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Malattia di Lyme

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti nov 2020
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Risorse sull’argomento

La malattia di Lyme è un'infezione trasmessa dalle zecche e causata dalla spirocheta Borrelia spp. I sintomi precoci comprendono rash cutaneo eritematoso migrante, che può essere seguito dopo settimane o mesi da alterazioni neurologiche, cardiache o articolari. La diagnosi è essenzialmente clinica negli stadi iniziali della malattia, ma i test sierologici possono aiutare a diagnosticare complicanze cardiache, neurologiche e reumatologiche che si verificano nelle fasi tardive della malattia. La terapia prevede l'utilizzo di antibiotici come doxiciclina o ceftriaxone.

Le spirochete si distinguono per la forma elicoidale del batterio. Le spirochete patogene comprendono Treponema, Leptospira e Borrelia. Entrambi Treponema e Leptospira sono troppo sottili per essere visti usando la microscopia in campo chiaro, ma sono chiaramente visibili usando la microscopia in campo oscuro o di fase. I Borrelia sono più spessi, e possono anche essere colorati e visti con la microscopia in campo chiaro.

Epidemiologia sulla malattia di Lyme

La malattia di Lyme è stata identificata nel 1976 in occasione di un'epidemia scoppiata nella città di Lyme, nel Connecticut, ed è oggi la malattia da zecche più segnalata negli Stati Uniti. È stata segnalata in 49 stati americani, ma > 90% dei casi si verifica dal Maine alla Virginia e nel Wisconsin, Minnesota e Michigan. Sulla costa occidentale, la maggior parte dei casi si verifica nel nord della California e Oregon. La malattia di Lyme è presente anche in Europa, nei paesi dell'ex URSS, in Cina e in Giappone.

Negli Stati Uniti, la malattia di Lyme è causata principalmente da Borrelia burgdorferi e in misura minore da B. mayonii, che è stato recentemente trovato negli stati centro-occidentali. In Europa e in Asia, la malattia di Lyme è causata principalmente da B. afzelii, B. garinii, e B. burgdorferi. L'esordio avviene solitamente in estate e all'inizio dell'autunno. La maggior parte dei pazienti è costituita da bambini e giovani adulti che vivono in zone boscose.

La malattia di Lyme è trasmessa principalmente da 4 Ixodes spp in tutto il mondo:

  • I. scapularis (zecca del cervo) nel nord-est e nel nord degli Stati Uniti centrali

  • I. pacificus negli Stati Uniti occidentali

  • I. ricinus in Europa

  • I. persulcatus in Asia

Negli Stati Uniti, il roditore dalle zampe bianche (Peromyscus leucopus) è il serbatoio animale principale per B. burgdorferi ed è l'ospite preferito dallo stato ninfale e dalle forme larvali della zecca del cervo. I cervi fungono da ospiti per la zecca adulta ma non sono portatori della Borrelia. Altri mammiferi (p. es., cani) possono essere ospiti accidentali e possono sviluppare la malattia di Lyme. In Europa, i mammiferi più grandi come le pecore fungono da ospiti per la zecca adulta.

Zecche del cervo

Zecche dei cervi

Fisiopatologia della malattia di Lyme

B. burgdorferi penetra attraverso la cute nel punto del morso di zecca. Dopo 3-32 giorni il batterio migra localmente nella cute intorno all'area della puntura, si diffonde per via linfatica e produce adenopatia regionale, oppure si dissemina per via ematica agli organi o ad altre sedi cutanee. Inizialmente, una reazione infiammatoria (eritema migrante) si verifica prima dell'attivazione di una significativa risposta anticorpi all'infezione (conversione sierologica).

Sintomatologia della malattia di Lyme

La malattia di Lyme ha 3 fasi:

  • Precoce localizzata

  • Precoce disseminata

  • Tardiva

Gli stadi precoce e tardivo sono solitamente separati da un intervallo asintomatico.

Manifestazioni di eritema migrante

Stadio precoce localizzato

Il caratteristico eritema migrante, il migliore indicatore clinico della malattia di Lyme, è il primo segno della malattia. Compare in almeno il 75% dei pazienti, iniziando come una macula o una papula rossa nel sito del morso, generalmente posta nella parte prossimale di un arto o sul tronco (specialmente a livello di coscia, gluteo o ascella), 3-32 giorni dopo il morso della zecca. Poiché le ninfe delle zecche sono così piccole, la maggior parte dei pazienti non si rende conto che è stata morsa.

L'area interessata si espande, spesso con chiarificazione della porzione compresa tra il centro e la periferia così da assomigliare a un occhio di bue, di un diametro 50 cm. Può verificarsi un imbrunimento della porzione centrale dell'eritema, che può essere calda al tatto e indurita. Senza trattamento, l'eritema migrante in genere svanisce entro 3-4 settimane.

Lesioni evanescenti possono comparire quando l'eritema migrante si risolve. Non c'è danno a carico delle mucose. Apparenti recidive delle lesioni di eritema migrante dopo il trattamento sono causate da reinfezione, piuttosto che da ricaduta, perché il genotipo identificato nella nuova lesione differisce da quello del microrganismo infettante originale.

Stadio precoce disseminato

I sintomi di malattia precoce disseminata iniziano giorni o settimane dopo la comparsa della lesione primitiva, quando il batterio si diffonde nell'organismo. Immediatamente dopo l'esordio, circa metà dei pazienti non trattati sviluppa lesioni multiple, generalmente lesioni della pelle anulari secondarie più piccole senza indurimento al centro. Gli esami colturali dei campioni bioptici di queste lesioni secondarie risultano positivi, indicando la disseminazione dell'infezione.

I pazienti sviluppano anche una sindrome muscolo-scheletrica, simil-influenzale, costituita da malessere, spossatezza, brivido, febbre, cefalea, rigidità nucale, mialgia e artralgia che può durare per settimane. Dato che i sintomi sono spesso aspecifici, la diagnosi viene frequentemente misconosciuta se l'eritema migrante è assente; è necessaria una grande prudenza. L'artrite franca è rara in questa fase della malattia. Meno frequenti sono lombalgia, nausea, vomito, mal di gola, linfoadenopatia e splenomegalia.

La maggior parte dei sintomi è caratteristicamente variabile o intermittente, ma il malessere e l'astenia possono perdurare per settimane. Alcuni pazienti sviluppano sintomi tipo fibromialgia. Le lesioni cutanee guarite possono ricomparire in modo più lieve, spesso prima degli attacchi ricorrenti di artrite, nella fase tardiva della malattia.

Alterazioni neurologiche si sviluppano in circa il 15% dei pazienti a distanza di settimane o mesi dall'eritema migrante (in genere prima dell'attacco artritico), di solito durano per mesi e in genere si risolvono completamente. Le più diffuse sono la meningite linfocitaria (pleiocitosi del liquido cerebrospinale di circa 100 cellule/mcL) o la meningoencefalite, la neurite dei nervi cranici (specie la paralisi di Bell Paralisi del nervo facciale La paralisi del nervo facciale (VII nervo cranico) è spesso idiopatica (precedentemente chiamata paralisi di Bell). La paralisi idiopatica del nervo facciale è un'improvvisa ed unilaterale paralisi... maggiori informazioni Paralisi del nervo facciale , che può essere bilaterale) e le radicoloneuropatie motorie e sensitive, da sole o in associazione.

Lesioni miocardiche si verificano in circa l'8% dei pazienti entro poche settimane dall'eritema migrante. Esse comprendono vari gradi di blocco atrioventricolare (di 1o grado, di Wenckebach o di 3o grado) e, raramente, miopericardite con dolore toracico, ridotta frazione di eiezione e cardiomegalia.

Malattia in stadio avanzato

Nella malattia di Lyme non trattata, la fase tardiva inizia mesi o anni dopo l'infezione iniziale. L'artrite si sviluppa in circa il 60% dei pazienti nell'arco di diversi mesi, occasionalmente fino a 2 anni dall'esordio della malattia (definita dalla comparsa dell'eritema migrante). Per diversi anni ricorrono tipicamente episodi di tumefazione intermittente e dolore di alcune grandi articolazioni, in modo particolare delle ginocchia. Le ginocchia interessate in genere sono più gonfie che dolenti; sono spesso calde ma raramente arrossate. Talvolta si formano cisti di Baker che possono andare incontro a rottura. Malessere, astenia e febbricola possono precedere o accompagnare gli attacchi artritici. In circa il 10% dei pazienti, il coinvolgimento del ginocchio è cronico (di durata 6 mesi).

Altri reperti tardivi (che si verificano anni dopo l'esordio) comprendono lesioni cutanee sensibili agli antibiotici (acrodermatite cronica atrofica) e alterazioni croniche del sistema nervoso centrale, come polineuropatie o lievi forme di encefalopatia con disturbi dell'umore, della memoria e del sonno.

Alcuni pazienti hanno sintomi come affaticamento, cefalea, dolori articolari e muscolari e problemi cognitivi dopo un trattamento antibiotico efficace. Questi sintomi sono indicati collettivamente come sindrome della malattia di Lyme post-trattamento. Anche se ad alcuni pazienti con tali sintomi soggettivi si assegna la diagnosi di malattia di Lyme cronica, non vi è alcuna chiara evidenza che tale entità esista o che questi pazienti abbiano dei Borrelia vitali superstiti nel loro corpo.

Diagnosi della malattia di Lyme

  • Valutazione clinica, supportata da test sierologici eseguiti sia in fase acuta sia in fase tardiva

Emocolture e colture di campioni di liquidi biologici di interesse (p. es., liquido cerebrospinale, liquido sinoviale) possono essere ottenuti, principalmente per diagnosticare l'eventuale presenza di altri patogeni.

I titoli anticorpi in fase acuta (IgM) e in fase tardiva (IgG) possono essere utili a 2 settimane uno dall'altro; titoli positivi al test del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [C6 ELISA]) devono essere confermati da un secondo test immunoenzimatico (EIA) o dal Western Blot. Tuttavia, la sieroconversione può essere tardiva (p. es., > 4 settimane) o occasionalmente assente (p. es., se il paziente ha ricevuto in precedenza terapia antibiotica), e la sola positività delle IgG indica un'esposizione pregressa. Se vengono rilevate su Western Blot solo le bande IgM, particolarmente molto dopo l'esposizione, i risultati sono spesso falsi positivi. La PCR (Polymerase Chain Reaction) sul liquido cerebrospinale o sul liquido sinoviale è spesso positiva quando queste sedi risultano coinvolte.

Di conseguenza, la diagnosi della malattia di Lyme si basa sia sui risultati dei test che sulla comparsa dei segni tipici. Un eritema migrante classico suggerisce decisamente la malattia di Lyme, in particolare quando supportato da altri elementi (p. es., recente puntura di zecca, esposizione in area endemica, tipici sintomi sistemici).

Nelle aree in cui la malattia di Lyme è endemica, molti pazienti riferiscono artralgie, astenia, difficoltà di concentrazione, e altri sintomi aspecifici. Pochi pazienti che hanno questi sintomi ma non hanno un'anamnesi positiva per eritema migrante o per altri sintomi di malattia di Lyme precoce localizzata o precoce disseminata hanno in realtà una malattia di Lyme. In questi pazienti, alti titoli di IgG (con titoli normali di IgM) indicano una precedente esposizione e non l'infezione in atto o persistente, e possono, se interpretate male, portare a lunghi cicli di antibioticoterapia non necessari. Non vi è alcuna prova che colleghi l'infezione da B. burgdorferi a questa sindrome fibromialgia-simile o da fatica cronica.

Diagnosi differenziale

In assenza di rash, la diagnosi è più difficile.

La forma precoce disseminata può simulare l'artrite reumatoide idiopatica Artrite idiopatica giovanile Per artrite idiopatica giovanile si intende un gruppo di malattie reumatiche che esordisce all'età di 16 anni. Artrite, febbre, rash, adenopatia, splenomegalia e iridociclite sono tipici di... maggiori informazioni Artrite idiopatica giovanile nei bambini e una forma di artrite reumatoide Artrite reattiva L'artrite reattiva è una spondiloartropatia acuta che spesso sembra scatenata da un'infezione, abitualmente genitourinario o gastrointestinale. Manifestazioni comuni comprendono artrite asimmetrica... maggiori informazioni Artrite reattiva reattiva e di artrite reumatoide Artrite reumatoide L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine e metalloproteasi... maggiori informazioni Artrite reumatoide atipica nell'adulto. Gli elementi che sono spesso presenti nell'artrite reumatoide ma non nella malattia di Lyme comprendono l'assenza di rigidità mattutina, di noduli sottocutanei, di iridociclite, di lesioni della mucosa, del fattore reumatoide e degli anticorpi antinucleo. La fase tardiva della malattia di Lyme non ha un coinvolgimento assiale, cosa che la rende diversa dalle spondiloartropatie Panoramica sulle spondiloartropati sieronegative Le spondiloartropatie sieronegative (spondilartriti sieronegative) condividono alcune caratteristiche cliniche (p. es., lombalgia infiammatoria, uveite, sintomi gastrointestinali, rash). Alcune... maggiori informazioni con interessamento articolare periferico.

Negli Stati Uniti, l'anaplasmosi Ehrlichiosi e anaplasmosi L'ehrlichiosi e l'anaplasmosi sono causate da batteri simili alle rickettsie. L'ehrlichiosi è causata principalmente da Ehrlichia chaffeensis; l'anaplasmosi è causata da Anaplasma phagocytophilum... maggiori informazioni Ehrlichiosi e anaplasmosi granulocitica umana (un'infezione da rickettsie) e la babesiosi Babesiosi La babesiosi è l'infezione causata dalla specie di protozoi Babesia. Le infezioni possono essere asintomatiche o causare una malattia simile alla malaria con febbre e anemia emolitica. La malattia... maggiori informazioni Babesiosi così come la febbre ricorrente di Borrelia miyamotoi e l'encefalite da virus Powassan Powassan virus L'arbovirus (arthropod-borne virus) si riferisce ad alcuni virus che si trasmettono agli esseri umani e/o ad altri vertebrati tramite alcune specie di artropodi che si nutrono di sangue, in... maggiori informazioni sono trasmesse anche dalla zecca I. scapularis e hanno un'analoga distribuzione geografica nella zona nord orientale e nella porzione superiore del Midwest. I pazienti con una qualsiasi delle malattie trasmesse da I. scapularis possono essere contemporaneamente affetti da una delle altre malattie che essa trasmette. Un medico deve sospettare che i pazienti con malattia di Lyme abbiano anche

  • Babesiosi se presentano anemia emolitica e trombocitopenia

  • Anaplasmosi granulocitica umana se hanno elevati livelli di aminotransferasi, leucopenia, corpi di inclusione nei neutrofili e/o trombocitopenia

La febbre reumatica acuta Artrite reumatica La febbre reumatica è una complicanza infiammatoria non suppurativa, acuta, di un'infezione faringea da streptococco del gruppo A di Lancefield che causa artrite, cardite, noduli sottocutanei... maggiori informazioni Artrite reumatica va sospettata in quei pazienti affetti da poliartralgia migrante e con allungamento dell'intervallo PR o corea (espressione di meningoencefalite). Tuttavia, i pazienti affetti da malattia di Lyme presentano raramente soffi cardiaci o storia di pregressa infezione streptococcica.

L'ehrlichiosi Ehrlichiosi e anaplasmosi L'ehrlichiosi e l'anaplasmosi sono causate da batteri simili alle rickettsie. L'ehrlichiosi è causata principalmente da Ehrlichia chaffeensis; l'anaplasmosi è causata da Anaplasma phagocytophilum... maggiori informazioni Ehrlichiosi e anaplasmosi umana monocitotropica, causata da Ehrlichia chaffeensis e trasmessa dall'Amblyomma americanum (la zecca Lone Star), si manifesta soprattutto nel sud-est e nel centro-sud degli Stati Uniti, ed è improbabile che possa essere confusa con la malattia di Lyme.

Negli stati del sud e medio-atlantico, i morsi della zecca A. americanum possono causare un'eruzione simile all'eritema migrante accompagnata da sintomi e segni non specifici sistemici autolimitanti. Nessun agente infettivo specifico è stato ancora identificato come la causa di questo disturbo (chiamata southern tick-associated rash illness).

La malattia di Lyme può causare paralisi di Bell e, in estate, si può manifestare con una sindrome da meningite asettica muscoloscheletrica che mima altre cause di meningite linfocitaria o neuropatie periferiche.

Riferimenti per la diagnosi

  • 1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review. JAMA 315 (16):1767–1777, 2016. doi: 10:1001/jama.2016.2284

  • 2. Bush LM, Vazquez-Pertejo MT: Tick borne illnessLyme disease. Dis Mon 64(5):195–212, 2018. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.01.007

Trattamento della malattia di Lyme

  • Sono possibili diverse alternative che variano con lo stadio della malattia, e di solito comprendono amoxicillina, doxiciclina, e ceftriaxone

La maggior parte delle manifestazioni cliniche della malattia di Lyme risponde agli antibiotici ma il trattamento della malattia in fase precoce risulta più efficace. Nella malattia allo stadio tardivo, gli antibiotici eliminano il germe, alleviando l'artrite nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, alcuni individui geneticamente predisposti presentano forme artritiche persistenti a causa del perpetrarsi della flogosi, anche dopo l'eradicazione dell'infezione. La tabella Linee guida per il trattamento antibiotico della malattia di Lyme negli adulti* Linee guida per il trattamento antibiotico della malattia di Lyme negli adulti* La malattia di Lyme è un'infezione trasmessa dalle zecche e causata dalla spirocheta Borrelia spp. I sintomi precoci comprendono rash cutaneo eritematoso migrante, che può essere seguito dopo... maggiori informazioni  Linee guida per il trattamento antibiotico della malattia di Lyme negli adulti* mostra gli schemi di trattamento dell'adulto per le diverse manifestazioni della malattia di Lyme. Il trattamento dei bambini è simile con la differenza che la doxiciclina va evitata nei bambini < 8 anni di età e che le dosi vanno adattate al peso ( Dosaggi abituali degli antibiotici più comunemente prescritti[a] Dosaggi abituali degli antibiotici più comunemente prescritti[a] I farmaci antibatterici derivano da muffe, batteri o da processi di sintesi de novo. Il termine "antibiotico" tecnicamente si riferisce solo agli antimicrobici derivati da batteri o muffe, ma... maggiori informazioni ).

Per un sollievo sintomatico, possono essere utili i FANS. Il blocco cardiaco completo può richiedere un pacemaker temporaneo. La tensione articolare del ginocchio dovuta al versamento richiede l'artrocentesi. Alcuni pazienti geneticamente predisposti affetti da artrite del ginocchio persistente nonostante terapia antibiotica possono rispondere alla sinoviectomia artroscopica.

Tabella
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Prevenzione della malattia di Lyme

Le persone che vivono in aree endemiche devono prendere precauzioni contro i morsi di zecca ( Prevenzione dei morsi di zecca Prevenzione dei morsi di zecca La malattia di Lyme è un'infezione trasmessa dalle zecche e causata dalla spirocheta Borrelia spp. I sintomi precoci comprendono rash cutaneo eritematoso migrante, che può essere seguito dopo... maggiori informazioni Prevenzione dei morsi di zecca ). Le ninfe delle zecche dei cervi, che attaccano l'uomo, sono molto piccole e difficili da vedere. Una volta attaccate alla cute, continuano per giorni ad ingurgitare sangue. La trasmissione di B. burgdorferi abitualmente non si verifica fino a quando la zecca infettata non rimane in sede per > 36 h. Pertanto, la ricerca delle zecche dopo una potenziale esposizione e la loro pronta rimozione possono essere utili per prevenire l'infezione.

Prevenzione dei morsi di zecca

Le modalità per impedire alle zecche di raggiungere la cute prevedono

  • Rimanere su percorsi e sentieri

  • Mettere le estremità dei pantaloni negli stivali o nelle calze

  • Indossare camicie a maniche lunghe

  • Applicare sulla superficie cutanea repellenti con dietiltoluamide

La dietiltoluamide deve essere usata con cautela nei bambini molto piccoli, perché sono state riportate reazioni tossiche. La permetrina sui vestiti è efficace per uccidere le zecche. Nelle aree endemiche è essenziale ricercare frequentemente la presenza di zecche, in particolar modo nelle zone cutanee ricoperte di peli e sulla pelle dei bambini.

Le zecche rigonfie di sangue devono essere rimosse con cautela e non devono essere schiacciate tra le dita poiché questa operazione può causare la trasmissione di malattie. Il corpo della zecca non deve essere tirato né schiacciato. La zecca viene rimossa esercitando con una pinzetta una trazione graduale sulla testa. La sede del morso deve essere pulita con alcol. La vaselina, l'alcol, i fiammiferi accesi e qualsiasi altra sostanza irritante non sono modi efficaci per rimuovere le zecche e non devono essere utilizzati. (Vedi Come rimuovere una zecca Come rimuovere una zecca Le zecche devono essere rimosse dalla pelle per prevenire le malattie trasmesse da zecche (p. es., la febbre delle Montagne Rocciose, la malattia di Lyme, la tularemia, la paralisi da zecca... maggiori informazioni .)

Non è disponibile alcun mezzo che permetta di liberare intere aree dalle zecche, ma è possibile ridurre la popolazione di zecche nelle aree endemiche controllando le popolazioni di animali di piccola taglia.

L'uso di routine della profilassi antibiotica per prevenire la malattia di Lyme, dopo un morso di zecca, non è raccomandato. I pazienti con morso di zecca accertato possono essere facilmente istruiti a controllare la sede del morso e a chiedere assistenza in caso di comparsa di eruzioni cutanee o di altre manifestazioni; il dilemma nel diagnosticare la malattia di Lyme è maggiore quando non c'è un'anamnesi positiva per puntura di zecca. Una singola dose di doxiciclina 200 mg per via orale ha dimostrato di ridurre il rischio di contrarre la malattia di Lyme, dopo una morsa di zecca del cervo. Secondo le linee guida dell'Infectious Diseases Society of America del 2006 (IDSA), la profilassi antibiotica deve essere offerta solo quando sussistano tutte le seguenti circostanze (1 Riferimenti per la prevenzione La malattia di Lyme è un'infezione trasmessa dalle zecche e causata dalla spirocheta Borrelia spp. I sintomi precoci comprendono rash cutaneo eritematoso migrante, che può essere seguito dopo... maggiori informazioni  Riferimenti per la prevenzione ):

Riferimenti per la prevenzione

Punti chiave sulla malattia di Lyme

  • Negli Stati Uniti, > 90% dei casi di malattia di Lyme si verifica dal Maine alla Virginia e nel Wisconsin, in Minnesota e nel Michigan; Ixodes scapularis (la zecca del cervo) è il vettore primario in queste aree.

  • Negli Stati Uniti, il roditore dalle zampe bianche (Peromyscus leucopus) è il serbatoio animale principale per Borrelia burgdorferi ed è l'ospite preferito dallo stato ninfale e dalle forme larvali della zecca del cervo; i cervi sono ospiti per le zecche adulte ma non sono portatori di Borrelia.

  • La malattia di Lyme ha 3 fasi: precoce localizzata, precoce disseminata, e tardiva.

  • Il caratteristico eritema migrante è il primo e migliore indicatore clinico e si manifesta in ≥ 75% dei pazienti.

  • Nelle aree endemiche, pochi pazienti che hanno artralgie stanchezza, difficoltà di concentrazione, o altri sintomi non specifici, ma che non hanno avuto nessuna storia di eritema migrante o altri sintomi della malattia precoce localizzata o precoce-disseminata di Lyme in realtà hanno la malattia di Lyme.

  • Diagnosticare clinicamente se è presente la tipica eruzione cutanea; altrimenti, eseguire il test sierologico per malattia acuta e di convalescenza (test del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) confermate da test immunoenzimatici o dal Western Blot).

  • Trattare con antibiotici per via orale o parenterale a seconda delle manifestazioni della malattia.

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