalatori (p. es., albuterolo) non sembrano migliorare i risultati a lungo termine e non vengono utilizzati di routine. Tuttavia, possono essere utili per gli episodi acuti di broncocostrizione.
In un bambino con displasia broncopolmonare in stadio avanzato può essere necessario un supporto ventilatorio o un supplemento di ossigeno, o entrambi, per settimane o per mesi. Le pressioni del ventilatore o dei volumi e le frazioni di ossigeno inspirato (FiO2) devono essere ridotte rapidamente al limite della tolleranza, evitando però che il neonato diventi ipossiemico. Il grado di espansione polmonare (volume corrente misurato in mL/kg) comporta un rischio più elevato di displasia broncopolmonare rispetto al grado di pressione delle vie aeree come numero assoluto in cm di H2O (1). L'ossigenazione arteriosa deve essere monitorata continuamente con una pulsossimetria e deve essere mantenuta a una saturazione ≥ 89%. L'acidosi respiratoria può comparire durante lo svezzamento dal ventilatore e dalla terapia ed è accettabile finché il pH rimane > 7,25 e il neonato non sviluppa un grave distress respiratorio.
Negli Stati Uniti sono disponibili due anticorpi monoclonali per la profilassi dell'RSV (virus respiratorio sinciziale) nei neonati e nei bambini piccoli. Il nirsevimab è preferito, ma potrebbe non essere disponibile per alcuni bambini; se non è disponibile, neonati e bambini ad alto rischio idonei devono ricevere il palivizumab (vedi anche Prevenzione dell'RSV per le indicazioni).
Anche i lattanti > 6 mesi devono essere vaccinati contro l'influenza.
Sebbene i corticosteroidi sistemici o inalati possano determinare un miglioramento clinico della displasia broncopolmonare, sono sorti dubbi circa possibili complicanze nello sviluppo neurologico dovuti a cicli ripetuti e/o prolungati di desametasone per la displasia broncopolmonare (2) che hanno portato alla riaffermata American Academy of Pediatrics' 2014 policy statement discouraging the routine use of dexamethasone for BPD. Studi più recenti su idrocortisone e budesonide per via inalatoria nella displasia broncopolmonare non hanno rilevato esiti negativi nel neurosviluppo a lungo termine (3); tuttavia, a causa della preoccupazione per altri possibili effetti avversi (p. es., ipertensione, cardiomiopatia, peggioramento della retinopatia del prematuro), l'attuale raccomandazione è di utilizzare corticosteroidi sistemici e inalatori solo nei casi in cui non si ritenga possibile altra alternativa.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Kalikkot Thekkeveedu R, Guaman MC, Shivanna B: Bronchopulmonary dysplasia: A review of pathogenesis and pathophysiology. Respir Med 132:170–177, 2017. doi: 10.1016/j.rmed.2017.10.014
2. Filippone M, Nardo D, Bonadies L, et al: Update on postnatal corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia. Am J Perinatol 36(S 02):S58–S62, 2019. doi: 10.1055/s-0039-1691802
3. Aschner JL, Bancalari EH, McEvoy CT: Can we prevent bronchopulmonary dysplasia? J Pediatr 189:26–30, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.08.005
Prognosi della displasia broncopolmonare
La prognosi varia con la gravità. La maggior parte dei bambini passa gradualmente dalla ventilazione meccanica alla ventilazione continua a pressione positiva a basso flusso di ossigeno in 2-4 mesi. I neonati che ancora dipendono dalla ventilazione meccanica a 36 settimane hanno un tasso di mortalità del 20-30% durante nell'infanzia. I bambini che sviluppano ipertensione arteriosa polmonare sono a più alto rischio di morte nel primo anno di vita.
I neonati con displasia broncopolmonare mostrano un tasso elevato di 3-4 volte di arresto della crescita e di problemi di sviluppo neurologico. Per molti anni, questi lattanti sono ad alto rischio di sviluppare l'asma più tardi nella vita e infezioni delle basse vie respiratorie (specialmente polmonite o bronchiolite virali) e possono rapidamente sviluppare uno scompenso respiratorio in caso di infezione polmonare. La soglia per l'ospedalizzazione deve essere bassa quando si manifestano i segni di un'infezione respiratoria o di distress respiratorio.
Prevenzione della displasia broncopolmonare
Le pratiche per la prevenzione della displasia broncopolmonare comprendono
Uso dei corticosteroidi prepartum, secondo indicazioni
Uso profilattico di surfattante esogeno in alcuni neonati ad alto rischio (p. es., pesare < 1000 g e richiedere supporto respiratorio)
Ventilazione continua a pressione positiva precoce
Uso precoce del surfattante per il trattamento della sindrome da distress respiratorio
Uso profilattico di metilxantine (p. es., la caffeina da 5 a 10 mg/kg per via orale 1 volta/die), in particolare quando il peso alla nascita è < 1250 g
Ipercapnia permissiva e ipossiemia di raggiungere pressioni bassi del ventilatore, bassi volumi, o entrambi
Uso profilattico di vitamina A per i neonati con peso alla nascita < 1000 g (usato non diffusamente a causa dei costi elevati, della disponibilità limitata e del bisogno di frequenti iniezioni IM; 1)
Evitare grandi quantità di liquidi
L'ossido nitrico per via inalatoria è stato studiato e può aiutare a prevenire la displasia broncopolmonare. Tuttavia, il dosaggio ottimale, la durata, e la tempistica non sono chiari, per questo motivo l'ossido nitrico non è stato ancora raccomandato al di fuori dei protocolli di ricerca.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Aschner JL, Bancalari EH, McEvoy CT: Can we prevent bronchopulmonary dysplasia? J Pediatr 189:26–30, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.08.005
Punti chiave
La displasia broncopolmonare è una malattia polmonare cronica dei neonati prematuri.
La displasia broncopolmonare si sviluppa nei neonati che hanno richiesto ventilazione meccanica prolungata e/o supplementazione di ossigeno, i quali possono alterare il normale sviluppo del polmone.
La diagnosi si basa su una prolungata (≥ 28 giorni o ≥ 36 settimane di età postmestruale) necessità di supplementazione di ossigeno e a volte di supporto ventilatorio.
Svezzare dal supporto respiratorio il più presto possibile e avviare la supplementazione nutrizionale, restrizione dei liquidi, e, talvolta, i diuretici.
Prevenire utilizzando corticosteroidi prenatali, surfactante, caffeina, e vitamina A, evitare l'assunzione eccessiva di liquidi nelle prime fasi della vita e utilizzare i livelli più bassi di FiO2, i volumi correnti e le pressioni delle vie aeree il più possibile.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American Academy of Pediatrics: Policy statement: Postnatal corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia (2014)
