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Galattorrea

Di

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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La galattorrea è la secrezione di materiale lattescente in individui di sesso maschile o in donne al di fuori del periodo dell'allattamento. È generalmente dovuta a un adenoma ipofisario prolattino-secernente. La diagnosi è basata sul dosaggio dei livelli di prolattina e su esami radiodiagnostici. Il trattamento consiste nell'inibizione del tumore con agonisti della dopamina e, più raramente, nella rimozione o distruzione dell'adenoma.

La galattorrea comporta la secrezione di latte dal seno. Una trattazione delle secrezioni dal capezzolo è fornita altrove.

Eziologia

La prolattina è prodotta in cellule dette lattotrope, che costituiscono circa il 30% dell'ipofisi anteriore. Nell'uomo, la funzione principale della prolattina è la stimolazione della produzione di latte. La prolattina è l'ormone più frequentemente prodotto in eccesso dai tumori ipofisari.

La galattorrea è generalmente dovuta a un adenoma ipofisario secernente prolattina (prolattinoma). Nelle donne, al momento della diagnosi la maggior parte dei tumori è rappresentata da microadenomi (< 10 mm di diametro), sebbene una piccola percentuale sia costituita da macroadenomi (> 10 mm). La frequenza dei microadenomi è molto più bassa negli uomini, forse a causa di un riconoscimento tardivo. Le lesioni ipofisarie non funzionanti possono anche aumentare i livelli di prolattina comprimendo il peduncolo e riducendo così l'azione di dopamina, un inibitore della prolattina.

Iperprolattinemia e galattorrea possono essere causate anche dall'ingestione di alcuni farmaci, tra cui le fenotiazine e alcuni altri antipsicotici, alcuni antipertensivi (specialmente l'alfa-metildopa) e gli oppiacei. L'ipotiroidismo primitivo può provocare iperprolattinemia e galattorrea, poiché l'aumento dei livelli di tireotropina stimola la secrezione tanto della prolattina quanto dell'ormone stimolante la tiroide. L'iperprolattinemia può essere associata a ipogonadotropismo e ipogonadismo, probabilmente attraverso l'inibizione del rilascio del GnRH o l'azione sui gonadotropi ipofisari (vedi tabella Cause di iperprolattinemia).

Tabella
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Cause di iperprolattinemia

Causa

Esempio

Fisiologica

Stimolazione del capezzolo nella donna

Gravidanza

Periodo post-partum

Stress

Ingestione di cibo

Rapporti sessuali in alcune donne

Sonno

Prima infanzia (fino a 3 mesi)

Patologie ipotalamiche

Tumori ipotalamici

Infiltrazione ipotalamica non neoplastica: sarcoidosi, tubercolosi, istiocitosi a cellule di Langerhans

Post-encefalite

Galattorrea idiopatica (presunta anomalia nella secrezione di dopamina)

Trauma cranico

Patologie ipofisarie

Tumori ipofisari prolattino-secernenti

Tumori che causano la compressione del peduncolo ipofisario

Sezione chirurgica e altre lesioni del peduncolo ipofisario

Altre endocrinopatie

Ipotiroidismo primario

Disturbi di altri apparati

Malattie epatiche

Produzione ectopica di prolattina: carcinoma broncogeno (a cellule non squamose; di solito a piccole cellule indifferenziato)

Ipernefroma

Lesioni della parete toracica

Cicatrici chirurgiche

Traumi

Tumori

Farmacologiche

Farmaci antipertensivi: reserpina, alfa-metildopa, labetalolo, atenololo, verapamil, clonidina

Antagonisti H2

Contraccettivi orali ed estrogeni

Oppiacei

Farmaci psicoattivi, p. es., fenotiazine, antidepressivi triciclici e alcuni altri antidepressivi, butirrofenoni (aloperidolo), benzamidi (metoclopramide, sulpiride)

Ormone stimolante il rilascio della tirotropina (thyrotropin-releasing hormone)

Dati da Rebar RW: Practical evaluation of hormonal status. In Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology and Clinical Management, edited by SSC Yen and RB Jaffe. Philadelphia, WB Saunders Company, 1978, p. 493.

Sintomatologia

Una lattazione anormale non è definita in senso quantitativo; è il rilascio del latte che risulta inappropriato, persistente o preoccupante per il paziente. La galattorrea spontanea è più rara rispetto a quella dovuta alla spremitura manuale. Il latte è bianco, e i globuli di grasso possono essere visti quando si esamina un campione al microscopio. Le donne con galattorrea presentano generalmente anche amenorrea o oligoamenorrea. Le donne con galattorrea e amenorrea possono inoltre presentare sintomi e segni di ipoestrogenismo, come dispareunia e riduzione della libido, dovuti all'inibizione della pulsatilità della secrezione di ormone luteinizzante e dell'ormone follicolo-stimolante, a causa degli elevati livelli di prolattina. Tuttavia, la produzione di estrogeni può essere normale e, in alcune donne iperprolattinemiche, sono stati osservati segni di iperandrogenismo, compreso l'irsutismo. L'iperprolattinemia può essere associata ad altri disturbi del ciclo mestruale, oltre all'amenorrea, come per esempio a un'ovulazione infrequente o a disfunzioni del corpo luteo.

Gli uomini con tumori ipofisari secernenti prolattina, tipicamente, accusano cefalea o disturbi visivi. Circa due terzi degli uomini affetti presentano calo della libido e disfunzione erettile.

Diagnosi

  • Livelli di prolattina

  • Tiroxina (T4) e livelli dell'ormone stimolante la tiroide

  • TC o RM

La diagnosi di galattorrea conseguente a un adenoma ipofisario secernente prolattina si basa sulla dimostrazione di elevati livelli sierici di questo ormone (solitamente > 5 volte della norma, talvolta molto più elevate) e si riduce in termini di dimensioni della lesione in risposta al trattamento medico. Generalmente, i livelli di prolattina sono correlati con le dimensioni del tumore ipofisario e possono essere utilizzati per seguire i pazienti nel tempo. Con una massa ipofisaria non funzionante, i livelli di prolattina non sono generalmente elevati, > 3-4 volte il normale. Una terapia empirica con agonisti della dopamina può aiutare a distinguere tra lesioni secernenti prolattina e lesioni non funzionanti; in entrambi i tipi di lesioni, i livelli di prolattina diminuiscono dopo il trattamento, ma le lesioni secernenti prolattina diminuiscono di dimensioni, al contrario delle lesioni non funzionanti.

Nelle donne iperprolattinemiche, i livelli sierici di gonadotropine e di estradiolo possono essere bassi o normali, e i livelli di testosterone possono essere bassi negli uomini. In assenza di valori elevati di ormone stimolante la tiroide (TSH, thyroid-stimulating hormone) si esclude facilmente un ipotiroidismo primario.

La TC ad alta risoluzione o la RM rappresentano le metodiche di scelta per l'identificazione dei microadenomi. L'esame del campo visivo è indicato in tutti i pazienti con macroadenomi e in ogni paziente indirizzato verso il trattamento medico o la sola sorveglianza clinica.

Trattamento

  • Dipende da sesso, causa, sintomi e altri fattori

Microadenomi

Il trattamento dei microprolattinomi è controverso. Pazienti asintomatici che hanno livelli di prolattina < 100 mcg/mL (4,348 pmol/L) e con un risultato normale alla TC o alla RM, o quelli che presentano solo microadenomi, possono verosimilmente essere tenuti sotto osservazione; i livelli di prolattina sierica spesso si normalizzano entro qualche anno. I pazienti con iperprolattinemia devono essere valutati ogni tre mesi mediante dosaggi ormonali e devono ripetere annualmente la TC o la RM per almeno altri 2 anni. La frequenza delle indagini radiodiagnostiche può successivamente essere ridotta se i livelli di prolattina non aumentano.

Nelle donne, le indicazioni per il trattamento comprendono

  • Desiderio di gravidanza

  • Amenorrea o oligomenorrea significativa (a causa del rischio di osteoporosi)

  • Irsutismo

  • Scarsa libido

  • Galattorrea fastidiosa

Negli uomini, la galattorrea in sé raramente è fastidiosa a sufficienza da richiedere un trattamento; le indicazioni per il trattamento includono

  • Ipogonadismo (a causa del rischio di osteoporosi)

  • Disfunzione erettile

  • Scarsa libido

  • Infertilità fastidiosa

Il trattamento iniziale è solitamente costituito da un dopamino agonista come la bromocriptina da 1,25 a 5 mg per via orale 2 volte/die, o come la cabergolina dotata di lunga durata d'azione da 0,25 a 1,0 mg per via orale 1 volta o 2 volte/settimana, che abbassa i tassi di prolattina. La cabergolina rappresenta il trattamento di scelta dal momento che è un farmaco meglio tollerato, più potente e a maggiore durata d'azione della bromocriptina. Le donne che cercano di rimanere incinte devono interrompere l'uso di cabergolina o bromocriptina nel momento in cui il test di gravidanza risulta positivo.

La quinagolide, un nonergot derivato dopamino agonista, è anche un'opzione per iperprolattinemia. Viene iniziata alla dose di 25 mcg per via orale 1 volta/die e titolata nei 7 giorni fino alla dose abituale di mantenimento di 75 mcg 1 volta/die (può aumentare settimanalmente con incrementi da 75 a 150 mcg alla dose massima di 600 mcg 1 volta/die). La quinagolide non deve essere usata da donne in gravidanza.

Alle donne con un microadenoma che sono clinicamente ipoestrogeniche o con bassi livelli di estradiolo, possono essere somministrati estrogeni esogeni. È improbabile che gli estrogeni esogeni possano causare un'espansione tumorale.

Macroadenomi

I pazienti con macroadenomi, generalmente devono essere trattati con dopamino-agonisti o con l'ablazione chirurgica, ma solo dopo uno studio completo della funzione ipofisaria e dopo una valutazione dell'eventualità di un trattamento radioterapico. Dopamina Gli agonisti sono di solito il trattamento iniziale di scelta e di solito riducono un tumore secernente prolattina. Gli agonisti della dopamina non riducono il tumore non funzionante che causa la compressione del peduncolo ipofisario, sebbene i livelli di prolattina diminuiscano. Se i livelli di prolattina si riducono e la sintomatologia compressiva del tumore si risolve, può non essere necessaria alcun'altra terapia. Tuttavia, in genere, le lesioni non funzionanti più grandi hanno bisogno di un trattamento supplementare, di solito un intervento chirurgico. L'intervento chirurgico o radioterapico può essere più semplice da eseguire e sortire migliori risultati, dopo la riduzione di volume della neoplasia indotta dall'agonista dopaminergico. Benché il trattamento con dopamino-agonista vada solitamente portato avanti a lungo, i tumori prolattino-secernenti a volte regrediscono, sia spontaneamente o più probabilmente per effetto della terapia farmacologica. Talvolta, pertanto, il trattamento con dopamino-agonista può essere sospeso senza che si osservi una ricrescita del tumore o l'aumento dei livelli di prolattina; la regressione è più probabile con i microadenomi che con i macroadenomi. La remissione è anche più probabile dopo una gravidanza.

Può essere prudente continuare la terapia dopaminergica per tutta la gravidanza, specialmente se il tumore è invasivo o confina con il chiasma ottico. Durante la gravidanza, circa il 30% dei macroadenomi si ingrandisce; se le pazienti hanno evidenza clinica di espansione del tumore (mal di testa e/o perdita del campo visivo) e l'ingrandimento è confermato dalla RM, allora la terapia dopaminergica si deve probabilmente riprendere. Le linee guida dell'Endocrine Society raccomandano l'uso della bromocriptina, ma molti esperti usano la cabergolina, in particolare se è stata utilizzata prima della gravidanza; non ci sono prove di esiti avversi per il feto né per la madre.

Alte dosi di dopamino-agonisti, in particolare cabergolina e pergolide, sono stati associati allo sviluppo di valvulopatia cardiaca in alcuni pazienti con malattia di Parkinson. Non è chiaro se le dosi inferiori di dopamino-agonisti utilizzati per l'iperprolattinemia aumentino analogamente il rischio di valvulopatia cardiaca, ma la possibilità va trattata con i pazienti, e va presa in considerazione la possibilità di una sorveglianza ecocardiografica. Il rischio può essere inferiore con la bromocriptina quinagolide. Gli agonisti della dopamina alle dosi usate per l'iperprolattinemia a volte causano anche cambiamenti comportamentali e psichiatrici, caratterizzati da una maggiore impulsività e occasionalmente psicosi, e questo limita il loro uso in alcuni pazienti.

La terapia radiante deve essere applicata solo in soggetti con malattia progressiva, che non rispondono ad altre forme di trattamento. Anni dopo l'irradiazione, spesso si sviluppa un ipopituitarismo. Pertanto è indicato un monitoraggio della funzione endocrina e uno studio di imaging sellare, una volta l'anno, per tutta la vita.

Punti chiave

  • La galattorrea è il rilascio del latte che risulta inappropriato, persistente o preoccupante per il paziente.

  • La causa più comune è un tumore ipofisario, ma molti farmaci, e disturbi endocrini, ipotalamici, o di altra natura possono esserne responsabile.

  • Misurare i livelli di prolattina ed eseguire un imaging del sistema nervoso centrale per rilevare un tumore che possa esserne causa.

  • Per microprolattinomi, somministrare un dopamino agonista se sono presenti alcuni sintomi fastidiosi.

  • Per macroadenomi, somministrare un dopamino agonista e prendere in considerazione l'ablazione chirurgica o, talvolta, la radioterapia.

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