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Varicella

Di

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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La varicella è un'infezione acuta, sistemica, solitamente dell'età pediatrica, causata dal virus varicella-zoster (herpes virus umano 3). Abitualmente inizia con sintomi generali lievi seguiti, dopo un breve periodo, da lesioni cutanee che si presentano a gittate, caratterizzate da macule, papule, vescicole e croste. Pazienti a rischio di grave danno neurologico o altre complicanze sistemiche (p. es., polmonite) sono gli adulti, i neonati, e i pazienti immunocompromessi o affetti da alcune patologie sottostanti. La diagnosi è clinica. Nei casi a rischio di complicanze gravi è indicata la profilassi post-esposizione con immunoglobuline, e, qualora la malattia si sviluppi, il trattamento con farmaci antivirali (p. es., valaciclovir, famciclovir, aciclovir). La vaccinazione fornisce una protezione efficace nei pazienti immunocompetenti.

La varicella è causata dal virus varicella-zoster (herpes virus umano 3); la varicella è la fase acuta invasiva dell'infezione, e l'herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio) rappresenta la riattivazione della fase latente.

La varicella, che è estremamente contagiosa, si trasmette attraverso

  • Inoculazione nelle mucose (in genere nasofaringee) attraverso goccioline presenti nell'aria infette o particelle di aerosol

  • Contatto diretto con il virus (p. es., mediante lesioni cutanee)

La varicella è più facilmente trasmissibile durante il periodo prodromico e le fasi precoci dell'esantema. È contagiosa a partire dalle 48 h precedenti la comparsa delle prime lesioni cutanee, fino a che le lesioni comparse per ultime non abbiano formato la crosta. La trasmissione indiretta (da portatori sani) non si verifica.

Prima dell'arrivo del vaccino contro la varicella, le epidemie di varicella si sono verificate in inverno e all'inizio della primavera in cicli di 3-4 anni.

Sintomatologia

Nei bambini immunocompetenti, la varicella è raramente grave. Negli adulti e nei bambini immunocompromessi, l'infezione è spesso grave.

Dopo 7-21 die dal contagio, 24-36 h prima della comparsa delle lesioni cutanee, possono presentarsi cefalea lieve, febbre modesta e malessere generale. Tali prodromi sono più comuni nei bambini di età > 10 anni, ma sono abitualmente più gravi negli adulti.

Eruzione iniziale

L'eruzione iniziale, di tipo maculare, può essere accompagnata da un rash fugace. Entro poche ore, le lesioni progrediscono in papule e quindi in caratteristiche vescicole a lacrima, su sfondo eritematoso, talvolta patognomoniche, spesso intensamente pruriginose. Le lesioni diventano pustolose e poi crostose.

Le lesioni evolvono da macule a papule e vescicole, che poi diventano croste. Un segno distintivo della varicella è che le lesioni si sviluppano a grappolo, in modo che si trovino in varie fasi di sviluppo in qualsiasi regione interessata. L'esantema può essere generalizzato (nei casi più gravi) coinvolgendo il tronco, gli arti e il viso, o più limitato, tuttavia quasi sempre interessa la parte superiore del tronco.

Lesioni ulcerate possono svilupparsi a livello delle mucose, compresi l'orofaringe e le alte vie aeree, la congiuntiva palpebrale e le mucose rettale e vaginale.

Nella bocca le vescicole si rompono immediatamente, sono indistinguibili da quelle della gengivo-stomatite erpetica e causano spesso odinofagia.

Lesioni del cuoio capelluto possono provocare linfadenopatie dolenti suboccipitali e cervicali posteriori.

Le nuove lesioni solitamente cessano di manifestarsi a partire dal 5o giorno e la maggior parte è in fase crostosa a partire dal 6o giorno; la maggior parte delle croste scompare < 20 giorni dopo l'esordio.

Sviluppo della varicella

A volte i bambini vaccinati sviluppano varicella; in questi casi, l'eruzione è tipicamente mite, la febbre è meno frequente, e la malattia è più breve; le lesioni sono contagiose.

Complicanze

Si possono verificare sovrainfezioni batteriche (tipicamente da streptococchi o stafilococchi) delle vescicole, che causano cellulite o raramente fascite necrotizzante o shock tossico streptococcico.

La polmonite può complicare forme gravi di varicella in soggetti adulti, neonati, immunodepressi e pazienti di tutte le età ma di solito ciò non si verifica nei bambini immunocompetenti.

Possono anche verificarsi miocardite, epatite e complicanze emorragiche.

L'atassia cerebellare postinfettiva acuta è una delle complicanze neurologiche più comuni; si verifica in 1/4000 casi nei bambini.

Può anche presentarsi una mielite trasversa.

La sindrome di Reye, una complicanza pediatrica rara ma grave, può iniziare da 3 a 8 giorni dopo l'inizio dell'esantema principalmente dopo l'uso dell'aspirina.

In soggetti adulti, l'encefalite, potenzialmente letale, si verifica in 1-2 casi di varicella/1000.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

La varicella va sospettata in pazienti con le caratteristiche eruzioni, che rappresentano di solito la base per la diagnosi. L'esantema può essere confuso con quello di altre infezioni cutanee virali.

Se la diagnosi è dubbia, può essere confermata mediante indagini di laboratorio; si avvale di uno dei seguenti:

  • Polimerasi a catena (PCR) per il DNA virale

  • Rilevamento mediante immunofluorescenza dell'antigene virale nelle lesioni o cultura

  • Test sierologici

Nei test sierologici, l'individuazione di anticorpi IgM anti-virus varicella-zoster o sieroconversione da negativo a positivo per gli anticorpi anti-virus varicella-zoster indicano un'infezione acuta.

I campioni sono generalmente ottenuti raschiando la base delle lesioni e vengono trasportati presso il laboratorio in terreni appositi.

Prognosi

La varicella nei bambini è grave raramente. La malattia grave o mortale è più probabile in quanto segue:

  • Adulti

  • Pazienti con immunità depressa di cellule T (p. es., il cancro linforeticolare)

  • Quelli che ricevono corticosteroidi o chemioterapia o che sono altrimenti immunosoppressi

  • Pazienti in trattamento con antagonisti del TNF

Trattamento

  • Trattamento sintomatico

  • Valaciclovir o famciclovir per i pazienti 12 anni

  • Aciclovir EV nei pazienti immunocompromessi e in altri a rischio di malattia grave

Le forme lievi di varicella nei bambini necessitano solo di un trattamento sintomatico. Può essere difficile alleviare il prurito e prevenire il grattamento, che predispone a superinfezioni batteriche. Impacchi umidi, oppure antistaminici sistemici e bagni con avena colloidale, in caso di prurito grave, possono essere utili.

Per prevenire superinfezioni batteriche secondarie, i pazienti devono lavarsi regolarmente, mantenere puliti la biancheria intima e le mani e tagliare le unghie. Non bisogna applicare antisettici a meno che non vi siano sovrainfezioni; in tal caso la superinfezione batterica viene trattata con gli antibiotici.

I pazienti non devono tornare a scuola o al lavoro fino a che le lesioni comparse per ultime siano divenute croste.

Antivirali e varicella

Gli antivirali orali, quando somministrati ai pazienti immunocompetenti entro 24 h dalla comparsa dell'eruzione, riducono lievemente la durata e la gravità dei sintomi. Tuttavia, dato che la malattia ha in genere un andamento benigno nei bambini, la terapia antivirale di routine non è raccomandata.

Il valaciclovir, il famciclovir o l'aciclovir, devono essere somministrati ai soggetti sani a rischio di malattia moderata o grave, compresi i pazienti

  • 12 anni o più

  • Con disturbi cutanei (in particolare eczema)

  • Con pneumopatie croniche

La posologia è famciclovir 500 mg 3 volte/die, o valaciclovir 1 g 3 volte/die negli adulti. L'aciclovir è di seconda scelta a causa della sua minor biodisponibilità orale, tuttavia può essere somministrato al dosaggio di 20 mg/kg 4 volte/die per 5 giorni per i bambini ≥ 2 anni e ≤ 40 kg. La dose per i bambini > 40 kg è di 800 mg 4 volte/die per 5 giorni. Gli adolescenti e gli adulti possono ricevere acyclovir per via orale a una dose fino a 800 mg 5 volte/die.

Ai bambini immunocompromessi > 1 anno devono essere somministrati acyclovir 20 mg/kg ogni 8 h EV. Gli adulti immunocompromessi devono essere trattati con aciclovir 10-12 mg/kg EV ogni 8 h.

Poiché le donne incinte sono ad alto rischio di complicanze della varicella, alcuni esperti raccomandano l'aciclovir orale o il valaciclovir per le donne incinta con varicella. L'aciclovir è un farmaco di categoria B per la gravidanza. L'aciclovir EV è raccomandato per la grave malattia della varicella nelle donne in gravidanza.

Prevenzione

L'infezione fornisce una protezione definitiva.

Ogni individuo potenzialmente a rischio deve adottare attente precauzioni per evitare il contatto con persone in grado di trasmettere l'infezione.

Vaccinazione

Un vaccino contro la varicella vivo attenuato è disponibile in 3 formulazioni negli Stati Uniti:

  • Vaccino contro la varicella a dose standard

  • Vaccino combinato morbillo-parotite-rosolia-varicella

  • Vaccino ad alto dosaggio utilizzato per prevenire l'herpes zoster (vedi Vaccino per herpes zoster)

Tutti i bambini sani e gli adulti a rischio devono ricevere 2 dosi di vaccino anti-varicella vivo attenuato ( Programma di vaccinazione raccomandato per le età 0-6 anni e Programma di vaccinazione raccomandato per le età 7-18 anni). La vaccinazione è particolarmente importante per le donne in età fertile, per quelle ad alto rischio di esposizione e per quelle che hanno contatti con soggetti ad alto rischio di malattia grave. Questi includono operatori sanitari, insegnanti, assistenti all'infanzia, residenti e personale delle case di cura. Il test sierologico per valutare lo stato immunitario prima di vaccinare i soggetti adulti, non è generalmente necessario. Malgrado il vaccino possa causare la varicella in pazienti immunocompetenti, la malattia è di solito lieve (< 10 papule o vescicole), di breve durata e provoca scarsi sintomi sistemici.

Si raccomanda la vaccinazione degli operatori sanitari che non hanno segni di immunità alla varicella. Gli operatori sanitari sensibili che sono stati esposti alla varicella devono essere vaccinati il più presto possibile e tenuti fuori servizio per 21 giorni.

La vaccinazione è controindicata in

  • Pazienti con una malattia concomitante acuta moderata o grave (la vaccinazione sarà rinviata fino a quando la malattia si sarà risolta)

  • Pazienti immunocompromessi

  • Le donne incinte e coloro che intendono intraprendere una gravidanza entro 1 mese dalla vaccinazione (sulla base delle raccomandazioni dei Centers for Disease Control and Prevention) o entro 3 mesi dalla vaccinazione (sulla base dell'etichettatura del vaccino)

  • Pazienti che assumono alte dosi di corticosteroidi sistemici

  • I bambini che assumono salicilati

Profilassi post-esposizione

Dopo l'esposizione, la varicella può essere prevenuta o attenuata dalla somministrazione IM delle immunoglobuline anti-varicella-zoster (VariZIG). Candidati per la profilassi post-esposizione sono

  • Persone con la leucemia, immunodeficienze, o altre malattie debilitanti grave

  • Donne in gravidanza suscettibili

  • Neonati la cui madre ha contratto la varicella nei 5 giorni prima o nei 2 successivi al parto

  • Neonati nati a < 28 settimane ed esposti a una fonte non materna anche se la madre ha la prova di immunità (neonati esposti nati a ≥ 28 settimane devono ricevere immunoglobuline se la madre non ha evidenza di immunità)

Le immunoglobuline VariZIG devono essere somministrate al più presto (ed entro 10 die dall'esposizione) e possono modificare o prevenire la varicella.

La vaccinazione deve essere somministrata il prima possibile a soggetti esposti, sani eleggibili alla vaccinazione (p. es., d'età ≥ 1 anno e nessuna controindicazione). La vaccinazione può essere efficace nel prevenire o limitare la malattia entro 3 giorni ed eventualmente fino a 5 giorni dopo l'esposizione.

Per prevenire la trasmissione nosocomiale, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano la profilassi post-esposizione con la vaccinazione o immunoglobuline per varicella-zoster, a seconda dello stato immunitario, per gli operatori sanitari e per i pazienti esposti senza evidenza di immunità (disponibile presso Immunization of Health-Care Personnel).

Punti chiave

  • La varicella provoca la formazione pustolosa di lesioni crostose sulla pelle (spesso anche sul cuoio capelluto) e può causare lesioni ulcerate sulle mucose.

  • Le complicazioni comprendono infezione secondaria batterica delle lesioni cutanee, polmonite, atassia cerebellare e, negli adulti, encefalite.

  • Somministrare valaciclovir orale o famciclovir ai pazienti affetti da varicella 12 anni e ai soggetti con disturbi della pelle (in particolare eczema) o con malattia polmonare cronica.

  • Somministrare aciclovir EV nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti a rischio di malattia grave.

  • Vaccinare tutti i bambini sani e gli adulti suscettibili.

  • Somministrare la profilassi post-esposizione con immunoglobuline contro varicella-zoster per pazienti immunocompromessi, donne gravide suscettibili, e neonati la cui madre ha sviluppato varicella entro 5 giorni prima o 2 giorni dopo il parto.

  • Effettuare profilassi post-esposizione con vaccino contro la varicella per pazienti immunocompetenti ≥ 1 anno che sono ammissibili per la vaccinazione.

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