La glomerulosclerosi focale segmentale consiste in una sclerosi mesangiale disomogenea (segmentaria), che inizia in alcuni ma non in tutti (focale) i glomeruli e col tempo può coinvolgere tutti i glomeruli. Il più delle volte è di natura idiopatica ma può essere secondaria all'uso di eroina o di altre droghe, a infezione da HIV, obesità, drepanocitosi, malattia ateroembolica o a perdita di nefroni (p. es., nella nefropatia da reflusso, nella nefrectomia subtotale, o nella disgenesia renale). Si manifesta soprattutto negli adolescenti ma anche in adulti giovani e di mezza età. I pazienti presentano esordio insidioso di proteinuria, ematuria lieve, ipertensione e iperazotemia. La diagnosi viene confermata dalla biopsia renale. Il trattamento consiste nell'inibizione del sistema renina-angiotensina e, per la malattia idiopatica, corticosteroidi e, talvolta, agenti immunosoppressori.
La glomerulosclerosi segmentaria e focale è oggi la causa più frequente di sindrome nefrotica idiopatica tra gli adulti negli Stati Uniti. È particolarmente frequente negli uomini di colore. Anche se in genere idiopatica, la glomerulosclerosi segmentaria e focale può verificarsi in associazione con altri fattori (glomerulosclerosi focale segmentaria secondaria), compresi farmaci o sostanze di abuso (p. es., eroina, litio, interferone alfa, pamidronato, ciclosporina, o FANS [possono causare nefropatia da analgesici]), malattia ateroembolica, obesità, infezione da HIV (vedi Nefropatia associata a HIV) e disturbi che causano perdita di massa nefronica (p. es., nefropatia da reflusso, nefrectomia subtotale, disgenesia renale [p. es., oligomeganefronia: ipoplasia renale con un numero ridotto di nefroni]). Esistono casi familiari.
Nella glomerulosclerosi segmentaria e focale, le barriere di filtrazione glomerulari per dimensioni e carica molecolare sono difettose, e la proteinuria è tipicamente non selettiva, interessando proteine ad alto peso molecolare (p. es., immunoglobuline) così come l'albumina. I reni tendono a essere di piccole dimensioni.
Sintomatologia della glomerulosclerosi focale segmentale
I pazienti affetti da glomerulosclerosi segmentaria e focale comunemente presentano proteinuria abbondante, ipertensione, insufficienza renale, edema o una combinazione di questi. Talvolta l'unico segno è la proteinuria asintomatica che non è presente nel range nefrosico. L'ematuria microscopica si riscontra occasionalmente.
Diagnosi della glomerulosclerosi focale segmentale
Biopsia renale, quando possibile, con immunoistochimica e microscopia elettronica
Una glomerulosclerosi segmentaria e focale va sospettata nei pazienti con sindrome nefrotica, proteinuria o disfunzione renale senza causa evidente, in particolare per i pazienti che presentano patologie o che usano farmaci o droghe illecite tipicamente associati a glomerulosclerosi focale segmentaria.
Si effettua l'analisi delle urine e si misura il dosaggio di azotemia, creatinina sierica e proteinuria delle 24 h, o il rapporto proteinuria:creatinina.
La diagnosi viene confermata dalla biopsia renale che mostra l'ialinizzazione focale e segmentaria dei glomeruli, spesso con l'immunoistochimica che mostra depositi di IgM e di complemento (C3) con pattern nodulare e grossolanamente granulare. La microscopia elettronica rivela una diffusa distruzione dei processi podocitari nei casi idiopatici ma può evidenziarne una perdita parziale nei casi secondari. Può essere presente una sclerosi globale, con atrofia glomerulare secondaria. La biopsia può risultare falsamente negativa se il frammento bioptico include solo aree indenni da malattia.
Imagine procurata da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Imagine procurata da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
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Trattamento della glomerulosclerosi focale segmentale
Inibizione del sistema renina-angiotensina
Corticosteroidi e talvolta altri farmaci immunosoppressori per la glomerulosclerosi segmentaria e focale
Trapianto di rene per i pazienti con insufficienza renale terminale
Il trattamento spesso non è efficace. I pazienti con glomerulosclerosi segmentaria e focale devono essere trattati con inibizione del sistema renina-angiotensina (con ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II), salvo controindicazioni (angioedema o iperkaliemia). I pazienti con sindrome nefrotica devono essere trattati con una statina.
Un tentativo con terapia immunosoppressiva è indicato nella glomerulosclerosi segmentaria e focale in presenza di proteinuria in range nefrosico o se la funzione renale peggiora, soprattutto se la biopsia renale mostra una tip lesione. Al contrario, i pazienti con glomerulosclerosi segmentaria e focale secondaria, glomerulosclerosi segmentaria e focale collassante o fibrosi tubulointerstiziale avanzata alla biopsia renale non sono generalmente trattati con terapia immunosoppressiva in quanto tendono a non rispondere alla terapia; invece, il disturbo di base viene trattato.
Terapia immunosoppressiva
I corticosteroidi ad alte dosi (p. es., prednisone 1 mg/kg per via orale 1 volta/die o 2 mg/kg a giorni alterni) sono indicati per almeno 2 mesi, sebbene alcuni esperti ne raccomandino l'assunzione anche per 9 mesi. Con la terapia prolungata sono stati riportati tassi di risposta del 30-50% con variazioni in relazione al tipo di glomerulosclerosi segmentaria e focale. Dopo 2 settimane di remissione della proteinuria, il corticosteroide viene lentamente ridotto a dosi scalari in ≥ 2 mesi. Nei casi secondari e familiari, la glomerulosclerosi segmentaria e focale collassante e la fibrosi tubulointerstiziale collassante hanno una maggiore probabilità di essere resistenti ai corticosteroidi.
Se con la terapia con corticosteroidi si verifica solo un lieve miglioramento o una recidiva, la remissione può essere indotta con un inibitore della calcineurina (p. es., ciclosporina o tacrolimus) per almeno 6 mesi. Sebbene gli inibitori della calcineurina siano stati studiati più del tacrolimus per la glomerulosclerosi segmentaria e focale, alcuni medici preferiscono il tacrolimus perché è comunemente usato per altre malattie glomerulari e c'è un minor rischio di effetti collaterali estetici (p. es., irsutismo, iperplasia gengivale). In casi selezionati, il micofenolato mofetile può essere usato come alternativa.
In pazienti con controindicazioni alla terapia con corticosteroidi ad alto dosaggio (p. es., diabete, osteoporosi), si può impiegare un inibitore della calcineurina insieme a una dose più bassa di corticosteroidi (p. es., prednisone 0,15 mg/kg per via orale 1 volta/die).
Un'alternativa è la plasmaferesi (scambi plasmatici) in combinazione con l'immunosoppressione.
Prognosi della glomerulosclerosi focale segmentale
La prognosi è sfavorevole. La remissione spontanea si verifica in < 10% dei pazienti. L'insufficienza renale si verifica in > 50% dei pazienti entro 10 anni; nel 20%, l'insufficienza renale terminale si presenta entro 2 anni, nonostante il trattamento ed è più probabile se i pazienti hanno fibrosi tubulointerstiziale significativa. La malattia è più rapidamente progressiva negli adulti che nei bambini.
La presenza di sclerosi segmentaria in corrispondenza del polo glomerulare dove origina il tubulo (tip lesion) può lasciare presagire una risposta più favorevole alla terapia steroidea. Un'altra variante, in cui le pareti dei capillari sono retratte o collassate (glomerulosclerosi segmentaria e focale, tipicamente associata all'uso di droghe per EV o a infezione da HIV), suggerisce una malattia più grave e una più rapida progressione verso l'insufficienza renale. La gravidanza può peggiorare la glomerulosclerosi segmentaria e focale.
La glomerulosclerosi segmentaria e focale può ripresentarsi dopo trapianto del rene; qualche volta la proteinuria ricompare dopo poche ore dal trapianto. Dei pazienti in cui il trapianto è stato determinato da un'insufficienza renale terminale e causata da glomerulosclerosi segmentaria e focale, circa l'8-30% perde i benefici del trapianto a causa di glomerulosclerosi focale segmentaria ricorrente; il rischio è più alto nei bambini piccoli, nei pazienti che non sono neri, nei pazienti che sviluppano insufficienza renale < 3 anni dall'insorgenza della malattia, nei pazienti con proliferazione mesangiale e nei pazienti con trapianto ripetuto quando la diagnosi precedente al primo trapianto era glomerulosclerosi focale segmentaria primaria. Le forme familiari di glomerulosclerosi segmentaria e focalea raramente si ripresentano dopo il trapianto.
Imagine procurata da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
I soggetti che si iniettano e sviluppano una sindrome nefrotica dovuta a una glomerulosclerosi segmentaria e focale possono avere una completa remissione se cessano di assumere la droga precocemente all'esordio della malattia.
Punti chiave
Sospettare una glomerulosclerosi segmentaria e focale se i pazienti hanno sindrome nefrotica, proteinuria o disfunzione renale senza causa evidente, in particolare per i pazienti che presentano patologie o uso di farmaci o droghe illecite tipicamente associati a glomerulosclerosi focale segmentaria.
Quando è possibile, confermare la diagnosi di glomerulosclerosi segmentaria e focale usando l'immunoistochimica e la microscopia elettronica sui reperti bioptici renali.
Considerare il trattamento con corticosteroidi e possibilmente con inibitori della calcineurina (p. es., ciclosporina o tacrolimus), o in alternativa con micofenolato mofetile se la glomerulosclerosi segmentaria e focale è idiopatica e la proteinuria raggiunge il range nefrosico o se la funzione renale peggiora.
