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Glomerulosclerosi focale segmentale

Di

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti gen 2018
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La glomerulosclerosi focale segmentale consiste in una sclerosi mesangiale disomogenea (segmentaria), che inizia in alcuni ma non in tutti (focale) i glomeruli e col tempo può coinvolgere tutti i glomeruli. Il più delle volte è di natura idiopatica ma può essere secondaria all'uso di eroina o di altre droghe, a infezione da HIV, obesità, drepanocitosi, malattia ateroembolica o a perdita di nefroni (p. es., nella nefropatia da reflusso, nella nefrectomia subtotale, o nella disgenesia renale). Si manifesta soprattutto negli adolescenti ma anche in adulti giovani e di mezza età. I pazienti presentano esordio insidioso di proteinuria, ematuria lieve, ipertensione e iperazotemia. La diagnosi viene confermata dalla biopsia renale. Il trattamento consiste nell'inibizione del sistema renina-angiotensina e, per la malattia idiopatica, corticosteroidi e, talvolta, farmaci citotossici.

La glomerulosclerosi focale segmentale è oggi la causa più frequente di sindrome nefrosica idiopatica tra gli adulti negli Stati Uniti. È particolarmente frequente nei maschi di razza nera. Anche se in genere idiopatica, la glomerulosclerosi focale segmentaria può verificarsi in associazione con altri fattori (glomerulosclerosi focale segmentaria secondaria), compresi farmaci o sostanze di abuso (p. es., eroina, litio, interferone alfa, pamidronato, ciclosporina, o FANS [possono causare nefropatia da analgesici]), malattia ateroembolica, obesità, infezione da HIV ( Nefropatia associata a HIV) e disturbi che causano perdita di massa nefronica (p. es., nefropatia da reflusso, nefrectomia subtotale, disgenesia renale [p. es., oligomeganefronia: ipoplasia renale con un numero ridotto di nefroni]). Esistono casi familiari.

Nella glomerulosclerosi focale segmentaria, poiché sia la carica elettrica che la struttura anatomica della barriera ultrafiltrante sono alterate, la proteinuria è tipicamente non selettiva, con filtrazione di proteine sia ad alto peso molecolare (p. es., Ig) sia a basso peso molecolare come l'albumina. I reni tendono a essere di piccole dimensioni.

Sintomatologia

I pazienti affetti da glomerulosclerosi focale segmentaria comunemente presentano proteinuria abbondante, ipertensione, insufficienza renale, edema o una combinazione di questi. Talvolta l'unico segno è la proteinuria asintomatica che non è presente nel range nefrosico. Ematuria microscopica si riscontra occasionalmente.

Diagnosi

  • Biopsia renale, quando possibile, con immunoistochimica e microscopia elettronica

Una glomerulosclerosi focale segmentaria va sospettata nei pazienti con sindrome nefrosica, proteinuria o disfunzione renale senza causa evidente, in particolare per i pazienti che presentano patologie o che usano farmaci tipicamente associati a glomerulosclerosi focale segmentaria.

Si effettua l'analisi delle urine e il dosaggio di azotemia, creatininemia e della proteinuria delle 24 h.

La diagnosi viene confermata dalla biopsia renale che mostra l'ialinizzazione focale e segmentaria dei glomeruli, spesso con l'immunoistochimica che mostra depositi di IgM e di complemento (C3) con pattern nodulare e grossolanamente granulare. La microscopia elettronica rivela una diffusa distruzione dei podociti nei casi idiopatici ma può evidenziarne una perdita parziale nei casi secondari. Può essere presente una sclerosi globale, con atrofia glomerulare secondaria. La biopsia può risultare falsamente negativa se il frammento bioptico include solo aree indenni da malattia.

Glomerulosclerosi focale segmentale

Prognosi

La prognosi è sfavorevole. La remissione spontanea si verifica in < 10% dei pazienti. L'insufficienza renale si verifica in > 50% dei pazienti entro 10 anni; nel 20%, l'insufficienza renale terminale si presenta entro 2 anni, nonostante il trattamento ed è più probabile se i pazienti hanno fibrosi tubulointerstiziale significativa. La malattia è più rapidamente progressiva negli adulti che nei bambini.

La presenza di sclerosi segmentaria in corrispondenza del polo glomerulare dove origina il tubulo (tip lesion) può lasciare presagire una risposta più favorevole alla terapia steroidea. Un'altra variante, in cui le pareti dei capillari sono retratte o collassate (glomerulosclerosi focale segmentaria collassante, tipicamente associata all'uso di droghe per EV o a infezione da HIV), suggerisce una malattia più grave e una più rapida progressione verso l'insufficienza renale. La gravidanza può peggiorare la glomerulosclerosi focale segmentaria.

La glomerulosclerosi focale segmentaria può ripresentarsi dopo trapianto del rene; qualche volta la proteinuria ricompare dopo poche ore dal trapianto. Dei pazienti in cui il trapianto è stato determinato da una malattia renale allo stadio terminale e causata da glomerulosclerosi focale segmentaria, circa l'8-30% perde i benefici del trapianto a causa di glomerulosclerosi focale segmentaria ricorrenti; il rischio è più alto nei bambini piccoli, nei pazienti che non sono neri, nei pazienti che sviluppano insufficienza renale < 3 anni dall'insorgenza della malattia, nei pazienti con proliferazione mesangiale e nei pazienti con trapianto ripetuto quando la diagnosi prima del primo trapianto era glomerulosclerosi focale segmentaria primaria. Le forme familiari di glomerulosclerosi focale segmentaria raramente si ripresentano dopo il trapianto.

I tossicodipendenti da eroina con sindrome nefrosica dovuta a glomerulosclerosi focale segmentaria possono avere una completa remissione se cessano di assumere la droga all'esordio della malattia.

Trattamento

  • Inibizione del sistema renina-angiotensina

  • Corticosteroidi e a volte farmaci citotossici per la glomerulosclerosi focale segmentaria idiopatica

  • Trapianto di rene per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale

Il trattamento spesso non è efficace. I pazienti con glomerulosclerosi focale segmentaria devono essere trattati con inibizione del sistema renina-angiotensina (con ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II), salvo controindicazioni (angioedema o iperkaliemia). I pazienti con sindrome nefrosica devono essere trattati con una statina.

Un tentativo con terapia immunosoppressiva è indicato nella glomerulosclerosi focale segmentaria idiopatica in presenza di proteinuria in range nefrosico o se la funzione renale peggiora, soprattutto se la biopsia renale mostra una tip lesione. Al contrario, i pazienti con glomerulosclerosi focale segmentaria secondaria, glomerulosclerosi focale segmentaria collassante o fibrosi tubulointerstiziale avanzata alla biopsia renale non sono generalmente trattati con terapia immunosoppressiva in quanto tendono a non rispondere alla terapia; invece, il disturbo di base viene trattato.

Terapia immunosoppressiva

I corticosteroidi (p. es., prednisone 1 mg/kg per via orale 1 volta/die o 2 mg/kg a giorni alterni) sono indicati per almeno 2 mesi, sebbene alcuni esperti ne raccomandino l'assunzione anche per 9 mesi. Con la terapia prolungata sono stati riportati tassi di risposta del 30-50% con variazioni in relazione al tipo di glomerulosclerosi focale segmentaria. Dopo 2 settimane di remissione della proteinuria, il corticosteroide viene lentamente ridotto a dosi scalari in 2 mesi. I casi secondari e familiari, la glomerulosclerosi focale segmentaria collassante e la fibrosi tubulointerstiziale collassante hanno una maggiore probabilità di essere resistenti ai corticosteroidi.

Se con la terapia con corticosteroidi si verifica solo un lieve miglioramento o una recidiva, la remissione può essere indotta con ciclosporina da 1,5 a 2 mg/kg per via orale 2 volte/die per 6 mesi o, in alternativa, micofenolato mofetile da 750 a 1000 mg per via orale 2 volte/die per 6 mesi in pazienti > 1,25 m2 di superficie corporea o 600 mg/m2 in pazienti con superficie corporea inferiore, fino a un massimo di 1000 mg 2 volte/die.

In pazienti con controindicazioni alla terapia con corticosteroidi ad alto dosaggio (p. es., diabete, osteoporosi), si può impiegare ciclosporina insieme a una dose più bassa di corticosteroidi (p. es., prednisone 0,15 mg/kg per via orale 1 volta/die).

Un'alternativa è lo scambio plasmatico associato ad immunosoppressione con tacrolimus.

Punti chiave

  • Sospettare una glomerulosclerosi focale segmentaria se i pazienti hanno sindrome nefrosica, proteinuria o disfunzione renale senza causa evidente, in particolare per i pazienti che presentano patologie o uso di farmaci tipicamente associati a glomerulosclerosi focale segmentaria.

  • Quando è possibile, confermare la diagnosi di glomerulosclerosi focale segmentaria usando l'immunoistochimica e la microscopia elettronica sui reperti bioptici renali.

  • Considerare il trattamento con corticosteroidi e possibilmente con ciclosporina o con micofenolato mofetile se la glomerulosclerosi focale segmentaria è idiopatica e la proteinuria raggiunge il range nefrosico o se la funzione renale peggiora.

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