Broncoscopia

Quasi tutti i broncoscopi flessibili facilitano lo studio delle vie aeree e la documentazione dei reperti (vedi tabella Indicazioni per la broncoscopia a fibre ottiche flessibili).

Da un punto di vista diagnostico, il broncoscopio flessibile a fibre ottiche permette

• La visualizzazione diretta delle vie aeree fino al livello dei bronchi subsegmentali

• Il prelievo delle secrezioni respiratorie e delle cellule tramite il lavaggio bronchiale, il brushing e il lavaggio delle vie aeree periferiche e degli alveoli

• La biopsia di strutture endobronchiali, parenchimali e mediastiniche

Gli usi terapeutici comprendono

• Aspirazione di secrezioni trattenute

• Posizionamento di un tubo endobronchiale, di uno stent o di una valvola

• Rimozione di corpi estranei

• Utilizzo della dilatazione con palloncino per alleviare le stenosi delle vie aeree

Il broncoscopio rigido è usato solo quando sono necessarie aperture più ampie e canali più ampi per una migliore visualizzazione e per l'uso di altri strumenti, come

• Nella valutazione di una massiva emorragia polmonare (in cui il broncoscopio rigido può identificare meglio la fonte del sanguinamento e, grazie al suo canale per l'aspirazione più ampio, può aspirare meglio il sangue e prevenire l'asfissia)

• Nella visualizzazione e rimozione di corpi estranei aspirati in un bambino piccolo

• Nella valutazione di lesioni endobronchiali ostruttive per la possibile riduzione con il laser o per il posizionamento di stent

Le controindicazioni assolute alla broncoscopia comprendono

• Insufficienza respiratoria acuta con ipercapnia (a meno che il paziente non sia intubato e ventilato)

• Ostruzione tracheale di grado grave

• Impossibilità di ossigenare adeguatamente il paziente durante la procedura

• Aritmie non trattabili potenzialmente fatali

Le controindicazioni relative alla broncoscopia comprendono

• Infarto miocardico recente

• Incapacità o riluttanza a rimanere fermi per la procedura

• Coagulopatia non correggibile

La biopsia transbronchiale deve essere effettuata con cautela nei pazienti con uremia, ostruzione della vena cava superiore, o ipertensione polmonare a causa dell'aumentato rischio di sanguinamento. Tuttavia l'ispezione delle vie aeree è sicura in questi pazienti.

La broncoscopia deve essere eseguita solo da uno pneumologo o da un chirurgo specializzato in un ambiente monitorato, di solito in una sala dedicata, in sala operatoria o in unità di terapia intensiva.

Eccetto nelle vere urgenze, i pazienti non devono assumere nulla per bocca per almeno 6 h prima della broncoscopia e avere un accesso EV, monitoraggio intermittente della pressione arteriosa, monitoraggio continuo della pulsossimetria e monitoraggio cardiaco. Deve essere somministrato ossigeno supplementare.

I pazienti in genere ricevono una sedazione in stato cosciente con benzodiazepine a breve azione, gli oppiacei o entrambi prima della procedura per ridurre l'ansia, il disagio e la tosse. In alcuni centri, l'anestesia generale (p. es., sedazione profonda con propofol e controllo delle vie aeree con l'intubazione endotracheale o l'uso di una maschera laringea) è comunemente usata prima dell'esecuzione della broncoscopia.

L'anestesia di faringe e corde vocali viene ottenuta con lidocaina nebulizzata o aerosolizzata (1 o 2% fino a un massimo di 250-300 mg per pazienti di 70 kg). Il broncoscopio viene lubrificato e passato o attraverso una narice, o attraverso la bocca con l'utilizzo di un blocca-morso, o attraverso una via aerea artificiale come un tubo endotracheale. Dopo l'ispezione della rinofaringe e della laringe, il medico spinge il broncoscopio attraverso le corde vocali, durante l'inspirazione, nella trachea e più distalmente nei bronchi.

Numerose procedure accessorie possono essere eseguite secondo le necessità, con o senza la guida fluoroscopica:

• Lavaggio bronchiale: la soluzione fisiologica viene iniettata attraverso il broncoscopio e successivamente aspirata dalle vie aeree.

• Spazzolatura bronchiale: nel brushing bronchiale, uno spazzolino è fatto avanzare attraverso il broncoscopio e utilizzato per scarificare lesioni sospette e prelevare cellule.

• Lavaggio broncoalveolare: 50-200 mL di soluzione fisiologica sterile sono infusi nella porzione distale dell'albero broncoalveolare e successivamente aspirati, recuperando cellule, proteine e microrganismi presenti a livello degli alveoli. Aree localizzate di edema polmonare causate dal lavaggio possono determinare un'ipossia transitoria.

• Biopsia endobronchiale e transbronchiale: la biopsia endobronchiale recupera un campione di tessuto da una lesione che può essere vista nel lume delle vie aeree. La biopsia transbronchiale utilizza pinze che vengono fatte avanzare attraverso il broncoscopio e le vie aeree, per biopsiare uno o più punti nel parenchima polmonare. La biopsia transbronchiale può essere effettuata senza guida radioscopica, ma esistoàno elementi per sostenere che si ottengono migliori rendimenti diagnostici e una minore incidenza di pneumotorace quando l'esame viene eseguito sotto guida fluoroscopica.

• Ago aspirato transbronchiale: un ago retrattile viene inserito attraverso il broncoscopio e può essere utilizzato per campionare i linfonodi mediastinici aumentati di volume o le masse. L'ecografia endobronchiale può essere utilizzata per aiutare a guidare l'agobiopsia.

Ai pazienti è in genere somministrato dell'ossigeno supplementare e restano sotto osservazione per 2-4 h dopo la procedura. La ricomparsa del riflesso faringeo e la stabilità della saturazione di ossigeno dopo la sospensione dell'ossigeno supplementare sono i due principali indici di recupero.

La procedura standard, dopo la biopsia polmonare transbronchiale, prevede l'acquisizione di un RX torace in proiezione postero-anteriore in espirazione per escludere la presenza di pneumotorace.

La broncoscopia può essere eseguita utilizzando la navigazione verso lesioni sospette localizzate da biopsiare. La navigazione può essere elettromagnetica o virtuale. In entrambi i tipi, le sezioniTC sottili sono utilizzate per preparare una via broncoscopica virtuale verso la lesione utilizzando il software e prima della biopsia.

• Guida virtuale: le immagini broncoscopiche sono combinate con le immagini virtuali per aiutare a dirigere la broncoscopia in tempo reale.

• Guida elettromagnetica: un campo elettromagnetico posto sotto il paziente fornisce informazioni aggiuntive per aiutare a guidare la broncoscopia in tempo reale (1). Questa procedura viene eseguita più comunemente della broncoscopia virtuale.

Il beneficio della broncoscopia di navigazione rispetto alla broncoscopia flessibile tradizionale o all'ecografia endobronchiale è ancora in fase di definizione, anche se uno studio non ha mostrato benefici diagnostici supplementari (2).

Le complicanze serie sono rare; un sanguinamento minimo dalla sede della biopsia e una febbre si presentano in 10-15% dei pazienti (3).

I pazienti possono avere un aumento della tosse dopo il lavaggio broncoalveolare.

Di rado, l'anestesia locale causa laringospasmo, broncospasmo, crisi convulsive, o aritmie o arresto cardiaco.

La broncoscopia stessa può provocare

• Aritmie (più comunemente contrazioni atriali premature, battiti prematuri ventricolari, o bradicardia)

• Ipossiemia nei pazienti con compromissione dello scambio di gas

• Edema della laringe o lesioni minori con raucedine

• Trasmissione di infezioni da apparecchiature sterilizzate in maniera subottimale (molto raro)

La mortalità è di 1-4/10 000 pazienti (4). Gli anziani e i pazienti con comorbilità serie (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva grave, coronaropatia, polmoniti con ipossiemia, neoplasie avanzate) sono maggiormente a rischio.

La biopsia transbronchiale può causare un pneumotorace (2-5%), emorragie importanti (1-3,0%), ma effettuando tale procedura si può spesso evitare il ricorso alla toracotomia (5).

1. 1. Folch EE, Pritchett MA, Nead MA, et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy for Peripheral Pulmonary Lesions: One-Year Results of the Prospective, Multicenter NAVIGATE Study. J Thorac Oncol 2019 Mar;14(3):445-458. doi: 10.1016/j.jtho.2018.11.013

2. 2. Ost DE, Ernst A, Lei X, et al. Diagnostic Yield and Complications of Bronchoscopy for Peripheral Lung Lesions. Results of the AQuIRE Registry. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(1):68-77. doi:10.1164/rccm.201507-1332OC

3. 3. Hackner K, Riegler W, Handzhiev S, et al. Fever after bronchoscopy: serum procalcitonin enables early diagnosis of post-interventional bacterial infection. BMC Pulm Med 2017;17(1):156. doi:10.1186/s12890-017-0508-1

4. 4. Jin F, Mu D, Chu D, Fu E, Xie Y, Liu T. Severe complications of bronchoscopy. Respiration 2008;76(4):429-433. doi:10.1159/000151656

5. 5. Pue CA, Pacht ER. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital. Chest 1995;107(2):430-432. doi:10.1378/chest.107.2.430