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Leucemia linfoblastica acuta

(Leucemia linfocitica acuta)

Di

Ashkan Emadi

, MD, PhD, University of Maryland;


Jennie York Law

, MD, University of Maryland

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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Risorse sull’argomento

La leucemia linfoblastica acuta è la neoplasia maligna pediatrica più diffusa; può anche colpire adulti di ogni età. La trasformazione maligna e l'incontrollata proliferazione di una cellula progenitrice emopoietica anormalmente differenziata e a lunga vita porta a un numero elevato di blasti circolanti, sostituzione del midollo normale da parte di cellule maligne e possibile infiltrazione leucemica del sistema nervoso centrale e dei testicoli. I sintomi comprendono affaticamento, pallore, infezioni, dolore alle ossa, sintomi del sistema nervoso centrale (p. es., cefalea), facilità alle ecchimosi e al sanguinamento. L'esame dello striscio di sangue periferico e del midollo osseo è in genere diagnostico. Il trattamento tipicamente comprende una chemioterapia combinatoria per ottenere la remissione, una chemioterapia intratecale e sistemica e/o corticosteroidi per la profilassi del sistema nervoso centrale, e talvolta una radioterapia cerebrale per l'infiltrazione leucemica intracerebrale, una chemioterapia di consolidamento con o senza trapianto di cellule staminali e una chemioterapia di mantenimento per fino a 3 anni per evitare le ricadute.

l'American Cancer Society stima che negli Stati Uniti nel 2018 ci saranno circa 5.960 nuovi casi di leucemia linfoblastica acuta e circa 1.470 decessi. Il 60% di tutti i casi di leucemia linfoblastica acuta si verifica nei bambini, con un picco di incidenza tra i 2 e i 5 anni; un secondo picco si verifica dopo i 50 anni. La leucemia linfoblastica acuta è il tumore più comune nei bambini e rappresenta circa il 75% delle leucemie tra i bambini di età < 15 anni, ed è la seconda causa di morte più comune nei bambini < 15 anni. Il rischio diminuisce lentamente fino alla metà della seconda decade di vita e poi inizia a salire lentamente dopo i 50 anni. La leucemia linfoblastica acuta rappresenta il 20% circa delle leucemie acute dell'adulto. Il rischio medio per la leucemia linfoblastica acuta in entrambi i sessi è di circa lo 0,1% (1 su 1000 americani). Le popolazioni ispaniche hanno un'incidenza più alta di leucemia linfoblastica acuta rispetto ad altre razze/etnie in parte a causa di polimorfismi del gene ARID5B.

Fisiopatologia

Come per la leucemia mieloide acuta, la leucemia linfoblastica acuta è causata da una serie di aberrazioni genetiche acquisite. La trasformazione maligna avviene in genere a livello della cellula staminale pluripotente, benché possa talora coinvolgere una cellula staminale indirizzata con una capacità di auto rinnovo più limitata. Proliferazione abnorme, espansione clonale, differenziazione aberrante e riduzione dell'apoptosi (morte cellulare programmata) portano alla sostituzione degli elementi sanguigni normali con cellule maligne.

Classificazione

Nella leucemia linfoblastica acuta, i precursori linfoidi tumorali sono generalmente classificati in base alla loro linea in

  • Leucemia/linfoma linfoblastico B

  • Leucemia/linfoma linfoblastico T

La malattia può manifestarsi come leucemia quando le cellule neoplastiche (linfoblasti) coinvolgono il sangue e il midollo osseo (definiti come > 20% di blasti del midollo osseo) o come linfoma quando i blasti si infiltrano principalmente nel tessuto extramidollare.

La classification of lymphoid neoplasms dell'organizzazione mondiale della sanità del 2016 incorpora dati genetici, caratteristiche cliniche, morfologia cellulare e immunofenotipo, in quanto sono tutti fattori che hanno importanti implicazioni per la prognosi e la gestione della malattia.

Sintomatologia

La sintomatologia della leucemia linfoblastica acuta può essere presente in genere per pochi giorni o settimane prima della diagnosi.

I sintomi di presentazione più comuni sono dovuti all'emopoiesi alterata con conseguente

  • Anemia

  • Trombocitopenia

  • Granulocitopenia

L'anemia può manifestarsi con affaticamento, debolezza, pallore, malessere, dispnea da sforzo, tachicardia e dolore toracico da sforzo.

La trombocitopenia può causare sanguinamento della mucosa, lividi, petecchie/porpora, epistassi, sanguinamento delle gengive e sanguinamento mestruale intenso. Ematuria e sanguinamento gastrointestinale sono infrequenti. I pazienti possono presentare emorragie spontanee, compresi gli ematomi intracranici o intra-addominali.

La granulocitopenia o neutropenia può portare a un alto rischio di infezioni, comprese quelle di eziologia batterica, fungina e virale. I pazienti possono presentare febbre e un'infezione grave e/o ricorrente.

L'infiltrazione d'organo da parte di cellule leucemiche porta all'epatomegalia, alla splenomegalia e all'ingrandimento dei linfonodi. L'infiltrazione del midollo osseo e del periostio può causare dolori ossei e articolari, soprattutto in bambini con leucemia linfocitica acuta. La penetrazione del sistema nervoso centrale e l'infiltrazione meningea sono comuni e possono causare paralisi ai nervi cranici, cefalea, sintomi visivi o uditivi, stato mentale alterato e attacco ischemico transitorio o ictus.

Diagnosi

  • Emocromo e striscio di sangue periferico

  • Esame del midollo osseo

  • Studi istochimici, citogenetica e immunofenotipo

Viene formulata una diagnosi di leucemia linfoblastica acuta quando i blasti di origine linfoide sono ≥ 20% delle cellule nucleate midollari o ≥ 20% delle cellule non eritroidi quando la componente eritroide è > 50%. Se le cellule del midollo sono insufficienti o non disponibili, la diagnosi può essere effettuata con gli stessi criteri usando un campione di sangue periferico.

Un emocromo e uno striscio di sangue periferico sono i primi esami da eseguire; pancitopenia e blasti periferici sono indicativi di leucemia acuta. I blasti nello striscio di sangue periferico possono avvicinarsi al 90% della conta dei globuli bianchi. L'anemia aplastica, le infezioni virali come la mononucleosi infettiva, la carenza di vitamina B12 e la carenza di folati devono essere considerate nella diagnosi differenziale di pancitopenia grave. Le reazioni leucemoidi (marcata leucocitosi granulocitica [ossia, globuli bianchi > 50 000/mcL] prodotta dal midollo osseo normale) alla malattia infettiva non si manifestano mai con una conta elevata di blasti. A differenza della leucemia mieloide acuta, i corpi di Auer (inclusioni azzurrofile lineari nel citoplasma dei blasti) non sono mai presenti nella leucemia linfoblastica acuta.

L'esame del midollo osseo (aspirazione e biopsia con ago) viene eseguito abitualmente. La percentuale di blasti nel midollo osseo varia in genere tra il 25 e il 95%.

Gli studi istochimici, la citogenetica e gli studi di immunofenotipizzazione contribuiscono a distinguere i blasti della leucemia linfocitica acuta da quelli della leucemia mieloide acuta o di altri processi patologici. Gli studi istochimici comprendono la colorazione per la deossinucleotidil transferasi terminale, che è positiva nelle cellule di origine linfoide. La rilevazione di specifici marcatori immunofenotipici come il CD3 (per le cellule linfoidi di origine delle cellule T) e il CD19, il CD20 e il CD22 (per le cellule linfoidi originanti da cellule B) è essenziale per la classificazione delle leucemie acute. Anomalie citogenetiche comuni nella leucemia linfoblastica acuta comprendono la traslocazione 9; 22 negli adulti e 12; 21 e un'elevata iperdiploidia nei bambini (vedi tabella Anomalie citogenetiche comuni nella leucemia linfoblastica acuta).

Tabella
icon

Anomalie citogenetiche comuni nella leucemia linfoblastica acuta

Anomalia citogenetica

Incidenza stimata (adulti)

Incidenza stimata (bambini)

Prognosi

t(9;22)/BCR-ABL1; (cromosoma Philadelphia-positivo o Ph+)

25%

5%

Scarso

Alta iperdiploidia (51-65 cromosomi nelle cellule leucemiche)

2–11%

25%

Favorevole

Ipodiploidia (< 46 cromosomi nelle cellule leucemiche)

5%

5%

Scarso

t(12; 21)/TEL-AML1 (ETV6-RUNX1)

< 3%

20–25%

Favorevole

Le anomalie citogenetiche meno comuni comprendono le seguenti:

  • t(v;11q23)/MLL o KMT2A riorganizzato, compreso t(4;11)/KMT2A-AF4

  • t(1; 19)/E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)

  • t(5; 14)/IL3-IGH

  • t(8; 14), t(8; 22), t(2; 8)/C-MYC riarrangiato

La leucemia linfoblastica acuta simil-BCR-ABL si sovrappone geneticamente alla leucemia linfoblastica acuta in cui è presente il cromosoma Philadelphia [una reciproca traslocazione bilanciata tra i cromosomi 9 e 22, t (9; 22)] (leucemia linfoblastica acuta Ph+).

Altri reperti di laboratorio possono comprendere iperuricemia, iperfosfatemia, iperkaliemia, ipocalcemia, ed elevati livelli di LDH, che indicano sindrome da lisi tumorale. Possono anche essere presenti transaminasi epatiche sieriche elevate o creatinina e ipoglicemia. Pazienti con leucemia linfoblastica acuta Ph+ e pazienti con t (v; 11q23) che coinvolgono MLL riarrangiamenti spesso presenti con iperleucocitosi.

La TC della testa viene realizzata in pazienti con sintomi del sistema nervoso centrale. La TC del torace e dell'addome deve essere eseguita per rilevare le masse mediastiniche e la linfoadenopatia e può anche rilevare l'epatosplenomegalia. L'ecocardiografia o la Multiple-gated acquisition (MUGA) radionuclide imaging (scansione [scintigrafia] con acquisizione a gate multipli) viene tipicamente eseguita per valutare la funzione cardiaca di base (prima della somministrazione di antracicline, che sono cardiotossiche).

Prognosi

I fattori prognostici aiutano a determinare il protocollo terapeutico e l'intensità.

I fattori prognostici favorevoli sono

  • Età 3-9 anni

  • Conta leucocitaria < 25 000/mcL (< 50 000/mcL nei bambini)

  • Cariotipo cellulare leucemico con alta iperdiploidia (51-65 cromosomi), t(1;19) e t(12;21)

  • Nessun interessamento del sistema nervoso centrale al momento della diagnosi

I fattori sfavorevoli includono

  • Cariotipo a cellule leucemiche con 23 cromosomi (aploidia), con < 46 cromosomi (ipodiploidia), o con 66-68 cromosomi (vicino alla triploidia)

  • Cariotipo a cellule leucemiche con t(v;11q23) MLL (KMT2A) riorganizzato, incluso t(4;11)/KMT2A-AF4

  • Cariotipo cellulare leucemico t (5; 14)/IL3-IG

  • Cariotipo a cellule leucemiche t(8; 14), t(8; 22), t(2; 8) C-MYC riarrangiato

  • Presenza del cromosoma Philadelphia (Ph) t(9;22) BCR-ABL1

  • Età avanzata in soggetti adulti

  • Firma molecolare simil-BCR/ABL

Indipendentemente dai fattori prognostici, la probabilità di remissione iniziale è 95% nei bambini e 70-90% negli adulti. > 80% dei bambini sopravvive libero da malattia continuativa a 5 anni e può considerarsi guarito. Degli adulti, < 50% ha una sopravvivenza a lungo termine. I fattori che contribuiscono a risultati clinici più scarsi negli adulti rispetto ai bambini comprendono i seguenti:

  • Minore capacità di tollerare la chemioterapia intensiva

  • Comorbidità più frequenti e gravi

  • Profilo genetico a più alto rischio di leucemia linfatica acuta che conferisce resistenza alla chemioterapia

  • Una più scarsa aderenza ai regimi di trattamento della leucemia linfoblastica acuta, tra cui frequenti appuntamenti ambulatoriali per la chemioterapia e visite mediche frequenti (spesso giornaliere o settimanali)

  • Uso meno frequente di regimi di trattamento di inspirazione pediatrica

La maggior parte dei protocolli di ricerca seleziona pazienti con fattori prognostici sfavorevoli da sottoporre a una terapia più intensiva, poiché il rischio aumentato e la tossicità da trattamento sono controbilanciati da un maggior rischio di fallimento della terapia che può condurre al decesso.

Trattamento

  • Chemioterapia sistemica

  • Chemioterapia profilattica del sistema nervoso centrale e talvolta radioterapia del sistema nervoso centrale

  • Per la leucemia linfoblastica acuta Ph+, anch'esso un inibitore della tirosin-chinasi

  • Terapia di supporto

  • A volte immunoterapia, terapia mirata, trapianto di cellule staminali e/o radioterapia

Il trattamento per la leucemia linfoblastica acuta di nuova diagnosi si basa generalmente su 3 o 4 cicli di chemioterapia non cross-resistente per i primi 9-12 mesi, seguiti da 2,5 a 3 anni di chemioterapia di mantenimento.

Chemioterapia

Le 4 fasi generali di chemioterapia per le leucemie linfocitiche acute comprendono

  • Induzione della remissione

  • Consolidamento post-remissione

  • Intensificazione e manutenzione intermedie

  • Mantenimento

L'obiettivo del trattamento di induzione è la remissione completa, definita come < 5% dei blasti nel midollo osseo, una conta assoluta dei neutrofili > 1 000/mcL, una conta piastrinica > 100 000/mcL e nessuna necessità di trasfusione di sangue. Nei pazienti con remissione completa, una malattia residua misurabile bassa (nota anche come malattia minima residua) è il fattore prognostico più importante (1). La malattia residua misurabile o minima è la malattia microscopica che non viene rilevata dai test standard, ma può essere misurata con test più sensibili. Una malattia residua misurabile bassa (negatività di malattia residua misurabile) è definita in modo variabile (in base al test utilizzato) come < 0,01 a 0,1% di cellule leucemiche nel midollo osseo

Nella terapia di induzione sono compresi

  • Un corticosteroide ad alte dosi (p. es., desametasone, prednisone)

  • Un'antraciclina (p. es., daunorubicina, doxorubicina, idarubicina)

  • Vincristina

Alcuni regimi utilizzano un corticosteroide per ridurre il carico di malattia prima dell'induzione intensiva. Negli adulti più giovani, un regime che comprende l'asparaginasi e/o la ciclofosfamide per l'induzione, simile ai protocolli di trattamento utilizzati nei bambini, può aumentare i tassi di risposta e il raggiungimento di una malattia residua minima non rilevabile. Se la remissione completa non viene raggiunta dopo l'induzione, alcuni regimi raccomandano un secondo ciclo di induzione per cercare di ottenere che più pazienti raggiungano la remissione prima del consolidamento.

Per i pazienti con leucemia linfoblastica acuta cromosoma Philadelphia-positivo (Ph+), un inibitore della tirosin-chinasi (p. es., imatinib, dasatinib) può essere aggiunto al regime farmacologico. Per i pazienti con leucemia B-linfoblastica CD20 positiva, può essere aggiunto il rituximab.

L'obiettivo del consolidamento è quello di prevenire la ricrescita leucemica. La terapia di consolidamento generalmente dura un paio di mesi e combina farmaci che hanno meccanismi d'azione. Per gli adulti con Ph + ALL, il trapianto allogenico di cellule staminali è raccomandato come terapia di consolidamento.

La terapia di mantenimento intermedia e la terapia di intensificazione tardiva/ritardata sono usate dopo la terapia di consolidamento. Queste fasi della terapia comprendono una varietà di agenti chemioterapici con differenti dosi e regimi che sono meno aggressivi dell'induzione e del consolidamento.

La maggior parte dei protocolli comprende una terapia di mantenimento con somministrazione mensile di vincristina, settimanale di metotrexato e giornaliera di mercaptopurina, e cortisteroidi 5 giorni/mese. La durata della terapia è in genere da 2 ½ a 3 anni.

La profilassi del sistema nervoso centrale inizia durante l'induzione e continua durante tutte le fasi del trattamento. Poiché i linfoblasti spesso si infiltrano nel liquido spinale e nelle meningi, tutti i regimi comprendono la profilassi del sistema nervoso centrale e il trattamento con metotrexato intratecale, citarabina e idrocortisone in combinazione o in monoterapia. Elevate dosi di metotrexato per via sistemica e/o la citarabina penetrano nel sistema nervoso centrale, fornendo una profilassi supplementare al sistema nervoso centrale se i regimi comprendono questi farmaci. L'irradiazione dei nervi cranici o dell'encefalo in toto era precedentemente effettuata spesso per i pazienti ad alto rischio di interessamento del sistema nervoso centrale (p. es., elevato numero di globuli bianchi, elevati livelli di LDH sieriche, fenotipo a cellule B) ma l'uso è diminuito negli ultimi anni.

Pazienti clinicamente debilitati con leucemia linfoblastica acuta

Circa un terzo dei pazienti con leucemia linfoblastica acuta è anziano (> 65). I pazienti anziani hanno un numero maggiore di probabilità di avere una leucemia linfoblastica acuta a precursori di cellule B e hanno un rischio più elevato e citogenetica più complessa, inclusa la positività del cromosoma Philadelphia (Ph+) o malattia con riarrangiamento con traslocazione (v; 11q23) MLL (KMT2A).

Alcuni, ma non tutti, i pazienti anziani possono tollerare la terapia di induzione standard. I successivi regimi di trattamento (profilassi del SNC, consolidamento o intensificazione post-emissione e mantenimento) dipendono dalle comorbilità e dallo stato di prestazione del singolo paziente. Ad esempio, i pazienti più anziani con diverse comorbilità e uno scarso stato generale possono sottoporsi a una terapia di induzione più delicata senza consolidamento o mantenimento. Nei pazienti anziani con leucemia linfoblastica acuta Ph+, gli inibitori della tirosin-chinasi (p. es., imatinib, dasatinib) in aggiunta ai corticosteroidi somministrati sia con chemioterapia a bassa intensità o senza chemioterapia hanno portato a una percentuale di remissione completa nel 95-100% dei casi, con una sopravvivenza esente da recidive a 2 anni nel 45-50% dei casi e una sopravvivenza globale a 2 anni nel 70% circa dei casi. Per i pazienti anziani con leucemia linfoblastica acuta che sono in prima remissione completa, il trapianto di cellule staminali ematopoietiche non-mieloablativo o allogenico a ridotta intensità di condizionamento è un'opzione.

I farmaci immunoterapici mirati disponibili per il trattamento della leucemia linfoblastica acuta recidivante o refrattaria sono sempre più utilizzati per il trattamento di pazienti anziani con leucemia linfoblastica acuta in studi clinici o nella pratica clinica.

I pazienti anziani con leucemia linfoblastica acuta probabilmente tollerano peggio l'asparaginasi rispetto ai pazienti più giovani.

Leucemia linfoblastica acuta recidivante o refrattaria

Le cellule leucemiche possono ricomparire nel midollo osseo, nel sistema nervoso centrale, nei testicoli o in altri siti. Una recidiva a carico del midollo osseo è particolarmente infausta. Benché un nuovo ciclo di chemioterapia possa indurre una seconda remissione nella maggior parte dei bambini e in circa un terzo degli adulti, le successive remissioni tendono a essere brevi. In caso di recidiva precoce, la chemioterapia è in grado di far ottenere una seconda remissione duratura o la guarigione solo in pochi casi.

I nuovi approcci immunoterapici mostrano risultati impressionanti nelle leucemie acute linfoblastiche recidivate/refrattarie. Gli anticorpi, come il blinatumomab, che portano le cellule T in prossimità dei blasti leucemici dimostrano un'azione nei casi di leucemia linfoblastica acuta recidivante. Le cellule T esprimenti il recettore chimerico dell'antigene, ingegnerizzate e generate dalle cellule T del paziente, inducono la remissione nei pazienti con leucemia linfoblastica acuta recidivante con notevole efficacia, sebbene con significativa tossicità (2).

Le immunoterapie disponibili per le forme recidivanti o refrattarie di leucemia linfoblastica acuta comprendono

  • Blinatumomab

  • Inotuzumab ozogamicina

  • Tisagenlecleucel

Il blinatumomab, un engager biospecifico di cellule T CD3 dirette contro il CD19, prolunga la sopravvivenza globale per bambini e adulti con leucemia linfoblastica acuta da precursori delle cellule B recidivata o refrattaria, sia Ph+ sia Ph-. Le tossicità potenzialmente letali possono comprendere la sindrome da rilascio di citochine e la tossicità neurologica (p. es., convulsioni, encefalopatia con alterazioni della coscienza, dell'eloquio, della coordinazione e/o dell'equilibrio). Può essere necessaria la sospensione o l'interruzione di blinatumomab con o senza l'uso di desametasone ad alte dosi. I sintomi neurologici più comuni dopo l'uso di blinatumomab sono mal di testa e tremore (3).

L'Inotuzumab ozogamicina, un coniugato farmaco-anticorpo con calicheamicina diretto contro il CD22, è anche disponibile per gli adulti con leucemia linfoblastica acuta a precursori delle cellule B recidivata o refrattaria. Uno studio ha riscontrato tassi di remissione significativamente più alti dopo 1 o 2 cicli di terapia con inotuzumab ozogamicina rispetto alla chemioterapia standard (4). L'inotuzumab può causare epatotossicità, compresa la malattia veno-occlusiva fatale e pericolosa per la vita ed è associata a una più alta mortalità non-recidiva post-trapianto.

Il tisagenlecleucel, un'immunoterapia con cellule T autologhe geneticamente modificate per il CD19, è disponibile per il trattamento di pazienti fino a 25 anni con leucemia linfoblastica acuta con precursori a cellule B refrattaria o in una seconda o successiva ricaduta. Possono manifestarsi la sindrome da rilascio di citochine e la tossicità neurologica fatale o letale (5).

Altri agenti che sono disponibili, ma per i quali non sono stati dimostrati in modo convincente risultati clinicamente significativi, comprendono

  • La vincristina liposomiale (un alcaloide della vinca): per gli adulti con leucemia linfoblastica acuta Ph- in almeno 2a recidiva o che è progredita nonostante ≥ 2 terapie antileucemiche

  • La clofarabina (analogo nucleosidico purinico): per pazienti di età compresa tra 1 e 21 anni con leucemia linfoblastica acuta recidivante o refrattaria dopo ≥ 2 regimi precedenti

  • La nelarabina (un nucleoside purinico), profarmaco analogo della guanosina arabinoside: per la leucemia linfoblastica acuta a cellule T che non ha risposto o ha recidivato dopo ≥ 2 regimi precedenti

Il trapianto di cellule staminali dopo chemioterapia di reinduzione o immunoterapia offre la più grande speranza di remissione o cura a lungo termine se è disponibile un fratello compatibile per l'antigene leucocitario umano. Sono talvolta impiegabili cellule ottenute da altri parenti o da donatori compatibili non familiari. Il trapianto si usa raramente nei pazienti > 65 anni, perché è molto meno probabile che abbia successo e perché gli effetti avversi sono molto più frequentemente fatali.

Quando la recidiva coinvolge il sistema nervoso centrale, il trattamento comprende somministrazione intratecale di metotrexato (con o senza citarabina o corticosteroidi) 2 volte/settimana fino alla scomparsa di tutti i segni. Il ruolo dell'uso continuativo di farmaci intratecali o della radioterapia encefalica non è chiaro.

La recidiva testicolare può essere evidenziata clinicamente da una tumefazione dura e indolente a un testicolo, o può essere identificata con una biopsia. Se un coinvolgimento testicolare monolaterale è clinicamente evidente, il testicolo apparentemente non interessato deve essere sottoposto a biopsia. Il trattamento consiste nella radioterapia del testicolo interessato e nella somministrazione di terapia di reinduzione sistemica.

Terapia di supporto

Le terapie di supporto sono simili nelle leucemie acute e possono comprendere

  • Trasfusioni

  • Antimicrobici

  • Idratazione e alcalinizzazione delle urine

  • Supporto psicologico

Le trasfusioni di globuli rossi e talvolta piastrine vengono somministrate secondo necessità nei pazienti che presentano sanguinamento o anemia. La trasfusione piastrinica profilattica viene eseguita quando le piastrine si riducono a < 10 000/mcl. L'anemia (emoglobina < 7 o 8 g/dL) viene trattata con trasfusioni di globuli rossi concentrati. Le trasfusioni di granulociti non sono praticate di routine.

Gli antimicrobici sono spesso necessari per la profilassi e il trattamento perché i pazienti sono immunosoppressi; in pazienti simili, le infezioni possono rapidamente progredire con piccolo prodromo clinico. Dopo aver eseguito gli appropriati studi ed esami colturali, i pazienti piretici con numero di neutrofili < 500/μL devono iniziare un trattamento antibiotico battericida ad ampio spettro che sia efficace contro microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi (p. es., ceftazidima, piperacillina, tazobactam, meropenem). Infezioni fungine, in particolare polmoniti, sono sempre più diffuse; queste infezioni sono difficili da diagnosticare, quindi la TC del torace per rilevare la polmonite fungina deve essere eseguita in anticipo (ossia, entro 72 h dalla presentazione con febbre neutropenica, a seconda del grado di sospetto). Si devono somministrare terapie antimicotiche empiriche se la terapia antibatterica non è efficace entro 72 h. Esiste una significativa interazione farmaco-farmaco tra vincristina, che è comunemente usata in tutti i regimi di trattamento per la leucemia linfoblastica acuta e gli antifungini azolici. Nei pazienti con polmonite refrattaria si deve sospettare un'infezione da Pneumocystis jirovecii o un'infezione virale che vanno confermate tramite broncoscopia e lavaggio broncoalveolare e trattate adeguatamente. Il posaconazolo, un farmaco antifungino triazolico di seconda generazione, è indicato per la profilassi primaria in pazienti di età > 13 anni che sono ad alto rischio di sviluppare infezione invasiva da Aspergillus e da Candida a causa dell'immunosoppressione (p. es., riceventi trapianto di cellule staminali ematopoietiche con malattia da trapianto contro l'ospite). Nei pazienti con immunosoppressione indotta da farmaci (p. es., uso prolungato di corticosteroidi per il trattamento della leucemia linfoblastica acuta), il trimetoprim/sulfametossazolo, il dapsone, l'atovaquone o la pentamidina sono indicati per prevenire la polmonite da P. jirovecii. La profilassi dell'aciclovir o del valacyclovir è generalmente raccomandata per tutti i pazienti.

L'idratazione, l'alcalinizzazione delle urine con NaHCO3 EV e l'allopurinolo o il rasburicase possono prevenire l'iperuricemia, l'iperfosfatemia, ipocalcemia e l'iperkaliemia (ossia, sindrome da lisi tumorale) causate da rapida lisi delle cellule leucemiche durante la terapia iniziale nella leucemia linfocitica acuta. L'iperuricemia è ridotta al minimo riducendo la conversione di xantina in acido urico attraverso la somministrazione di allopurinolo (un inibitore della xantina ossidasi) o rasburicasi (un enzima ricombinante urato-ossidasi) prima di iniziare la chemioterapia.

Un supporto psicologico può aiutare i pazienti e i loro familiari a superare lo shock della malattia e le difficoltà legate al trattamento di una patologia potenzialmente letale.

Riferimenti relativi al trattamento

Punti chiave

  • La leucemia linfocitica acuta è la neoplasia maligna più diffusa tra i bambini ma colpisce anche gli adulti.

  • Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale è comune; la maggior parte dei pazienti riceve chemioterapia e corticosteroidi intratecali e talvolta radioterapia del sistema nervoso centrale.

  • La risposta al trattamento nei bambini è buona, con possibilità di cura in > 80% dei bambini ma in < 50% degli adulti.

  • Ripetere la chemioterapia di induzione, l'immunoterapia e il trapianto di cellule staminali può essere utile per la ricaduta.

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