La colelitiasi è la presenza di uno o più calcoli (calcoli biliari) nella colecisti. La presenza di calcoli biliari è generalmente asintomatica. Il sintomo più frequente è la colica biliare; i calcoli biliari non causano dispepsia né portano a malassorbimento dei grassi. Fra le complicanze più gravi sono incluse colecistite; ostruzione della via biliare (da migrazione di calcoli nelle vie biliari [coledocolitiasi]), a volte con sovrainfezione batterica (colangite); e pancreatite biliare. La diagnosi in genere viene posta mediante ecografia addominale. La colelitiasi sintomatica viene trattata con colecistectomia; la colelitiasi asintomatica in genere non viene trattata.
(Vedi anche Panoramica sulla funzione biliare.)
La maggior parte dei disturbi del tratto biliare sono causati da calcoli biliari. I fattori di rischio per la colelitiasi includono (1–4):
Sesso femminile
Obesità (in particolare negli uomini)
Età avanzata
Inattività fisica
Insulino-resistenza
Anomalie lipidiche
Malattia cardiaca aterosclerotica
Anamnesi familiare per la calcolosi biliare
Negli Stati Uniti, la prevalenza di calcoli biliari è stimata al 14% della popolazione di età superiore a 20 anni, essendo raddoppiata nei 3 decenni tra il 1988 e il 2020. In alcuni paesi dell'Europa settentrionale, la prevalenza può arrivare fino a circa il 20% (5). La prevalenza generalmente aumenta con l'età e può stabilizzarsi nella sesta decade di vita.
Riferimenti generali
1. Colvin HS, Kimura T, Iso H, et al. Risk Factors for Gallstones and Cholecystectomy: A Large-Scale Population-Based Prospective Cohort Study in Japan. Dig Dis. 2022;40(3):385-393. doi:10.1159/000517270
2. Shabanzadeh DM, Sørensen LT, Jørgensen T. Determinants for gallstone formation - a new data cohort study and a systematic review with meta-analysis. Scand J Gastroenterol. 2016;51(10):1239-1248. doi:10.1080/00365521.2016.1182583
3. Unalp-Arida A, Ruhl CE. Increasing gallstone disease prevalence and associations with gallbladder and biliary tract mortality in the US. Hepatology. 2023;77(6):1882-1895. doi:10.1097/HEP.0000000000000264
4. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
5. Aerts R, Penninckx F. The burden of gallstone disease in Europe. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18 Suppl 3:49-53. doi:10.1046/j.0953-0673.2003.01721.x
Fisiopatologia della colelitiasi
(Vedi figura Panoramica su fegato e colecisti.)
La microlitosi o fango biliare spesso è il precursore di calcoli biliari. Esso è composto da bilirubinato di calcio (un polimero di bilirubina), microcristalli di colesterolo e mucina. Il fango si forma durante la stasi colecistica, come si verifica durante la gravidanza o l'uso di nutrizione parenterale. Nella maggior parte dei casi il fango è asintomatico e scompare quando la condizione primaria si risolve. In alternativa, il fango biliare può evolvere in calcoli biliari o migrare nella via biliare, ostruendo i condotti e portando alla colica biliare, alla colangite o alla pancreatite.
Esistono svariati tipi di calcoli biliari.
I calcoli di colesterolo rappresentano > 85% dei calcoli colecistici nei paesi occidentali (1). Per la formazione dei calcoli di colesterolo, sono necessari i seguenti:
La bile deve essere sovrasatura con il colesterolo. Normalmente, il colesterolo idro-insolubile è reso idro-solubile dalla combinazione con i sali biliari e con la lecitina a formare delle micelle miste. La sovrasaturazione della bile con il colesterolo spesso è legata a un'eccessiva secrezione di colesterolo (p. es., nel diabete o nell'obesità), ma può essere causata anche da una riduzione della secrezione di sali biliari (p. es., nella fibrosi cistica per via del malassorbimento dei sali biliari) o da una riduzione della secrezione della lecitina (p. es., come avviene in un disturbo genetico che causa una forma di colestasi intraepatica familiare progressiva).
Il colesterolo in eccesso precipita nella soluzione sotto forma di microcristalli solidi. Tale precipitazione nella colecisti è accelerata dalla mucina, una glicoproteina, o da altre proteine contenute nella bile.
I microcristalli devono aggregarsi e aumentare di volume. Questo processo è facilitato dalla capacità legante della mucina a formare un'impalcatura e dalla ritenzione dei microcristalli nella colecisti la cui contrattilità risulta alterata a causa dell'eccesso di colesterolo nella bile.
I calcoli neri pigmentari sono piccoli e duri, formati da bilirubinato di calcio e da sali inorganici di calcio (p. es., carbonato di calcio, fosfato di calcio). I fattori che accelerano lo sviluppo dei calcoli comprendono l'epatopatia alcolica, l'emolisi cronica e l'età avanzata.
I calcoli marroni pigmentari sono soffici, untuosi e sono composti da bilirubinato e da acidi grassi (palmitato di calcio o stearato di calcio). Si formano durante l'infezione, l'infiammazione e l'infestazione parassitaria (p. es., trematodi epatici).
I calcoli della colecisti crescono di circa 1-2 mm/anno, impiegando da 5 a 20 anni per diventare sufficientemente grandi da causare sintomi o malattia. La maggior parte dei calcoli si forma nella colecisti, ma i calcoli marroni si formano nelle vie biliari. I calcoli possono migrare nella via biliare principale dopo la colecistectomia o, soprattutto nel caso dei calcoli marroni pigmentari, si possono formare a monte di una stenosi, a causa della stasi biliare.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
Sintomatologia della colelitiasi
La maggior parte (fino all'80%) delle persone con calcoli biliari è asintomatica (1). Nei restanti casi, i sintomi variano da un tipo di dolore caratteristico (colica biliare) alla colecistite, o fino a una colangite pericolosa per la vita. La colica biliare è il sintomo più comune.
In alcuni casi, i calcoli possono passare attraverso il dotto cistico senza dare sintomi. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la migrazione dei calcoli biliari porta all'ostruzione del dotto cistico, che, anche se transitoria, causa una colica biliare. La colica biliare inizia caratteristicamente in ipocondrio di destra, ma può verificarsi in altre parti dell'addome. È spesso mal localizzato, in particolare nei pazienti anziani e nei pazienti diabetici. La sintomatologia dolorosa si può irradiare al dorso omolaterale o lungo il braccio.
Le coliche biliari iniziano improvvisamente, diventano intense entro 15-60 min, restano stabili (non più andamento colico) per solitamente < 6 h, ma occasionalmente fino a 12 h, poi tendono a scomparire gradualmente in 30-90 min, lasciando un residuo dolore sordo. Il dolore è solitamente abbastanza grave da far rivolgere i pazienti al pronto soccorso per una terapia antalgica. Nausea e vomito sono sintomi frequenti, ma la febbre e i brividi non si verificano a meno che non si sia sovrapposta una colecistite. Può essere presente indolenzimento al quadrante superiore destro o in epigastro; segni di interessamento peritoneale sono assenti. Tra gli episodi acuti, i pazienti si sentono bene.
Nonostante la colica biliare possa seguire un pasto abbondante, il cibo grasso potrebbe non essere l'unico fattore precipitante. Segni gastrointestinali aspecifici, tra cui eruttazione, distensione e nausea, sono stati ascritti in modo impreciso alla colecistopatia. Questi disturbi sono frequenti, con un'uguale prevalenza nella colelitiasi, nella malattia ulcerosa gastroduodenale e nei disturbi funzionali del tratto gastrointestinale.
Consigli ed errori da evitare
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Esiste una scarsa correlazione tra la gravità e la frequenza delle coliche biliari e le alterazioni patologiche nella colecisti (1). La colica biliare si può verificare in assenza di colecistite. Se la colica dura > 12 h, in particolare se associata a vomito o febbre, aumenta la probabilità di presenza di colecistite acuta o di pancreatite.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
Diagnosi della colelitiasi
Ecografia
A volte TC, RM o ecografia endoscopica
Nei pazienti affetti da colica biliare si sospetta una litiasi della colecisti. L'ecografia addominale è l'esame diagnostico d'elezione per individuare i calcoli colecistici; sensibilità e specificità sono del 95% (1). L'ecografia rileva, anche con precisione, fango biliare. La TC e la RM sono alternative. L'ecoendoscopia è particolarmente accurata per individuare i calcoli più piccoli (< 3 mm) e può essere necessaria se gli altri esami strumentali sono equivoci.
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I test di laboratorio in genere non sono utili; tipicamente i risultati sono normali a meno di insorgenza di complicanze.
Calcoli biliari asintomatici e fango biliare sono spesso rilevati incidentalmente quando l'imaging, solitamente ecografico, viene eseguito per altri motivi. Circa il 10-15% dei calcoli biliari è calcifico e visibile alle RX standard (dirette) addominali.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
Trattamento della colelitiasi
Per la calcolosi sintomatica: colecistectomia laparoscopica o talvolta dissoluzione dei calcoli con acido ursodesossicolico
Per la calcolosi asintomatica: gestione di attesa
La maggior parte dei pazienti asintomatici pensa che il fastidio, la spesa e il rischio di un intervento elettivo non valgano il vantaggio derivante dalla rimozione di un organo che potrebbe non causare mai alcuna affezione clinica. I sintomi si verificano in approssimativamente l'1-4% dei pazienti con colelitiasi precedentemente asintomatica annualmente; quando e se i sintomi si verificano, la rimozione della cistifellea (colecistectomia) è indicata perché il dolore è probabile che si ripeta e possono svilupparsi complicazioni gravi (1).
Chirurgia
La chirurgia può essere eseguita con una tecnica aperta o laparoscopica.
La colecistectomia open, che coinvolge una grande incisione addominale e l'esplorazione diretta, è sicura ed efficace. Il suo tasso di mortalità è di circa lo 0,1% se effettuata elettivamente in un periodo privo di complicanze.
La colecistectomia laparoscopica rappresenta attualmente il trattamento di scelta (2, 3). Attraverso l'utilizzo di ottiche e strumentazioni endoscopiche attraverso piccole incisioni addominali, la procedura è meno invasiva della colecistectomia a cielo aperto. Il risultato è una convalescenza molto più breve, un disagio postoperatorio ridotto e risultati cosmetici più favorevoli rispetto alla tecnica aperta, senza però alcun aumento della morbilità o della mortalità. La colecistectomia laparoscopica viene convertita in una procedura aperta nel 4-8% (2) dei pazienti, generalmente perché l'anatomia biliare non può essere agevolmente identificata o a causa di una complicanza che non può essere gestita per via laparoscopica. L'età avanzata è pressoché correlata all'aumento dei rischi di qualsiasi tipo di chirurgia.
La colecistectomia previene efficacemente future coliche biliari, ma è meno efficace nel prevenire altri sintomi gastrointestinali come la dispepsia (1). La colecistectomia non causa problemi nutrizionali né sono necessarie restrizioni alimentari. Alcuni pazienti sviluppano diarrea, spesso perché si manifesta un malassorbimento dei sali biliari nell'ileo.
La colecistectomia profilattica può essere giustificata nei pazienti asintomatici con colelitiasi se hanno grandi calcoli biliari (> 3 cm) o una colecisti calcificata (colecisti a porcellana); queste condizioni aumentano il rischio di carcinoma della colecisti (4). Esiste controversia riguardo alla colecisti a porcellana come indicazione per la colecistectomia profilattica (5, 6). Inoltre, può essere eseguita una colecistectomia profilattica in pazienti con calcoli biliari asintomatici sottoposti a chirurgia bariatrica.
Dissoluzione dei calcoli
Nei pazienti che rifiutano l'intervento chirurgico o per i quali i rischi chirurgici sono elevati (p. es., a causa di patologie mediche concomitanti o dell'età avanzata), i calcoli della colecisti possono talvolta essere sciolti mediante la somministrazione orale, per molti mesi, di acidi biliari. I migliori candidati per questo trattamento sono quelli con piccoli calcoli radiotrasparenti (più probabilità di essere composti da colesterolo) e con una colecisti funzionante non esclusa (indicata dal normale riempimento rilevato durante la colescintigrafia o dall'assenza di calcoli nel collo della colecisti).
L'acido ursodesossicolico orale può dissolvere i calcoli di piccole dimensioni (< 0,5 cm di diametro) (7), ma per i calcoli più grandi (la maggioranza), la percentuale di successo è molto più bassa, anche con dosi più elevate di acido ursodesossicolico. Inoltre, i calcoli si riformano nel 50% dei pazienti entro 5 anni dalla dissoluzione riuscita. La colecistectomia è quindi preferibile a meno che il rischio chirurgico non sia elevato (4). Tuttavia, l'acido ursodesossicolico per via orale può aiutare a prevenire la formazione di calcoli nei pazienti con obesità patologica che stanno perdendo peso rapidamente dopo la chirurgia bariatrica mentre seguono una dieta molto ipocalorica, o attraverso l'uso di agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1) (1, 8).
La frammentazione dei calcoli (litotrissia extracorporea) per aiutarne la dissoluzione e l'eliminazione viene eseguita raramente (1, 4).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
2. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
3. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
4. Lammert F, Wittenburg H. Gallstones: Prevention, Diagnosis, and Treatment. Semin Liver Dis. 2024;44(3):394-404. doi:10.1055/a-2378-9025
5. Chen GL, Akmal Y, DiFronzo AL, et al. Porcelain Gallbladder: No Longer an Indication for Prophylactic Cholecystectomy. Am Surg. 2015;81(10):936-940.
6. DesJardins H, Duy L, Scheirey C, et al. Porcelain Gallbladder: Is Observation a Safe Option in Select Populations?. J Am Coll Surg. 2018;226(6):1064-1069. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.11.026
7. Portincasa P, Di Ciaula A, Bonfrate L, et al. Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012;3(2):7-20. doi: 10.4292/wjgpt.v3.i2.7
8. He L, Wang J, Ping F, et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2022;182(5):513-519. doi:10.1001/jamainternmed.2022.0338
Prognosi della colelitiasi
I pazienti con calcoli biliari asintomatici diventano sintomatici a un tasso di circa il 2% per anno (1) con un'incidenza cumulativa del 10% a 5 anni (2). Il sintomo che si sviluppa più di frequente è la colica biliare piuttosto che una complicanza maggiore biliare. Una volta comparsi i sintomi biliari, è probabile che recidivino; il dolore si ripresenta nel 20-40% dei pazienti/anno, e circa l'1-2% dei pazienti/anno sviluppa complicanze quali colecistite, coledocolitiasi, colangite e pancreatite biliare (3).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Morris-Stiff G, Sarvepalli S, Hu B, et al. The Natural History of Asymptomatic Gallstones: A Longitudinal Study and Prediction Model. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(2):319-327.e4. doi:10.1016/j.cgh.2022.04.010
3. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol. 1989;42(2):127-36. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3
Punti chiave
I calcoli biliari sono frequenti, ma l'80% è asintomatico.
L'ecografia addominale ha sensibilità e specificità del 95% per l'individuazione di calcoli colecistici.
Una volta che i sintomi si sviluppano (solitamente colica biliare), il dolore ritorna nel 20-40% dei pazienti/anno.
Trattare la maggior parte dei pazienti che presentano una calcolosi biliare sintomatica con colecistectomia laparoscopica.
