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Sclerosi laterale amiotrofica e altre malattie del motoneurone

(Lou Gehrig la malattia; Sindrome di Charcot)

Di

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Revisionato/Rivisto apr 2022
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La sclerosi laterale amiotrofica e le altre malattie del motoneurone sono caratterizzate da una continua, inesorabile e progressiva degenerazione dei tratti corticospinali, dei neuroni delle corna anteriori, dei nuclei motori bulbari o da una combinazione di tali fenomeni. La gravità dei sintomi è variabile ed essi possono comprendere la debolezza muscolare e l'atrofia, le fascicolazioni, la labilità emotiva e la paralisi dei muscoli respiratori. La diagnosi si basa sugli studi della conduzione nervosa, sull'elettromiografia e sull'esclusione di altre patologie con la RM e gli esami di laboratorio. Il trattamento è di supporto.

La sclerosi laterale amiotrofica è la più comune malattia del motoneurone. Le malattie del motoneurone possono coinvolgere il sistema nervoso centrale così come il sistema nervoso periferico. Generalmente, l'eziologia è sconosciuta. I sintomi e la nomenclatura variano a seconda di quale parte del sistema motorio è colpita principalmente.

Le miopatie Miopatie congenite La miopatia congenita è un termine applicato a volte a centinaia di disturbi neuromuscolari distinti che possono essere congeniti, ma è solitamente riservato a un gruppo di rare patologie ereditarie... maggiori informazioni , che hanno caratteristiche simili alle malattie del motoneurone, sono patologie della membrana muscolare, dell'apparato contrattile o degli organelli citoplasmatici.

Le malattie del motoneurone possono essere classificate a seconda del coinvolgimento del motoneurone superiore o di quello inferiore; alcune malattie (p. es., sclerosi laterale amiotrofica) presentano aspetti di entrambi i tipi. Le malattie del motoneurone sono più frequenti tra gli uomini, comparendo soprattutto tra i 50 e i 60 anni.

Sintomatologia della sclerosi laterale amiotrofica e di altre malattie del motoneurone

Le malattie del motoneurone superiore (p. es., sclerosi laterale primaria) colpiscono i neuroni della corteccia motoria, che si estendono al tronco encefalico (tratti corticobulbari) o al midollo spinale (tratti corticospinali). Generalmente, i sintomi comprendono rigidità, goffaggine, movimenti impacciati, che solitamente interessano prima la bocca, la gola o ambedue e in seguito si diffondono agli arti.

Le malattie del motoneurone inferiore colpiscono le cellule delle corna anteriori del midollo spinale o i nuclei motori dei nervi cranici o i loro assoni efferenti diretti ai muscoli scheletrici. Nelle paralisi bulbari, sono interessati esclusivamente i nuclei motori dei nervi cranici a livello del tronco dell'encefalo (nuclei bulbari). I pazienti si presentano in genere con debolezza facciale, disfagia e disartria. Quando sono colpiti i neuroni delle corna anteriori dei nervi spinali (non i nervi cranici), come nell' atrofia muscolare spinale Atrofie muscolari spinali Le atrofie muscolari spinali comprendono diversi tipi di malattie ereditarie caratterizzate da atrofia della muscolatura scheletrica dovuta a una progressiva degenerazione delle cellule delle... maggiori informazioni , i sintomi generalmente comprendono debolezza muscolare e atrofia, fascicolazioni (contrazioni muscolari visibili), e crampi muscolari, inizialmente a livello di una mano, di un piede o della lingua. La poliomielite Poliomielite La poliomielite è un'infezione acuta causata da un poliovirus (un enterovirus). Le manifestazioni comprendono una malattia minore aspecifica (poliomielite abortiva), a volte una meningite asettica... maggiori informazioni , un'infezione da enterovirus che colpisce i neuroni delle corna anteriori midollari, e la sindrome post-polio Sindrome post-poliomielitica La sindrome postpoliomielitica è un gruppo di sintomi che si sviluppa anni o decenni dopo la poliomielite paralitica e di solito colpisce gli stessi gruppi muscolari dell'infezione iniziale... maggiori informazioni sono anch'esse delle malattie del motoneurone inferiore.

Tabella
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Sclerosi laterale amiotrofica

La maggior parte dei pazienti con sclerosi laterale amiotrofica si presenta con sintomi asimmetrici, a localizzazione casuale, costituiti da crampi, debolezza e atrofia muscolare delle mani (più comunemente) o dei piedi. La debolezza progredisce verso gli avambracci, le spalle e gli arti inferiori. Seguono poco dopo fascicolazioni, spasticità, iperreflessia osteotendinea, riflesso plantare in estensione, impaccio motorio, rigidità nei movimenti, perdita di peso, spossatezza e difficoltà nel controllare l'espressione facciale e i movimenti linguali.

Altri sintomi comprendono raucedine, disfagia ed eloquio impacciato e spesso nasale; per le difficoltà nella deglutizione, la salivazione sembra aumentare, e i pazienti tendono a soffocarsi con i liquidi.

Più tardivamente nel decorso della malattia, si hanno le anomalie timiche pseudobulbari, con crisi molto intense, inappropriate, involontarie e incontrollabili di riso o pianto. Sono generalmente risparmiati il sistema sensitivo, lo stato di coscienza, il sistema cognitivo, i movimenti volontari degli occhi, le funzioni sessuali e quelle sfinteriche urinaria e anale.

Il decesso è di solito determinato dall'insufficienza dei muscoli respiratori; il 50% dei pazienti muore entro 3 anni dall'esordio della malattia, il 20% vive fino a 5 anni, il 10% vive fino a 10 anni. La sopravvivenza > 30 anni è rara.

Paralisi bulbare progressiva e paralisi pseudobulbare progressiva

I muscoli bulbari innervati dai nervi cranici sono prevalentemente colpiti, a causa della progressiva degenerazione dei motoneuroni che innervano la muscolatura bulbare. Questo disturbo causa progressiva difficoltà nella masticazione, nella deglutizione e nella parola; una voce nasale; una riduzione del riflesso faringeo; la comparsa di fascicolazioni e di ipostenia nei movimenti facciali e della lingua; e di quelli palatali. L'inalazione rappresenta un rischio.

L'equivalente del motoneurone superiore di questo disturbo è la paralisi pseudobulbare progressiva. Questo disturbo colpisce il tratto corticobulbare, scendendo ai motoneuroni inferiori bulbari, ma risparmia i motoneuroni inferiori nel tronco encefalico, causando debolezza dei motoneuroni superiori dei muscoli bulbari. e quindi è chiamato pseudobulbare. Il linguaggio è spastico, i pazienti non possono ripetere rapidamente le sillabe, (kakaka, tata, lalala, bababa); il riflesso faringeo e il riflesso mascellare sono vivaci. Possono verificarsi anche le anomalie timiche pseudobulbari con labilità emotiva.

Comunemente, la paralisi bulbare progressiva si diffonde, colpendo i segmenti extrabulbari; in tal caso si parla di variante bulbare della sclerosi laterale amiotrofica.

I pazienti con disfagia hanno una prognosi particolarmente infausta; le complicanze respiratorie per inalazione frequentemente portano al decesso in un intervallo di tempo compreso tra 1 e 3 anni.

Atrofia muscolare progressiva

In molti casi, e specialmente in quelli con esordio infantile, l'ereditarietà è autosomica recessiva. Altri casi sono sporadici. Il disturbo può svilupparsi a qualunque età.

Il coinvolgimento delle cellule delle corna anteriori si verifica in maniera isolata o è comunque più accentuato rispetto al coinvolgimento del tratto corticospinale, e la progressione tende a essere più benigna di quella di altre malattie del motoneurone.

Le fascicolazioni possono essere le manifestazioni cliniche più precoci della malattia. L'atrofia muscolare e la marcata perdita di forza iniziano alle mani e progrediscono alle braccia, alle spalle e alle gambe, potenzialmente sino a diventare generalizzate. I riflessi tendinei profondi sono ipoattivi. I pazienti possono sopravvivere 25 anni.

Consigli ed errori da evitare

  • La sclerosi laterale amiotrofica o altre malattie del motoneurone vanno sospettate nei pazienti che hanno caratteristiche obiettive di disfunzione del motoneurone superiore e/o inferiore (p. es., risposte plantari in estensione più atrofia e fascicolazioni).

Sclerosi laterale primaria

Nella sclerosi laterale primaria, si verifica una progressiva rigidità muscolare nelle braccia e nelle gambe con spasticità e iperreflessia durante l'esame. Le fascicolazioni e l'atrofia muscolare sono atipiche per questo disturbo prevalentemente del motoneurone superiore.

La sopravvivenza è prolungata perché il rischio di aspirazione e polmonite è basso; devono passare diversi anni per arrivare a un'invalidità totale.

Diagnosi di sclerosi laterale amiotrofica e di altre malattie del motoneurone

  • Esami elettrodiagnostici

  • RM cerebrale e, in assenza di coinvolgimento dei nervi cranici, della colonna cervicale

  • Test di laboratorio per verificare la presenza di altre cause, trattabili

La diagnosi delle malattie del motoneurone è suggerita da una debolezza muscolare progressiva e generalizzata senza significative alterazioni sensitive.

Diagnosi differenziale

Devono essere escluse altre malattie che causano un'ipostenia muscolare isolata:

Quando sono colpiti i nervi cranici, è meno probabile che la causa sottostante sia passibile di trattamento. La presenza contemporanea di segni del motoneurone superiore e inferiore con debolezza dei muscoli facciali suggerisce fortemente una diagnosi di sclerosi laterale amiotrofica.

Consigli ed errori da evitare

  • Quando sono colpiti i nervi cranici e i reperti obiettivi sono compatibili con la sclerosi laterale amiotrofica, una causa differente e trattabile è meno probabile.

Esami

Devono essere effettuati test elettrofisiologici per valutare la presenza di un disturbo della trasmissione neuromuscolare o di un processo di demielinizzazione. Questi reperti non sono infatti presenti nelle malattie del motoneurone; le velocità di conduzione nervosa sono in genere normali fin nella fase avanzata della malattia. L'elettromiografia ad ago rappresenta il test più utile, mostrando le fibrillazioni, le onde positive, le fascicolazioni e a volte le unità motorie giganti, anche negli arti non sintomatici.

Una RM cerebrale è indicata. Quando non vi è alcuna evidenza clinica o elettromiografica di debolezza nei distretti innervati dai nervi cranici, la RM della colonna cervicale è indicata per escludere lesioni strutturali che possono star comprimendo il midollo spinale.

Vengono effettuati esami laboratoristici per verificare la presenza o meno di cause potenzialmente trattabili. Gli esami comprendono emocromo con formula, elettroliti, creatinchinasi (CK) e test di funzionalità tiroidea.

L'elettroforesi delle proteine sieriche e urinarie con immunofissazione viene fatta per verificare la presenza di una paraproteina che è raramente associata alle malattie del motoneurone. La scoperta di un paraproteinemia sottostante può indicare che la malattia del motoneurone è paraneoplastica, e il trattamento della paraproteinemia può migliorare la patologia stessa.

Gli anticorpi contro la glicoproteina associata alla mielina sono associati a neuropatia demielinizzante motoria, che può mimare la sclerosi laterale amiotrofica.

La raccolta delle urine nelle 24 h viene effettuata per verificare la presenza di metalli pesanti nei pazienti in cui è ipotizzabile una pregressa esposizione.

Sono indicati, solo se ipotizzabili sulla base dei fattori di rischio o della storia clinica, l'esecuzione del test del VDRL (Venereal Disease Research Laboratories), la velocità di eritrosedimentazione e il dosaggio di alcuni anticorpi (fattore reumatoide, titolo anticorpi per la malattia di Lyme, HIV, virus dell'epatite C, anticorpi antinucleo (ANA), anti-Hu [per verificare la presenza di una sindrome paraneoplastica anti-Hu]).

A meno che i pazienti non siano interessati al counseling genetico non devono essere effettuati i test genetici (p. es., mutazione del gene della superossido-dismutasi o alterazioni genetiche che causano le atrofie muscolari spinali) e i dosaggi enzimatici (p. es., esosaminidasi A per la malattia di Tay-Sachs); per le patologie individuate con tali test non esistono trattamenti specifici.

Trattamento della sclerosi laterale amiotrofica e di altre malattie del motoneurone

  • Terapia di supporto

  • Riluzole

  • Edaravone

Il sostegno principale per i pazienti con sclerosi laterale amiotrofica è l'intervento tempestivo per gestire i sintomi.

Un approccio multidisciplinare di gruppo aiuta il paziente ad affrontare il progredire dell'invalidità neurologica.

Nessun farmaco offre un sostanziale beneficio clinico per i pazienti con sclerosi laterale amiotrofica. Tuttavia, il riluzolo può fornire un miglioramento limitato della sopravvivenza (da 2 a 3 mesi) e l'edaravone può rallentare il declino della funzione in una certa misura.

I seguenti farmaci possono aiutare a ridurre i sintomi:

  • Per la spasticità, il baclofen

  • Per i crampi, il chinino o la fenitoina

  • Per diminuire la produzione di saliva, un farmaco anticolinergico forte (p. es., glicopirrolato, amitriptilina, benzotropina, triexifenidile, scopolamina transdermica, atropina)

  • Per le anomalie timiche pseudobulbari, l'amitriptilina, la fluvoxamina, o una combinazione di destrometorfano e chinidina

Nei pazienti con paralisi bulbare progressiva, l'intervento chirurgico per migliorare la deglutizione ha avuto un successo parziale.

Punti chiave

  • Una malattia del motoneurone va considerata nei pazienti che hanno una debolezza motoria diffusa per coinvolgimento del motoneurone superiore e/o inferiore senza alterazioni sensoriali.

  • La presenza contemporanea di segni del motoneurone superiore e inferiore con debolezza dei muscoli facciali è sospetta per una diagnosi di sclerosi laterale amiotrofica.

  • La RM encefalo e gli esami elettrofisiologici e di laboratorio sono indicati per escludere altre patologie.

  • Punto fondamentale del trattamento sono le misure di supporto (p. es., supporto multidisciplinare per aiutare il paziente a far fronte alla disabilità; trattamento farmacologico per sintomi quali la spasticità, i crampi, e le anomalie timiche pseudobulbari).

  • Nei pazienti con sclerosi laterale amiotrofica, il riluzolo può fornire un benefico di sopravvivenza limitato, e l'edaravone può rallentare il declino della funzione.

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