Dengue

Dopo un periodo di incubazione di 3-15 giorni, si manifestano improvvisamente febbre, brividi, cefalea, dolore retrorbitario con i movimenti oculari, lombalgia e grave prostrazione. Durante le prime ore si presentano anche dolori di elevata intensità alle gambe e alle articolazioni, che giustificano la denominazione di febbre spaccaossa (o rompiossa, breackbone). La temperatura sale rapidamente fino a 40° C con bradicardia relativa. Possono essere presenti iperemia della congiuntiva bulbare e palpebrale e flushing transitorio o esantema maculare (particolarmente a carico del volto). Spesso i linfonodi cervicali, epitrocleari e inguinali sono aumentati di volume.

La febbre e gli altri sintomi persistono per 48-96 h, seguiti da un abbassamento rapido della temperatura con sudorazione profusa. A questo punto i pazienti passano un periodo di evidente benessere di circa 24 h, dopo il quale può ripresentarsi la febbre (aspetto a sella), tipicamente con un'elevazione termica inferiore rispetto alla precedente. Allo stesso tempo, un rash maculopapulare pallido si diffonde dal tronco alle estremità e al viso.

Possono verificarsi mal di gola, sintomi gastrointestinali (p. es., nausea, vomito), e sintomi emorragici. I giorni da 4 a 7 dell'infezione da dengue sono considerati la fase critica. I pazienti che sviluppano determinati segni di allarme (dolore o dolorabilità addominale, vomito persistente, sanguinamento mucoso, epatomegalia, letargia o irrequietezza, o emoconcentrazione) durante la fase critica sono a maggior rischio di sviluppare febbre emorragica da dengue, caratterizzata da un calo della conta piastrinica, perdita di plasma ed emorragia. Se si sviluppa uno shock, la malattia composita è chiamata sindrome da shock da dengue.

I sintomi neurologici sono rari e possono includere l'encefalopatia e convulsioni; alcuni pazienti sviluppano Sindrome di Guillain Barré.

I casi lievi di dengue, che di solito non manifestano linfoadenopatia, guariscono in < 72 h. Nelle forme più gravi, l'astenia può durare diverse settimane. Il decesso è raro. L'immunità verso il ceppo virale infettante è persistente, mentre l'immunità ad ampio spettro, verso altri ceppi, dura solo 2-12 mesi.

Una malattia più grave può derivare dall'esacerbazione dell'infezione anticorpo-dipendente, in cui i pazienti hanno un anticorpo non neutralizzante di una precedente infezione con un sierotipo di dengue e quindi contraggono un'altra infezione con un sierotipo di dengue diverso.

• Test sierologici in fase acuta e in convalescenza

La dengue va sospettata in pazienti che vivono o che hanno viaggiato in aree endemiche se sviluppano febbre improvvisa, cefalea retro-orbitale grave, mialgie e adenopatie, in particolare in presenza della caratteristica eruzione cutanea o di una febbre ricorrente. La valutazione deve escludere diagnosi alternative, in particolare malaria, infezione da virus Zika, malattia da chikungunya e leptospirosi.

Gli esami diagnostici comprendono test sierologici acuti e convalescenti, l'individuazione dell'antigene della proteina non strutturale 1 (NS1) della dengue, e il rilevamento del genoma virale tramite reazione a catena della polimerasi (PCR) di un campione di sangue (1, 2). La sierologia utilizza test di inibizione dell'emoagglutinazione e di fissazione del complemento, ma sono possibili reazioni incrociate con anticorpi diretti verso altri flavivirus, in particolare contro il virus Zika. I test di neutralizzazione della riduzione della placca sono più specifici e sono considerati lo standard di riferimento per la diagnosi sierologica. Il rilevamento dell'antigene è disponibile in alcune parti del mondo (non negli Stati Uniti) e solitamente la PCR (Polymerase Chain Reaction) si esegue solo in laboratori con speciali competenze.

Anche se raramente eseguite e difficili, le colture possono essere effettuate utilizzando zanzare Toxorhynchites inoculate o linee cellulari specializzate in laboratori competenti.

L'emocromo con formula può evidenziare leucopenia a partire dal 2o giorno di febbre; dal 4o o 5o giorno la conta dei globuli bianchi può scendere a 2000-4000/mcL (2 a 4 × 10⁹/L) con appena il 20-40% di granulociti. I pazienti con dengue grave possono mostrare un aumento acuto dell'ematocrito con una contemporanea diminuzione della conta piastrinica intorno ai giorni 4-6 della malattia. L'esame delle urine può mostrare albuminuria moderata e alcuni cilindri.

• Terapia di supporto

La terapia della dengue è sintomatica. L'acetaminofene (paracetamolo) può essere utilizzato, ma non i FANS, compresa l'aspirina, che devono essere evitati per il rischio di sanguinamento. Inoltre, l'aspirina aumenta il rischio della sindrome di Reye nei bambini.

Nelle aree endemiche si devono prevenire le punture di zanzara. Per impedire l'ulteriore trasmissione da parte delle zanzare, i pazienti con la dengue devono rimanere sotto una zanzariera fino a che non si sia risolto il 2o picco febbrile.

Negli Stati Uniti, il vaccino contro la dengue CYD-TDV è approvato per l'uso nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 9 e 16 anni che hanno avuto una precedente infezione da virus della dengue confermata in laboratorio e vivono in una zona in cui la dengue è endemica (1, 2). Tuttavia, questo vaccino è disponibile solo a Porto Rico, dove la dengue è endemica. Il vaccino riduce il rischio di ospedalizzazione e di malattia grave nei riceventi sieropositivi, ma sembra aumentare il rischio di malattia più grave nei pazienti che non hanno mai avuto la dengue se successivamente vengono infettati. La World Health Organization (3) e l'U.S. Food and Drug Administration (FDA) raccomandano di effettuare uno screening pre-vaccinazione per evidenza sierologica di pregressa infezione da dengue e di vaccinare solo i pazienti sieropositivi (4). Vengono somministrate tre dosi a intervalli di 6 mesi.

Un altro candidato vaccino contro la dengue (TAK-003) per la prevenzione della malattia virale causata da qualsiasi sierotipo è disponibile in Argentina, Brasile, Indonesia, Unione Europea e Regno Unito ed è in fase di valutazione negli Stati Uniti.