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Pertosse

(Tosse canina [convulsa])

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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La pertosse è una malattia altamente contagiosa che si verifica soprattutto nei bambini e negli adolescenti ed è causata dal batterio Gram-negativo Bordetella pertussis. I sintomi sono inizialmente quelli di un'infezione non specifica delle alte vie respiratorie seguita da tosse parossistica o spasmodica che termina solitamente in un'inspirazione prolungata, di tono acuto, simile al canto del gallo (l'urlo). La diagnosi si basa sul tampone rinofaringeo, sul test della PCR (reazione a catena della polimerasi), e sulle analisi sierologiche. La terapia antibiotica si basa sui macrolidi.

La pertosse è endemica in tutto il mondo. Negli Stati Uniti essa ricorre ciclicamente ogni 3-5 anni. La pertosse si verifica solo negli esseri umani; non ci sono serbatoi animali.

La trasmissione è principalmente attraverso le goccioline di secrezioni respiratorie che contengono B. pertussis (un coccobacillo Gram-negativo, piccolo e non mobile) dai pazienti infetti, soprattutto durante la fase catarrale e in fase parossistica precoce. L'infezione è altamente contagiosa e provoca la malattia in ≥ 80% dei contatti stretti. La trasmissione per contatto con oggetti contaminati è rara. I pazienti perdono la loro contagiosità dopo la 3a settimana della fase parossistica.

La pertosse è una malattia infantile che può essere prevenuta dal vaccino, la cui incidenza è in aumento. Negli Stati Uniti, il tasso di casi nel 1980 è stato a un minimo storico di circa 1/100 000 abitanti, che, entro il 2014, è aumentata di circa 10/100 000. Il rapporto di sorveglianza provvisoria del 2018 del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha riportato un'incidenza di 4,13/100 000 (1). L'aumento dagli anni '80 è dovuto a

  • Immunità negli adolescenti e negli adulti precedentemente vaccinati

  • I genitori si rifiutano di vaccinare i loro bambini ( Movimento anti-vaccinazione)

Questi pazienti non protetti possono ammalarsi; allo stesso modo gli adolescenti e gli adulti non protetti costituiscono un importante serbatoio per B. pertussis e sono quindi spesso la fonte di infezione per i bambini non protetti < 1 anno (che hanno avuto il maggior incremento di incidenza annuale e il più alto tasso di mortalità del caso [2]). Inoltre, la virulenza dei ceppi epidemici può aumentare.

Negli Stati Uniti nel 2018, ci sono stati 15 609 casi di pertosse e 5 morti (vedi tabella Pertosse incidenza per età, 2018). L'incidenza per 100 000 è stata più alta nei neonati < 6 mesi (72,8), e 3 dei 5 decessi si sono verificati in neonati < 1 anno (1). La pertosse è grave anche tra gli anziani.

Tabella
icon

Incidenza della pertosse per età, 2018

Età

Numero di casi (%)

Incidenza per 100 000

< 6 mesi

1401 (9,0)

72,8

6-11 mesi

630 (4,0)

32,7

1-6 anni

3232 (20,7)

13,5

7-10 anni

1897 (12,2)

11,6

11-19 anni

4922 (31,5)

13,0

≥ 20 anni

3520 (22,6)

1,4

Sconosciuto

7 (0,0)

N/A

Basato su National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases: 2018 Final Pertussis Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention, 2019.

N/A = non applicabile.

La prima infezione non conferisce un'immunità naturale di lunga durata, ma gli attacchi successivi e le infezioni negli adolescenti precedentemente vaccinati e negli adulti la cui immunità è diminuita, sono in genere lievi e spesso misconosciute.

Complicanze causate da pertosse

Complicanze respiratorie, tra cui asfissia nei neonati, sono le più frequenti. L'otite media si verifica frequentemente. La broncopolmonite (comune tra gli anziani) può essere fatale a qualsiasi età.

Le convulsioni sono frequenti nei neonati ma sono rare nei bambini più grandi.

Gravi parossismi con conseguente anossia possono determinare la comparsa di emorragie cerebrali, oculari, cutanee e mucose. L'emorragia cerebrale, l'edema cerebrale e l'encefalite tossica possono causare paralisi spastica, disabilità intellettiva o altri disturbi neurologici.

A volte si verificano anche ernia ombelicale e prolasso rettale.

Parapertosse

Questa malattia, causata da B. parapertussis, può essere clinicamente indistinguibile dalla pertosse ma è in genere meno grave e più raramente mortale.

Riferimenti generali

Sintomatologia

Il periodo d'incubazione è di circa 7-14 giorni (massimo 3 settimane). Il B. pertussis invade la mucosa respiratoria, aumentando la secrezione di muco, che è inizialmente fluido e successivamente diventa viscido e denso. La malattia non complicata dura circa 6-10 settimane e si compone di 3 stadi:

  • Catarrale

  • Parossistica

  • Convalescente

L'inizio dello stadio catarrale è insidioso, generalmente si manifesta con starnuti, lacrimazione o altri segni di infiammazione delle mucose del naso; con anoressia, svogliatezza e una brutta e fastidiosa tosse notturna che gradualmente diventa diurna. Può verificarsi raucedine. La febbre è rara.

Dopo 10-14 giorni, ha inizio lo stadio parossistico in cui la tosse aumenta di gravità e frequenza. Durante un singolo atto respiratorio si verificano ripetuti e violenti colpi di tosse 5 consecutivi che sono seguiti da un urlo (una veloce, profonda inspirazione). Durante o dopo i parossismi possono essere espulse copiose quantità di muco viscido o di bolle dalle narici. Il vomito è caratteristico. Nei lattanti, il senso di soffocamento (con o senza cianosi) può essere più frequente dell'urlo.

I sintomi diminuiscono quando inizia la fase di convalescenza, in genere entro 4 settimane dall'esordio. La durata media della malattia è di circa 7 settimane (da 3 settimane a 3 mesi o più). Gli attacchi parossistici di tosse possono ripresentarsi per mesi, di solito per l'irritazione dovuta a un'infezione delle alte vie respiratorie in un tratto respiratorio ancora sensibile.

Diagnosi

  • Colture rinofaringee, test con anticorpi fluorescenti diretti e test della PCR (reazione a catena della polimerasi)

  • Test sierologici

Lo stadio catarrale è spesso difficilmente distinguibile dalla bronchite o dall'influenza. Vanno prese in considerazione anche le infezioni da adenovirus e la tubercolosi.

Le colture dei tamponi nasofaringei sono positive per B. pertussis nell'80-90% dei casi nella fase catarrale e in quella parossistica precoce. Dato che sono necessari terreni di coltura speciali e un lungo periodo di incubazione, è necessario allertare il laboratorio del sospetto di pertosse.

I test con anticorpi fluorescenti specifici sulle secrezioni nasofaringee permettono una diagnosi accurata ma non sono sensibili come i test colturali. Possono essere utili test sierologici acuti e convalescenti accoppiati.

L'analisi in PCR (reazione a catena della polimerasi) di campioni del rinofaringe è il test più sensibile e preferito.

I globuli bianchi oscillano tra 15 000 e 20 000/mcL (15 e 20 × 109/L) ma possono essere normali o superare 60 000/mcL (60 × 109/L), comunemente con un 60-80% di piccoli linfociti.

La diagnosi differenziale con la para-pertosse si può fare con gli esami colturali o con la tecnica degli anticorpi fluorescenti.

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • Eritromicina o azitromicina

Per i neonati gravemente affetti è raccomandato il ricovero in isolamento respiratorio. L'isolamento viene proseguito fino a quando gli antibiotici non siano stati somministrati per 5 giorni.

Nel lattante, l'aspirazione per rimuovere l'eccesso di muco dalla faringe può costituire una manovra salvavita. Sono occasionalmente necessari ossigeno e tracheostomia o intubazione nasotracheale. Espettoranti, farmaci antitosse e una lieve sedazione hanno uno scarso valore.

Siccome ogni disturbo può scatenare gravi crisi di tosse parossistica con anossia, i neonati con malattia seria devono essere tenuti in una camera silenziosa e scura e disturbati il meno possibile.

I pazienti trattati a domicilio devono essere tenuti isolati, in particolare verso i bambini predisposti, per almeno 4 settimane dall'inizio della malattia e fino alla risoluzione dei sintomi.

Gli antibiotici somministrati durante lo stadio catarrale possono migliorare la malattia. Dopo la comparsa dei parossismi, gli antibiotici solitamente non hanno alcun effetto clinico ma sono raccomandati per limitare la diffusione dell'infezione.

I farmaci preferiti sono

  • Eritromicina da 10 a 12,5 mg/kg per via orale ogni 6 h (massimo 2 g/die) per 14 giorni

  • Azitromicina da 10 a 12 mg/kg per via orale 1 volta/die per 5 giorni

Trimetoprim/sulfametossazolo può essere sostituito nei pazienti di ≥ 2 mesi che sono intolleranti o ipersensibili agli antibiotici macrolidi.

Gli antibiotici devono essere usati anche in presenza di qualsiasi complicanza batterica (p. es., broncopolmonite, otite media).

Prevenzione

L'immunizzazione attiva contro la pertosse è parte dei cicli vaccinali standard. Vengono somministrate cinque dosi di vaccino di pertosse acellulare (in genere combinato con difterite-tetano-pertosse) a 2, 4 e 6 mesi di età; i richiami vengono somministrati a 15-18 mesi e a 4-6 anni.

Gli effetti avversi significativi dalla componente pertosse del vaccino comprendono

  • Encefalopatia entro 7 giorni

  • Crisi convulsiva, con o senza febbre, entro 3 giorni

  • Pianto o urla disperate, inconsolabili e persistenti per ≥ 3 h

  • Collasso o shock entro 48 h

  • Febbre ≥ 40,5° C entro 48 h

  • Reazione immediata grave o anafilattica

Queste reazioni controindicano successive somministrazioni del vaccino antipertosse; è disponibile un vaccino combinato antidifterico-antitetanico, senza il componente della pertosse. Il vaccino acellulare, che è la preparazione attualmente disponibile, è meglio tollerato rispetto al vaccino usato in precedenza, che contiene numerosi componenti cellulari.

Né la vaccinazione, né la malattia naturale conferiscono un'immunità protettiva per tutta la vita contro la pertosse o la reinfezione. L'immunità tende a diminuire 5-10 anni dopo che viene somministrata l'ultima dose di vaccino.

Un singolo richiamo con Tdap (contenente dosi più basse delle componeneti difterite e pertosse rispetto al DTaP infantile) è raccomandato per gli adolescenti di età compresa di 11 o di 12 anni e per gli adulti che non hanno mai ricevuto Tdap; inoltre va somministrato durante ogni gravidanza dopo 20 settimane di gestazione (preferibilmente a 27-36 settimane di gestazione). Queste più recenti raccomandazioni hanno lo scopo di diminuire il rischio di diffusione di pertosse dagli adolescenti e adulti sensibili ai bambini non protetti.

L'immunità dopo infezione naturale dura circa 20 anni. L'immunizzazione passiva è scarsamente efficace e non raccomandata.

I contatti stretti < 7 anni a cui sono state somministrate < 4 dosi di vaccino devono essere vaccinati.

Profilassi post-esposizione

Gli antibiotici post-esposizione devono essere somministrati ai contatti della famiglia entro 21 giorni dall'esordio della tosse nel paziente indice, indipendentemente dal fatto che siano stati vaccinati o meno.

Gli antibiotici post-esposizione devono essere somministrati alle seguenti persone ad alto rischio entro 21 giorni dall'esposizione, indipendentemente dal fatto che siano stati vaccinati o meno:

  • Bambini < 12 mesi

  • Donne al 3o trimestre di gravidanza

  • Tutte le persone con condizioni di salute potenzialmente esacerbate dall'infezione della pertosse (p. es., immunodeficienza, asma da moderata a grave, malattia polmonare cronica)

  • Le persone che hanno uno stretto contatto con i bambini < 12 mesi, donne in stato di gravidanza o pazienti con condizioni che possono causare gravi malattie o complicanze

  • Tutte le persone in ambienti ad alto rischio che includono neonati < 12 mesi o donne nel 3o trimestre di gravidanza (p. es., centri di assistenza all'infanzia, reparti di maternità, unità di terapia intensiva neonatale)

Queste persone devono ricevere un ciclo da 7 a 14 giorni di eritromicina orale 500 mg 4 volte/die o da 10-12,5 mg/kg 4 volte/die. Gli antibiotici alternativi comprendono claritromicina e azitromicina. Per i bambini < 1 mese, si preferisce l'azitromicina per la profilassi post-esposizione.

Punti chiave

  • La pertosse è un'infezione respiratoria che può verificarsi a qualsiasi età, ma è più comune e ha più probabilità di essere fatale nei bambini, in particolare nei bambini di < 6 mesi.

  • Una fase catarrale con sintomi di infezione delle alte vie respiratorie è seguita da una fase parossistica con ripetuti attacchi di tosse rapidi e consecutivi seguiti da una veloce e profonda inspirazione (il grido).

  • La malattia dura circa 7 settimane, ma la tosse può continuare per mesi.

  • Diagnosticare utilizzando PCR (reazione a catena della polimerasi) o colture del nasofaringe; sono richiesti speciali terreni di coltura.

  • Trattare con un macrolide per migliorare la malattia (durante la fase catarrale) o minimizzare la trasmissione (durante la fase parossistica e successivamente).

  • Prevenire la malattia usando il vaccino acellulare della pertosse come parte di un programma di vaccinazione (tra cui un richiamo per gli adulti), e trattare i soggetti che sono stati in contatto con eritromicina.

  • Né avere avuto la malattia né essere vaccinati fornisce una protezione per tutta la vita, anche se qualsiasi malattia successiva tende a essere più mite.

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