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Cancro dello stomaco

Di

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Risorse sull’argomento

L'eziologia del cancro dello stomaco è multifattoriale, ma Helicobacter pylori ha un ruolo significativo. I sintomi comprendono il senso di sazietà precoce, l'ostruzione e il sanguinamento, ma tendono a verificarsi nella fase avanzata della malattia. La diagnosi viene fatta con l'endoscopia, seguita dalla TC e dall'ecografia endoscopica per la stadiazione. La terapia è principalmente chirurgica; la chemioterapia può dare una risposta temporanea. La sopravvivenza a lungo termine è scarsa, eccetto nei pazienti con malattia localizzata.

Negli Stati Uniti, ogni anno, il cancro gastrico è responsabile di 26 240 nuovi casi e di circa 10 800 morti (1). L'adenocarcinoma gastrico rappresenta il 95% dei tumori maligni dello stomaco; meno comuni sono i linfomi gastrici localizzati e i leiomiosarcomi. Il cancro gastrico è per frequenza il 2o cancro nel mondo, ma la sua incidenza varia ampiamente; l'incidenza è estremamente elevata in Giappone, Cina, Cile e Islanda. Negli Stati Uniti, l'incidenza si è ridotta negli ultimi decenni alla 7a causa più comune di decesso per cancro. Negli Stati Uniti, è più frequente nei soggetti di razza nera, negli ispanici e negli indiani d'America. La sua incidenza aumenta con l'età; > 75% dei pazienti ha > 50 anni.

Riferimento generale

Eziologia

L'infezione da helicobacter pylori è un fattore di rischio per alcuni dei cancri gastrici.

Sono fattori di rischio anche la gastrite atrofica autoimmune e diversi fattori genetici. I fattori dietetici non sono cause provate; tuttavia, l'International Agency for Research on Cancer (IARC) dell'OMS ha riportato un'associazione positiva tra consumo di carne lavorata e cancro allo stomaco (1). Il fumo è un fattore di rischio per il cancro allo stomaco e le persone che fumano possono avere una risposta ridotta al trattamento.

I polipi gastrici possono essere precursori del cancro. Il polipo infiammatorio si può sviluppare in soggetti che assumono FANS e l'iperplasia foveolare del fondo è frequente nei pazienti che assumono inibitori della pompa protonica. I polipi adenomatosi, in particolare quelli multipli, anche se rari, tendono con maggiore probabilità a sviluppare un cancro. Un cancro è particolarmente probabile se un polipo adenomatoso ha un diametro > 2 cm o ha un'istologia villosa. Dato che non è possibile stabilire la trasformazione maligna con l'ispezione, tutti i polipi visti all'endoscopia devono essere asportati.

Riferimenti relativi all'eziologia

Fisiopatologia

Gli adenocarcinomi gastrici possono essere classificati secondo l'aspetto macroscopico:

  • Protrudente: il tumore è polipoide o fungiforme.

  • Penetrante: il tumore è ulcerato.

  • Diffuso superficialmente: il tumore si estende lungo la mucosa o infiltra superficialmente la parete dello stomaco.

  • Linite plastica: il tumore infiltra la parete gastrica con una reazione fibrosa associata che provoca uno stomaco rigido a borsa di cuoio.

  • Vari: il tumore presenta caratteristiche 2 degli altri tipi; questa è la classificazione più ampia.

La prognosi è migliore con i tumori protrudenti che con quelli infiltranti perché i tumori protrudenti diventano sintomatici prima.

Sintomatologia

I sintomi iniziali del cancro dello stomaco sono aspecifici, spesso limitati a una dispepsia suggestiva per l'ulcera gastroduodenale. Pazienti e medici spesso tendono a trascurare i sintomi o a trattarli per la patologia da acidi. Successivamente, compare senso di sazietà precoce (senso di ripienezza dopo l'ingestione di piccole quantità di cibo) se il cancro ostruisce la regione pilorica o se lo stomaco diventa non distensibile a causa della linite plastica. Se un carcinoma della regione cardiale dello stomaco ostruisce l'egresso esofageo può comparire disfagia. Sono frequenti la perdita di peso o l'astenia, dovute alla ridotta alimentazione. L'ematemesi o la melena massive sono rare, ma può esistere un'anemia secondaria a perdite ematiche occulte. Occasionalmente, i primi sintomi sono causati dalle metastasi (p. es., ittero, ascite, fratture).

I segni obiettivi possono essere irrilevanti o limitati alle feci ematiche positive. Più avanti nel decorso le alterazioni patologiche comprendono una massa epigastrica; linfonodi ombelicali, sopraclaveari di sinistra o ascellari di sinistra aumentati di volume; epatomegalia; e una massa ovarica o rettale. Possono essere presenti lesioni polmonari, del sistema nervoso centrale e ossee.

Diagnosi

  • Endoscopia con biopsia

  • Successivamente TC ed ecografia endoscopica

Di solito la diagnosi differenziale di cancro dello stomaco comprende l'ulcera gastroduodenale e le sue complicanze.

I pazienti con un sospetto cancro gastrico devono essere sottoposti a endoscopia con biopsie multiple e a citologia con brushing. A volte, una biopsia limitata alla mucosa non riesce a includere il tessuto tumorale presente nella sottomucosa. Le RX, in particolare gli esami baritati con doppio mezzo di contrasto, possono mostrare le lesioni, ma raramente rendono superflua la successiva endoscopia.

Nei pazienti in cui si è individuato un carcinoma è necessaria la TC del torace e dell'addome per determinare la diffusione neoplastica. Se la TC è negativa per metastasi, deve essere eseguita un'ecografia endoscopica per stabilire l'infiltrazione parietale del tumore e il coinvolgimento dei linfonodi regionali. I reperti guidano la terapia e aiutano a determinare la prognosi.

Devono essere eseguiti gli esami ematochimici di routine, come emocromo, elettroliti e gli esami della funzionalità epatica, per valutare l'anemia, lo stato di idratazione, le condizioni generali e le possibili metastasi epatiche. Il livello dell'antigene carcinoembrionario deve essere misurato prima e dopo l'intervento.

Screening

Lo screening endoscopico è utilizzato nelle popolazioni ad alto rischio (p. es., giapponesi) ma non viene consigliato negli Stati Uniti. Durante il follow up, lo screening per la recidiva nei pazienti trattati si basa sull'endoscopia e sulla TC del torace, dell'addome e della pelvi. Qualora dopo l'intervento chirurgico si verifichi un'importante riduzione degli elevati valori preoperatori dell'antigene carcinoembrionario, durante il follow up bisogna ripeterne la titolazione; un aumento indica la recidiva tumorale.

Prognosi

La prognosi dipende soprattutto dallo stadio, ma in generale è scarsa (sopravvivenza a 5 anni: < 5-15%), in quanto la maggior parte dei pazienti si presenta con malattia in stadio avanzato. Se il tumore è limitato alla mucosa o alla sottomucosa, la sopravvivenza a 5 anni raggiunge l'80%. Per i tumori che coinvolgono i linfonodi regionali, la sopravvivenza è del 20-40%. Una malattia più diffusa è quasi sempre fatale entro 1 anno. I linfomi gastrici hanno una prognosi migliore ( Sindromi gastritiche non frequenti : Linfoma del tessuto linfoide associato alle mucose e Linfomi non-Hodgkin).

Trattamento

  • La resezione chirurgica, a volte in combinazione con la chemioterapia, la radioterapia o entrambe

Le decisioni terapeutiche sul cancro dello stomaco dipendono dalla stadiazione del tumore e dalle la volontà del paziente (alcuni possono scegliere di rinunciare a un trattamento aggressivo, Direttive anticipate).

L'intervento chirurgico oncologicamente radicale consiste nella rimozione della maggior parte o di tutto lo stomaco e dei linfonodi adiacenti ed è indicato nei pazienti con una malattia limitata allo stomaco e ai linfonodi regionali (< 50% dei pazienti). La chemioterapia adiuvante o l'associazione chemioradioterapia postoperatoria possono presentare dei benefici se il tumore è resecabile.

L'intervento resettivo nei casi di malattia localmente avanzata presenta una sopravvivenza mediana di 10 mesi (versus 3-4 mesi senza resezione).

Le metastasi o un esteso coinvolgimento linfonodale precludono l'intervento chirurgico oncologicamente radicale ed è possibile eseguire, al massimo, una procedura palliativa. Tuttavia, la reale diffusione del tumore spesso non viene riconosciuta fino a quando non si esegue il trattamento chirurgico. L'intervento palliativo prevede di solito una gastroenterostomia per superare l'ostruzione pilorica e deve essere eseguito solo se può migliorare la qualità della vita del paziente. Nei pazienti non operati, gli schemi combinati di chemioterapia (5-fluorouracile, doxorubicina, mitomicina, cisplatino o leucovorina in varie associazioni) possono dare una risposta temporanea con un modesto miglioramento della sopravvivenza a 5 anni. Negli ultimi anni, le terapie mirate che utilizzano il trastuzumab per i tumori che sovraesprimono il recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano (tumori HER2+) e il ramucirumab (un inibitore del fattore di crescita vascolare endoteliale [VEGF]) in combinazione con la chemioterapia sono state utilizzate nel cancro avanzato. L'immunoterapia, ad esempio con il pembrolizumab, è approvata per l'uso in pazienti con carcinoma gastrico avanzato o metastatico programmato per il ligando di morte cellulare programmato (PD-L1). (Vedi anche the National Comprehensive Cancer Network's guidelines on gastric cancer.) La terapia radiante è di scarso beneficio.

Punti chiave

  • L'Helicobacter pylori è un fattore di rischio per alcuni dei cancri gastrici.

  • I sintomi iniziali sono aspecifici, e spesso somigliano ai sintomi dell'ulcera gastroduodenale.

  • Lo screening endoscopico è utilizzato nelle popolazioni ad alto rischio (p. es., giapponesi) ma non viene consigliato negli Stati Uniti.

  • Nel complesso, la sopravvivenza è scarsa (sopravvivenza a 5 anni: 5-15%) perché molti pazienti si presentano con malattia in stadio avanzato.

  • L'intervento chirurgico, forse con chemioterapia e radioterapia insieme, è indicato nei pazienti con una malattia limitata allo stomaco e forse ai linfonodi regionali.

Per ulteriori informazioni

  • Guidelines from the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) regarding gastric cancer

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