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Alcalosi metabolica

Di

James L. Lewis III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Ultima modifica dei contenuti lug 2021
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L'alcalosi metabolica è un incremento primitivo del bicarbonato (HCO3) associato o meno a un aumento compensatorio della pressione parziale del diossido di carbonio (Pco2); il pH può essere elevato o pressoché normale. Le cause più frequenti comprendono il vomito prolungato, l'ipovolemia, l'uso di diuretici e l'ipokaliemia. Perché l'alcalosi sia mantenuta, deve coesistere un deficit renale nell'escrezione di HCO3. La sintomatologia comprende, nei casi gravi, cefalea, letargia e tetania. La diagnosi è clinica ed è supportata dall'emogasanalisi e dal dosaggio degli elettroliti sierici. Viene trattata la condizione sottostante; a volte può essere indicata la somministrazione orale o EV di acetazolamide o di acido cloridrico.

Eziologia

L'alcalosi metabolica è caratterizzata dall'accumulo di bicarbonato (HCO3) a causa di

Indipendentemente dalla causa iniziale, la persistenza dell'alcalosi metabolica indica che il rene ha aumentato il riassorbimento di HCO3, perché l'HCO3, normalmente, è liberamente filtrato ed escreto dal rene. La deplezione di volume e l'ipokaliemia sono gli stimoli più frequenti all'aumento del riassorbimento di HCO3, ma ogni condizione che aumenta i livelli di aldosterone o di mineralcorticoidi (che aumentano il riassorbimento di sodio [Na+] e l'escrezione di K [K+] e di ione idrogeno [H+]) può elevare HCO3. Così, l'ipokaliemia è al tempo stesso una causa e una frequente conseguenza dell'alcalosi metabolica.

Le cause più frequenti di alcalosi metabolica sono

  • Uso di diuretici

  • Deplezione di volume (in particolare per perdite di acido gastrico e Cl a causa di vomito prolungato o aspirazione nasogastrica)

Tra le altre cause di alcalosi metabolica Cause di alcalosi metabolica  Cause di alcalosi metabolica ci sono i disturbi che causano

  • Eccesso di bicarbonato

  • Perdita renale di acidi

Tabella

L'alcalosi metabolica può essere

  • Cloro (Cl)-responsiva: associata a una perdita o a un'eccessiva secrezione di cloro; tipicamente si corregge con la somministrazione EV di liquidi contenenti NaCl.

  • Non cloro-responsiva: non viene corretta dai liquidi contenenti NaCl e, tipicamente, sono coinvolti gravi deficit di magnesio e/o K o un eccesso di mineralcorticoidi.

Le 2 forme possono coesistere, p. es., nei pazienti con sovraccarico di volume resi ipokaliemici dall'uso di diuretici ad alte dosi.

Sintomatologia

I sintomi e segni di una lieve alcalosi sono solitamente dovuti alla patologia sottostante. Un'alcalosi più grave determina l'aumento della frazione legata alle proteine, del calcio ionizzato (Ca++), portando a ipocalcemia Ipocalcemia L'ipocalcemia è una concentrazione sierica di calcio totale 8,8 mg/dL ( 2,20 mmol/L) in presenza di normali concentrazioni di proteine plasmatiche o un valore di calcio sierico ionizzato... maggiori informazioni e conseguente cefalea, letargia ed eccitabilità neuromuscolare, talora con delirium, tetania e convulsioni. L'alcalosi abbassa anche la soglia dei sintomi dell'angina e delle aritmie. Un' ipokaliemia Ipokaliemia L'ipokaliemia è definita come una concentrazione sierica di K 3,5 mEq/L ( 3,5 mmol/L), causata da un deficit dei depositi corporei totali di K o da uno spostamento abnorme del K all'... maggiori informazioni concomitante può causare debolezza.

Diagnosi

  • Emogasanalisi e dosaggio degli elettroliti sierici

  • Diagnosi eziologica (solitamente clinica)

  • Talvolta misurazione di Cl urinario e K+

Come riconoscere un'alcalosi metabolica e l'appropriato compenso respiratorio viene trattato in Diagnosi dei disturbi dell'equilibrio acido-base Diagnosi I disturbi dell'equilibrio acido-base sono cambiamenti patologici della pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2) o del bicarbonato sierico (HCO3) che tipicamente producono... maggiori informazioni e richiede un'emogasanalisi e la misurazione degli elettroliti sierici (inclusi calcio e magnesio).

Le cause più frequenti sono spesso evidenti all'anamnesi e all'esame obiettivo. Se l'anamnesi non è diagnostica e la funzione renale è normale, vanno misurate le concentrazioni urinarie di Cl e K+ (i valori non sono diagnostici nell'insufficienza renale).

  • Una concentrazione urinaria di Cl < 20 mEq/L (< 20 mmol/L) indica un significativo riassorbimento di Cl da parte del rene e pertanto una causa Cl-responsiva (vedi tabella Cause di alcalosi metabolica Cause di alcalosi metabolica  Cause di alcalosi metabolica )

  • Una concentrazione urinaria di Cl > 20 mEq/L (> 20 mmol/L) suggerisce una forma non cloro-responsiva.

La concentrazione urinaria di K+ e la presenza o assenza di ipertensione aiuta a distinguere le alcalosi non cloro-responsive.

Trattamento

  • Trattamento della causa

  • Soluzione fisiologica allo 0,9% EV per l'alcalosi metabolica Cl-reattiva

Bisogna trattare le condizioni sottostanti, con particolare attenzione alla correzione dell'ipovolemia e dell'ipokaliemia.

I pazienti con alcalosi metabolica Cl-responsiva sono trattati con soluzione fisiologica allo 0,9% EV; la velocità di infusione è tipicamente di 50-100 mL/h superiore alla diuresi e ad altre perdite di liquidi sensibili o insensibili, finché la concentrazione urinaria di cloro non risale a > 25 mEq/L (> 25 mmol/L) e il pH urinario non si normalizza dopo un iniziale aumento dato dalla bicarbonaturia.

I pazienti con alcalosi metabolica non Cl-responsiva di rado traggono beneficio dalla sola reidratazione.

I pazienti con alcalosi metabolica grave (p. es., pH > 7,6) talvolta richiedono correzioni più urgenti per correggere il pH ematico. L'emofiltrazione o l' emodialisi Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni possono essere un'opzione, in particolare se è presente un sovraccarico di volume o una disfunzione renale. L'acetazolamide 250-375 mg per via orale o EV 1 volta/die o 2 volte/die aumenta l'escrezione di HCO3, ma può anche accelerare le perdite urinarie di K+ e fosfato (PO4); i pazienti con sovraccarico di volume e con alcalosi metabolica indotta dall'uso di diuretici e quelli con alcalosi metabolica post-ipercapnica possono beneficiarne particolarmente.

Nei pazienti con alcalosi metabolica grave (pH > 7,6) ed insufficienza renale che non possono o non devono altrimenti sottoporsi a dialisi, una soluzione di acido cloridrico 0,1-0,2 normale EV è sicura ed efficace ma deve essere somministrata attraverso un catetere venoso centrale perché è iperosmotica e può causare sclerosi delle vene periferiche. Il dosaggio è di 0,1 a 0,2 mmol/kg/h. È necessario un frequente monitoraggio dell'emogasanalisi ed elettroliti.

Punti chiave

  • L'alcalosi metabolica è data da un accumulo di HCO3 dovuto a perdita di acidi, somministrazione di alcali, shift intracellulare di idrogenioni o ritenzione renale di HCO3.

  • Le cause più frequenti sono la deplezione di volume (in particolare per perdite di acido gastrico e cloro dovute a vomito prolungato o aspirazione nasogastrica) e l'uso di diuretici.

  • L'alcalosi metabolica associata a una perdita o a un'eccessiva secrezione di cloro è definita cloro-responsiva.

  • Trattare la causa e somministrare ai pazienti con alcalosi metabolica cloro-responsiva soluzione fisiologica allo 0,9% EV.

  • L'alcalosi metabolica cloro-resistente è dovuta al maggiore effetto dell'aldosterone.

  • Il trattamento dell'alcalosi metabolica cloro-resistente comporta correzione dell'iperaldosteronismo.

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