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Galattorrea

Di

John D. Carmichael

, MD, Keck School of Medicine of the University of Southern California

Ultima modifica dei contenuti mar 2021
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La galattorrea è la secrezione di materiale lattescente in qualche individuo di sesso maschile o in donne al di fuori del periodo dell'allattamento. È generalmente dovuta a un adenoma ipofisario prolattino-secernente. La diagnosi è basata sul dosaggio dei livelli di prolattina e su esami radiodiagnostici. Il trattamento consiste nell'inibizione del tumore con agonisti della dopamina e, più raramente, nella rimozione o distruzione dell'adenoma.

Eziologia della galattorrea

La prolattina è prodotta in cellule dette lattotrope, che costituiscono circa il 30% dell'ipofisi anteriore. Nell'uomo, la funzione principale della prolattina è la stimolazione della produzione di latte. La prolattina è l'ormone più frequentemente prodotto in eccesso dai tumori ipofisari. A differenza di altri ormoni dell'ipofisi anteriore, la prolattina è regolata principalmente dalla soppressione tramite dopamina, e non da feedback negativo da ormoni periferici.

La galattorrea è generalmente dovuta a un adenoma ipofisario secernente prolattina (prolattinoma). Nelle donne, al momento della diagnosi la maggior parte dei tumori è rappresentata da microadenomi (< 10 mm di diametro), sebbene una piccola percentuale sia costituita da macroadenomi (> 10 mm). La frequenza dei microadenomi è molto più bassa negli uomini, forse a causa di un riconoscimento tardivo. Le lesioni ipofisarie non funzionanti possono anche aumentare i livelli di prolattina comprimendo il peduncolo e riducendo così l'azione di dopamina, un inibitore della prolattina.

Iperprolattinemia e galattorrea possono essere causate anche dall'ingestione di alcuni farmaci, tra cui le fenotiazine e alcuni altri antipsicotici, alcuni antipertensivi (specialmente l'alfa-metildopa e il verapamil) e gli oppiacei. L'ipotiroidismo Ipotiroidismo L'ipotiroidismo è un deficit di ormone tiroideo. La diagnosi si basa su caratteristiche cliniche tra cui un aspetto tipico del volto, un eloquio rauco e lento e la cute secca e su bassi livelli... maggiori informazioni Ipotiroidismo primitivo può provocare iperprolattinemia e galattorrea, poiché l'aumento dei livelli di tireotropina stimola la secrezione tanto della prolattina quanto dell'ormone stimolante la tiroide. I livelli di prolattina possono aumentare in circolo come conseguenza dell'insufficienza renale dovuta alla compromissione della clearance renale della prolattina. La stimolazione del capezzolo e la gravidanza sono cause fisiologiche di aumentata secrezione di prolattina. L'iperprolattinemia può essere associata a ipogonadotropismo e ipogonadismo, probabilmente attraverso l'inibizione del rilascio dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) o l'azione sui gonadotropi ipofisari (vedi tabella Cause di iperprolattinemia Cause di iperprolattinemia La galattorrea è la secrezione di materiale lattescente in qualche individuo di sesso maschile o in donne al di fuori del periodo dell'allattamento. È generalmente dovuta a un adenoma ipofisario... maggiori informazioni ).

Tabella
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Sintomatologia della galattorrea

Una lattazione anormale non è definita in senso quantitativo; è il rilascio del latte che risulta inappropriato, persistente o preoccupante per il paziente. La galattorrea spontanea è più rara rispetto a quella dovuta alla spremitura manuale. Il latte è bianco, e i globuli di grasso possono essere visti quando si esamina un campione al microscopio. Le donne con galattorrea presentano generalmente anche amenorrea o oligoamenorrea. Le donne con galattorrea e amenorrea possono inoltre presentare sintomi e segni di ipoestrogenismo, come dispareunia e riduzione della libido, dovuti all'inibizione della pulsatilità della secrezione di ormone luteinizzante e dell'ormone follicolo-stimolante, a causa degli elevati livelli di prolattina. Tuttavia, la produzione di estrogeni può essere normale e, in alcune donne iperprolattinemiche, sono stati osservati segni di iperandrogenismo, compreso l'irsutismo. L'iperprolattinemia può essere associata ad altri disturbi del ciclo mestruale, oltre all'amenorrea, come per esempio a un'ovulazione infrequente o a disfunzioni del corpo luteo.

Diagnosi della galattorrea

  • Livelli di prolattina

  • Tiroxina (T4) e ormone stimolante la tiroide

  • TC o RM

La diagnosi di galattorrea dovuta a un adenoma ipofisario secernente prolattina si basa su elevati livelli di prolattina (tipicamente > 5 volte la norma, a volte molto più elevata). La riduzione delle dimensioni della lesione in risposta al trattamento farmacologico può confermare la diagnosi quando i livelli di prolattina sono elevati a un range equivoco. Generalmente, i livelli di prolattina sono correlati con le dimensioni del tumore ipofisario e possono essere utilizzati per seguire i pazienti nel tempo. Con una massa ipofisaria non funzionante, i livelli di prolattina non sono generalmente elevati, > 3-4 volte il normale. Una terapia empirica con agonisti della dopamina può aiutare a distinguere tra lesioni secernenti prolattina e lesioni non funzionanti; in entrambi i tipi di lesioni, i livelli di prolattina diminuiscono dopo il trattamento, ma le lesioni secernenti prolattina diminuiscono di dimensioni, al contrario delle lesioni non funzionanti.

Nelle donne iperprolattinemiche, i livelli sierici di gonadotropine e di estradiolo possono essere bassi o normali, e i livelli di testosterone possono essere bassi negli uomini. In assenza di valori elevati di ormone stimolante la tiroide (TSH, thyroid-stimulating hormone) si esclude facilmente un ipotiroidismo primario.

La RM rappresenta la metodiche di scelta per l'identificazione dei microadenomi. La TC ad alta risoluzione può essere usata quando la RM è controindicata o non disponibile. L'esame del campo visivo è indicato in tutti i pazienti con macroadenomi e in ogni paziente indirizzato verso la sola sorveglianza clinica.

Trattamento della galattorrea

  • Dipende da sesso, causa, sintomi e altri fattori

  • Quando indicato, il trattamento iniziale è di solito con un agonista della dopamina

Microadenomi

Il microprolattinomi può essere trattato in diversi modi. Pazienti asintomatici che hanno livelli di prolattina < 100 mcg/mL (4,348 pmol/L) e con un risultato normale alla TC o alla RM, o quelli che presentano solo microadenomi, possono verosimilmente essere tenuti sotto osservazione; i livelli di prolattina sierica spesso si normalizzano entro qualche anno. I pazienti con iperprolattinemia devono essere valutati ogni tre mesi mediante dosaggi ormonali e devono ripetere annualmente la RM o la TC per almeno altri 2 anni. La frequenza delle indagini radiodiagnostiche può successivamente essere ridotta se i livelli di prolattina non aumentano.

Nelle donne, le indicazioni per il trattamento comprendono

Negli uomini, la galattorrea in sé raramente è fastidiosa a sufficienza da richiedere un trattamento; le indicazioni per il trattamento includono

  • Ipogonadismo (a causa del rischio di osteoporosi)

  • Disfunzione erettile

  • Scarsa libido

  • Infertilità fastidiosa

Il trattamento iniziale per entrambi i sessi è solitamente costituito da un dopamino agonista come la bromocriptina da 1,25 a 5 mg per via orale 2 volte/die, o come la cabergolina dotata di lunga durata d'azione da 0,25 a 1,0 mg per via orale 1 volta o 2 volte/settimana, che abbassa i tassi di prolattina. La cabergolina rappresenta il trattamento di scelta dal momento che è un farmaco meglio tollerato (ha una minore frequenza di effetti avversi) più potente e a maggiore durata d'azione della bromocriptina. Le donne che cercano di rimanere incinte devono interrompere l'uso di cabergolina o bromocriptina nel momento in cui il test di gravidanza risulta positivo.

La quinagolide, un nonergot derivato dopamino agonista, è anche un'opzione per iperprolattinemia. Viene iniziata alla dose di 25 mcg per via orale 1 volta/die e titolata nei 7 giorni fino alla dose abituale di mantenimento di 75 mcg 1 volta/die (può aumentare settimanalmente con incrementi da 75 a 150 mcg alla dose massima di 600 mcg 1 volta/die). La quinagolide non deve essere usata da donne in gravidanza.

I pazienti con ipogonadismo concomitante che scelgono di non usare la terapia con agonisti della dopamina possono essere trattati con estrogeni (con o senza progestinico, come indicato) o testosterone. Alle donne con un microadenoma che sono clinicamente ipoestrogeniche o con bassi livelli di estradiolo, possono essere somministrati estrogeni esogeni. È improbabile che gli estrogeni esogeni possano causare un'espansione tumorale.

Macroadenomi

I pazienti con macroadenomi di solito all'inizio devono essere trattati con dopamino-agonisti anche in casi di tumori di grandi dimensioni con invasione e compressione del chiasma ottico. Gli agonisti della dopamina di solito riducono un tumore che secerne prolattina. Gli agonisti della dopamina non riducono il tumore non funzionante che causa la compressione del peduncolo ipofisario, sebbene i livelli di prolattina diminuiscano. Se i livelli di prolattina si riducono e la sintomatologia compressiva del tumore si risolve, può non essere necessaria alcun'altra terapia. Tuttavia, in genere, le lesioni non funzionanti più grandi hanno bisogno di un trattamento supplementare, di solito un intervento chirurgico. Benché il trattamento con dopamino-agonista vada solitamente portato avanti a lungo, i tumori prolattino-secernenti a volte regrediscono, sia spontaneamente o più probabilmente per effetto della terapia farmacologica. Talvolta, pertanto, il trattamento con dopamino-agonista può essere sospeso senza che si osservi una ricrescita del tumore o l'aumento dei livelli di prolattina; la regressione è più probabile con i microadenomi che con i macroadenomi. La remissione è anche più probabile dopo una gravidanza.

Alte dosi di dopamino-agonisti, in particolare cabergolina e pergolide, sono stati associati allo sviluppo di valvulopatia cardiaca in alcuni pazienti con malattia di Parkinson Morbo di Parkinson Il morbo di Parkinson è una malattia degenerativa, a progressione lenta, caratterizzata da tremore a riposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti (bradicinesia) e finalmente instabilità... maggiori informazioni . Gli studi sulla valutazione di dosi inferiori di dopamino-agonisti utilizzati per l'iperprolattinemia non hanno dimostrato un aumento di rischio di valvulopatia cardiaca, ma la possibilità va trattata con i pazienti, e va presa in considerazione la possibilità di una sorveglianza ecocardiografica, soprattutto quando sono usate dosi > 3 mg a settimana. Il rischio può essere inferiore con la bromocriptina quinagolide. Gli agonisti della dopamina alle dosi usate per l'iperprolattinemia a volte causano anche cambiamenti comportamentali e psichiatrici, caratterizzati da una maggiore impulsività e occasionalmente psicosi, e questo limita il loro uso in alcuni pazienti.

La chirurgia è la terapia di seconda linea nei pazienti in cui il tumore è resistente agli agonisti della dopamina o quando i pazienti sono intolleranti alla terapia medica.

La terapia radiante deve essere applicata solo in soggetti con malattia progressiva, che non rispondono ad altre forme di trattamento. Anni dopo l'irradiazione, spesso si sviluppa un ipopituitarismo. Pertanto è indicato un monitoraggio della funzione endocrina e uno studio di imaging sellare, una volta l'anno, per tutta la vita.

Trattare pazienti gravide

Le donne devono interrompere gli agonisti della dopamina (cabergolina o bromocriptina) al momento di un test di gravidanza positivo perché il rischio potenziale di danno fetale dal farmaco supera il rischio di crescita del tumore ipofisario e la prolattina aumenta naturalmente durante la gravidanza. Può essere prudente continuare la terapia dopaminergica per tutta la gravidanza, specialmente se il tumore è invasivo o confina con il chiasma ottico. Durante la gravidanza, circa il 30% dei macroadenomi si ingrandisce; e il tessuto ipofisario normale si espande. Se le pazienti hanno evidenza clinica di espansione del tumore (mal di testa e/o perdita del campo visivo) e l'ingrandimento è confermato dalla RM, allora la terapia dopaminergica si deve probabilmente riprendere. Le linee guida dell'Endocrine Society (1 Riferimento relativo al trattamento La galattorrea è la secrezione di materiale lattescente in qualche individuo di sesso maschile o in donne al di fuori del periodo dell'allattamento. È generalmente dovuta a un adenoma ipofisario... maggiori informazioni ) raccomandano l'uso della bromocriptina, ma molti esperti usano la cabergolina, in particolare se è stata utilizzata prima della gravidanza; non ci sono prove di esiti avversi per il feto né per la madre.

Riferimento relativo al trattamento

Punti chiave sulla galattorrea

  • La galattorrea è il rilascio del latte che risulta inappropriato, persistente o preoccupante per il paziente.

  • La causa più comune è un tumore ipofisario, ma molti farmaci, e disturbi endocrini, ipotalamici, o di altra natura possono esserne responsabile.

  • Misurare i livelli di prolattina ed eseguire un imaging del sistema nervoso centrale per rilevare un tumore che possa esserne causa.

  • Per microprolattinomi, somministrare un dopamino agonista se sono presenti alcuni sintomi fastidiosi.

  • Per macroadenomi, somministrare un dopamino agonista e prendere in considerazione l'ablazione chirurgica o, talvolta, la radioterapia quando i farmaci non riescono a raggiungere gli obiettivi del trattamento.

Per ulteriori informazioni

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

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