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Sclerosi laterale amiotrofica e altre malattie del motoneurone

(Lou Gehrig la malattia; Sindrome di Charcot)

Di

Michael Rubin

, MDCM, Weill Cornell Medical College

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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La sclerosi laterale amiotrofica e le altre malattie del motoneurone sono caratterizzate da una continua, inesorabile e progressiva degenerazione del tratto corticospinale, dei neuroni delle corna anteriori, dei nuclei motori bulbari o da una combinazione di tali fenomeni. La gravità dei sintomi è variabile ed essi possono comprendere la debolezza muscolare e l'atrofia, le fascicolazioni, la labilità emotiva e la paralisi dei muscoli respiratori. La diagnosi si basa sull'analisi della conduzione nervosa, sull'elettromiografia e sull'esclusione di altre patologie tramite la RM e gli esami di laboratorio. Il trattamento è di supporto.

La sclerosi laterale amiotrofica è la più comune malattia del motoneurone. Le malattie del motoneurone possono coinvolgere il sistema nervoso centrale così come il sistema nervoso periferico. Generalmente, l'eziologia è sconosciuta. I sintomi e la nomenclatura variano a seconda di quale parte del sistema motorio è colpita principalmente.

Le miopatie, che hanno caratteristiche simili alle malattie del motoneurone, sono patologie della membrana muscolare, dell'apparato contrattile o degli organelli citoplasmatici.

Le malattie del motoneurone possono essere classificate a seconda del coinvolgimento del motoneurone superiore o di quello inferiore; alcune malattie (p. es., sclerosi laterale amiotrofica) presentano aspetti di entrambi i tipi. Le malattie del motoneurone sono più frequenti tra gli uomini, comparendo soprattutto tra i 50 e i 60 anni.

Sintomatologia

Le malattie del motoneurone superiore (p. es., sclerosi laterale primaria) colpiscono i neuroni della corteccia motoria, che si estendono al tronco encefalico (tratti corticobulbari) o al midollo spinale (tratti corticospinali). Generalmente, i sintomi comprendono rigidità, goffaggine, movimenti impacciati, che solitamente interessano prima la bocca, la gola o ambedue e in seguito diffondono agli arti.

Le malattie del motoneurone inferiore colpiscono le cellule delle corna anteriori del midollo spinale o i nuclei motori dei nervi cranici o i loro assoni efferenti diretti ai muscoli scheletrici. Nelle paralisi bulbari, sono interessati esclusivamente i nuclei motori dei nervi cranici a livello del tronco dell'encefalo (nuclei bulbari). I pazienti si presentano in genere con debolezza facciale, disfagia e disartria. Quando sono colpiti i neuroni delle corna anteriori dei nervi spinali (non i nervi cranici), come nell'atrofia muscolare spinale, i sintomi generalmente comprendono debolezza muscolare e atrofia, fascicolazioni (contrazioni muscolari visibili), e crampi muscolari, inizialmente a livello di una mano, di un piede o della lingua. La poliomielite, un'infezione da enterovirus che colpisce i neuroni delle corna anteriori midollari, e la sindrome post-polio sono anch'esse delle malattie del motoneurone inferiore.

I reperti fisici aiutano a differenziare le malattie del motoneurone superiore e inferiore (vedi tabella Distinguere le lesioni del neurone motore superiore e inferiore) e la debolezza dovuta alla malattie del motoneurone inferiore da quella dovuta alla miopatia (vedi tabella Distinguere la causa della debolezza muscolare: disfunzione del motoneurone inferiore vs miopatia).

Tabella
icon

Diagnosi differenziale tra lesioni del motoneurone superiore e del motoneurone inferiore

Caratteristica

Lesione superiore

Lesione inferiore

Riflessi

Iperattivi

Ridotti o assenti

Atrofia

Assente*

Presente

Fascicolazioni

Assenti

Presenti

Tono

Aumentato

Ridotto o assente

*Può essere presente in seguito a prolungato disuso degli arti.

Tabella
icon

Diagnosi differenziale tra le cause di debolezza muscolare: disfunzione del motoneurone inferiore versus miopatia*

Caratteristica

Disfunzione del motoneurone inferiore

Miopatia*

Distribuzione dell'ipostenia

Distale > prossimale

Prossimale > distale

Fascicolazioni

Possono essere presenti

Assenti

Riflessi

Ipoevocabili

Spesso conservati

*Con funzione nervosa intatta.

Il segno >= indica “più colpiti rispetto a...”

Sclerosi laterale amiotrofica

La maggior parte dei pazienti con sclerosi laterale amiotrofica si presenta con sintomi asimmetrici, a localizzazione casuale, costituiti da crampi, debolezza e atrofia muscolare delle mani (più comunemente) o dei piedi. La debolezza progredisce verso gli avambracci, le spalle e gli arti inferiori. Seguono poco dopo fascicolazioni, spasticità, iperreflessia osteotendinea, riflesso plantare in estensione, impaccio motorio, rigidità nei movimenti, perdita di peso, spossatezza e difficoltà nel controllare l'espressione facciale e i movimenti linguali.

Altri sintomi comprendono raucedine, disfagia ed eloquio impacciato; per le difficoltà nella deglutizione, la salivazione sembra aumentare, e i pazienti tendono a soffocarsi con i liquidi.

Più tardivamente nel decorso della malattia, si ha un interessamento pseudobulbare, con crisi molto intense, inappropriate, involontarie e incontrollabili di riso o pianto. Sono generalmente risparmiati il sistema sensitivo, lo stato di coscienza, il sistema cognitivo, i movimenti volontari degli occhi, le funzioni sessuali e quelle sfinteriche urinaria e anale.

Il decesso è di solito determinato dall'insufficienza dei muscoli respiratori; il 50% dei pazienti muore entro 3 anni dall'esordio della malattia, il 20% vive fino a 5 anni, il 10% vive fino a 10 anni. La sopravvivenza > 30 anni è rara.

Nella paralisi bulbare progressiva con sclerosi laterale amiotrofica (variante bulbare della sclerosi laterale amiotrofica), il deterioramento e il decesso avvengono più rapidamente.

Paralisi bulbare progressiva

Sono maggiormente interessati i muscoli innervati dai nervi cranici e i tratti corticobulbari, causando progressive difficoltà nella masticazione, nella deglutizione e nella parola, una voce nasale, una riduzione del riflesso faringeo, la comparsa di fascicolazioni e di ipostenia nei movimenti facciali e della lingua e di quelli palatali. L'inalazione rappresenta un rischio. Se è interessato il fascio corticobulbare può verificarsi una sindrome pseudobulbare, con labilità emotiva.

Comunemente, la malattia si diffonde, colpendo i segmenti extrabulbari; in tal caso si parla di variante bulbare della sclerosi laterale amiotrofica.

I pazienti con disfagia hanno una prognosi particolarmente infausta; le complicanze respiratorie per inalazione frequentemente portano al decesso in un intervallo di tempo compreso tra 1 e 3 anni.

Atrofia muscolare progressiva

In molti casi, e specialmente in quelli con esordio infantile, l'ereditarietà è autosomica recessiva. Altri casi sono sporadici. Il disturbo può svilupparsi a qualunque età.

Il coinvolgimento delle cellule delle corna anteriori si verifica in maniera isolata o è comunque più accentuato rispetto al coinvolgimento del tratto corticospinale, e la progressione tende a essere più benigna di quella di altre malattie del motoneurone.

Le fascicolazioni possono essere le manifestazioni cliniche più precoci della malattia. L'atrofia muscolare e la marcata perdita di forza iniziano alle mani e progrediscono alle braccia, alle spalle e alle gambe, potenzialmente sino a diventare generalizzate. I riflessi tendinei profondi sono ipoattivi. I pazienti possono sopravvivere 25 anni.

Consigli ed errori da evitare

  • La sclerosi laterale amiotrofica o altre malattie del motoneurone vanno sospettate nei pazienti che hanno caratteristiche obiettive di disfunzione del motoneurone superiore e/o inferiore (p. es., risposte plantari in estensione più atrofia e fascicolazioni).

Sclerosi laterale primaria e paralisi pseudobulbare progressiva

In entrambi i casi, la rigidità muscolare e i segni di debolezza motoria distale aumentano gradualmente. La sclerosi laterale primaria colpisce gli arti e la paralisi pseudobulbare progressiva colpisce i nervi cranici inferiori. Le fascicolazioni e l'atrofia muscolare possono insorgere molti anni dopo.

Queste malattie di solito impiegano diversi anni prima di configurare una totale invalidità.

Diagnosi

  • Esami elettrodiagnostici

  • RM cerebrale e, in assenza di coinvolgimento dei nervi cranici, del rachide cervicale

  • Test di laboratorio per verificare la presenza di altre cause, trattabili

La diagnosi delle malattie del motoneurone è suggerita da una debolezza muscolare progressiva e generalizzata senza significative alterazioni sensitive.

Diagnosi differenziale

Devono essere escluse altre malattie che causano un'ipostenia muscolare isolata:

Quando sono colpiti i nervi cranici, è meno probabile che la causa sottostante sia passibile di trattamento. La presenza contemporanea di segni del motoneurone superiore e inferiore con debolezza dei muscoli facciali suggerisce fortemente una diagnosi di sclerosi laterale amiotrofica.

Consigli ed errori da evitare

  • Quando sono colpiti i nervi cranici e i reperti obiettivi sono compatibili con sclerosi laterale amiotrofica, una causa differente e trattabile è meno probabile.

Esami

Devono essere effettuati test elettrofisiologici per valutare la presenza di un disturbo della trasmissione neuromuscolare o di un processo di demielinizzazione. Questi reperti non sono infatti presenti nelle malattie del motoneurone; le velocità di conduzione nervosa sono in genere normali fin nella fase avanzata della malattia. L'elettromiografia ad ago rappresenta il test più utile, mostrando le fibrillazioni, le onde positive, le fascicolazioni e a volte le unità motorie giganti, anche negli arti non sintomatici.

Una RM cerebrale è indicata. Quando non vi è alcuna evidenza clinica o elettromiografica di debolezza nei distretti innervati dai nervi cranici, la RM della colonna cervicale è indicata per escludere lesioni strutturali.

Vengono effettuati esami laboratoristici per verificare la presenza o meno di cause potenzialmente trattabili. Gli esami comprendono emocromo con formula, elettroliti, creatinchinasi e test di funzionalità tiroidea.

L'elettroforesi delle proteine sieriche e urinarie con immunofissazione viene fatta per verificare la presenza di una paraproteina che è raramente associata alle malattie del motoneurone. La scoperta di un paraproteinemia sottostante può indicare che la malattia del motoneurone è paraneoplastica, e il trattamento della paraproteinemia può migliorare la patologia stessa.

Gli anticorpi contro la glicoproteina associata alla mielina sono associati a neuropatia demielinizzante motoria, che può mimare la sclerosi laterale amiotrofica.

La raccolta delle urine nelle 24 h viene effettuata per verificare la presenza di metalli pesanti nei pazienti in cui è ipotizzabile una pregressa esposizione.

La puntura lombare può essere fatta per escludere altre patologie clinicamente sospette; se i leucociti o il livello di proteine sono elevati, una diagnosi alternativa è probabile.

È indicata, solo se ipotizzabile sulla base dei fattori di rischio o della storia clinica, l'esecuzione del test del VDRL (Venereal Disease Research Laboratories), velocità di eritrosedimentazione e il dosaggio di alcuni anticorpi (fattore reumatoide, titolo anticorpi per la malattia di Lyme, HIV, virus dell'epatite C, anticorpi antinucleo, anti-Hu [per verificare la presenza di una sindrome paraneoplastica anti-Hu]).

A meno che i pazienti non siano interessati al counseling genetico non devono essere effettuati gli esami genetici (p. es., mutazione del gene della superossido-dismutasi o alterazioni genetiche che causano le atrofie muscolari spinali) e i dosaggi enzimatici (p. es., esosaminidasi A); per le patologie individuate con tali test non esistono trattamenti specifici.

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • Riluzole

  • edaravone

Il sostegno principale per i pazienti con sclerosi laterale amiotrofica è l'intervento tempestivo per gestire i sintomi.

Un approccio multidisciplinare di gruppo aiuta il paziente ad affrontare il progredire dell'invalidità neurologica.

Nessun farmaco offre un sostanziale beneficio clinico per i pazienti con sclerosi laterale amiotrofica. Tuttavia, il riluzolo può fornire un miglioramento limitato della sopravvivenza (da 2 a 3 mesi) e l'edaravone può rallentare il declino della funzione in una certa misura.

I seguenti farmaci possono aiutare a ridurre i sintomi:

  • Per la spasticità, il baclofen

  • Per i crampi, il chinino o la fenitoina

  • Per diminuire la produzione di saliva, un farmaco anticolinergico forte (p. es., glicopirrolato, amitriptilina, benzotropina, triexifenidile, scopolamina transdermica, atropina)

  • Per l'effetto pseudobulbare, amitriptilina, fluvoxamina, o una combinazione di destrometorfano e chinidina

Nei pazienti con paralisi bulbare progressiva, l'intervento chirurgico per migliorare la deglutizione ha avuto un successo parziale.

Punti chiave

  • Una malattia del motoneurone va considerata nei pazienti che hanno una debolezza motoria diffusa per coinvolgimento del motoneurone superiore e/o inferiore senza alterazioni sensoriali.

  • La presenza contemporanea di segni del motoneurone superiore e inferiore con debolezza dei muscoli facciali è sospetta per una diagnosi di sclerosi laterale amiotrofica.

  • La RM encefalo e gli esami elettrofisiologici e di laboratorio sono indicati per escludere altre patologie.

  • Punto fondamentale del trattamento sono le misure di supporto (p. es., supporto multidisciplinare per aiutare il paziente a far fronte alla disabilità; trattamento farmacologico per sintomi quali la spasticità, i crampi, e l'interessamento pseudobulbare).

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