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Ischemia mesenterica acuta

Di

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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L'ischemia mesenterica acuta è l'interruzione del flusso sanguigno intestinale causata da un'embolia, una trombosi o una condizione di basso flusso. Causa la liberazione di mediatori, infiammazione e infine infarto. Il dolore addominale è sproporzionato rispetto ai reperti obiettivi. La diagnosi precoce è difficoltosa, ma l'angiografia e la laparotomia esplorativa hanno la maggior sensibilità; altre modalità di imaging spesso diventano positive solo tardivamente nel decorso della malattia. Il trattamento consiste nell'embolectomia, nella rivascolarizzazione dei segmenti vitali o nella resezione intestinale; a volte ha successo la terapia vasodilatatoria. La mortalità è elevata.

Fisiopatologia

La mucosa intestinale ha un'elevata velocità metabolica e, di conseguenza, un'elevata richiesta di flusso ematico (normalmente riceve il 20-25% della gittata cardiaca), che la rende molto sensibile agli effetti della diminuita perfusione. L'ischemia distrugge la barriera mucosa, permettendo il rilascio di batteri, tossine e mediatori vasoattivi, che a loro volta causano depressione miocardica, sindrome da risposta infiammatoria sistemica ( Sepsi e shock settico), insufficienza multiorgano e decesso. La liberazione dei mediatori può avvenire anche prima dell'infarto completo. La necrosi si può verificare anche solo dopo 6 h dall'inizio dei sintomi.

Eziologia

Tre vasi maggiori vascolarizzano gli organi addominali:

  • Tronco celiaco: irrora l'esofago, lo stomaco, il duodeno prossimale, il fegato, la colecisti, il pancreas e la milza

  • Arteria mesenterica superiore: irrora il duodeno distale, il digiuno, l'ileo e il colon fino alla flessura splenica

  • Arteria mesenterica inferiore: irrora il colon discendente, il sigma e il retto

I circoli collaterali sono abbondanti nello stomaco, nel duodeno e nel retto; queste aree raramente sviluppano ischemia. La flessura splenica è uno spartiacque tra l'arteria mesenterica superiore e l'arteria mesenterica inferiore ed è a particolare rischio di ischemia. Si noti che l'ischemia mesenterica acuta è distinta dalla colite ischemica, che coinvolge solo piccoli vasi e provoca principalmente necrosi della mucosa e sanguinamento.

Il flusso sanguigno mesenterico può essere alterato sia sul versante venoso che su quello arterioso. In generale, i pazienti > 50 anni di età sono quelli a maggior rischio e hanno i tipi di occlusione e fattori di rischio elencati nella tabella delle Cause dell'ischemia mesenterica acuta. Tuttavia, molti pazienti non hanno alcun fattore di rischio identificabile.

Tabella
icon

Cause di ischemia mesenterica acuta

Tipo di occlusione

Fattori di rischio

Embolia arteriosa (> 40%)

Coronaropatia, insufficienza cardiaca, malattia delle valvole cardiache, fibrillazione atriale e anamnesi positiva per precedenti embolie arteriose

Trombosi arteriosa (30%)

Aterosclerosi generalizzata

Trombosi venosa (15%)

Stati di ipercoagulabilità, condizioni infiammatorie (p. es., pancreatite, diverticolite), trauma, scompenso cardiaco, insufficienza renale, ipertensione portale e malattia da decompressione

Ischemia non occlusiva (15%)

Stati di basso flusso (p. es., scompenso cardiaco, shock, bypass cardiopolmonare), vasocostrizione splancnica (p. es., vasopressori, cocaina)

Sintomatologia

Il primo segno caratteristico di ischemia mesenterica è un forte dolore accompagnato da minimi reperti fisici. L'addome rimane morbido, con dolorabilità minima o nulla. Può essere presente una tachicardia lieve. Successivamente, quando si sviluppa la necrosi, appaiono i segni della peritonite, con marcata dolorabilità addominale, reazione di difesa, rigidità e assenza di rumori intestinali. Le feci possono presentare tracce ematiche (sempre più probabili con il progredire dell'ischemia). Si sviluppano i tipici segni dello shock che spesso sono seguiti dal decesso.

L'insorgenza improvvisa del dolore suggerisce un'embolia arteriosa ma non ne permette la diagnosi, mentre un'insorgenza più graduale è tipica di una trombosi venosa. I pazienti con anamnesi di disturbi addominali postprandiali (che suggeriscono un'angina intestinale) possono avere una trombosi arteriosa.

Diagnosi

  • Diagnosi clinica, spesso più importante dei test diagnostici

  • Angiografia mesenterica o angio-TC se la diagnosi non è certa

La diagnosi di ischemia mesenterica precoce è particolarmente importante, dato che la mortalità aumenta significativamente una volta che si è verificato l'infarto intestinale. L'ischemia mesenterica deve essere presa in considerazione in ogni paziente > 50 anni, con fattori di rischio conosciuti o condizioni predisponenti, che presenti un dolore addominale improvviso e grave.

I pazienti con chiari segni peritoneali devono essere inviati direttamente in sala operatoria sia per la diagnosi che per la terapia. Negli altri, l'angiografia mesenterica selettiva o l'angio-TC è la procedura diagnostica di scelta. Altri studi di imaging e marker sierici possono risultare alterati ma non sono sensibili e specifici nelle fasi iniziali della malattia, quando è più importante fare la diagnosi. La RX diretta dell'addome è utile principalmente per escludere altre cause di dolore (p. es., viscere perforato), anche se nelle fasi avanzate della malattia può essere osservata la presenza di bolle gassose nella vena porta o pneumatosi intestinale. Questi reperti sono visibili anche nella TC, che può inoltre visualizzare direttamente l'occlusione vascolare in modo più accurato sul versante venoso. L'ecodoppler può talvolta identificare un'occlusione arteriosa, ma la sensibilità è bassa. La RM è molto accurata nell'occlusione vascolare prossimale, ma meno nell'occlusione vascolare distale. I marker sierici (p. es., creatinfosfochinasi e lattato) aumentano con la necrosi, ma sono reperti aspecifici e tardivi.

Prognosi

Se la diagnosi e il trattamento hanno luogo prima che si verifichi un infarto, la mortalità è bassa; dopo l'infarto intestinale, la mortalità raggiunge il 70-90%. Per questo motivo, la diagnosi clinica di ischemia mesenterica deve sostituire i test diagnostici, che possono ritardare il trattamento.

Trattamento

  • Chirurgico: embolectomia, rivascolarizzazione, con o senza resezione dell'intestino

  • Angiografico: vasodilatatori o trombolisi

  • Terapia a lungo termine con farmaci anticoagulanti o antiaggreganti

Se la diagnosi viene fatta durante la laparotomia esplorativa, le opzioni sono l'embolectomia chirurgica, la rivascolarizzazione o la resezione. Un "second look" laparotomico può essere necessario per rivalutare la vitalità delle aree sospette dell'intestino. Se la diagnosi viene fatta con l'angiografia, l'infusione del vasodilatatore papaverina attraverso il catetere angiografico può migliorare la sopravvivenza nell'ischemia sia occlusiva che non occlusiva. La papaverina è utile anche quando è stato programmato un intervento chirurgico e talvolta è somministrata anche durante e dopo l'intervento. Inoltre, in caso di occlusione arteriosa, possono essere eseguite la trombolisi o l'embolectomia chirurgica. La comparsa di segni peritoneali in qualsiasi momento durante la valutazione suggerisce la necessità di un intervento chirurgico immediato. La trombosi venosa mesenterica senza segni di peritonite può essere trattata con papaverina seguita da anticoagulanti come eparina e successivamente warfarin.

I pazienti con embolia arteriosa o trombosi venosa richiedono una terapia anticoagulante a lungo termine con warfarin. I pazienti con ischemia non occlusiva possono essere trattati con la terapia antiaggregante.

Punti chiave

  • La diagnosi precoce è critica dato che la mortalità aumenta significativamente una volta che si è verificato l'infarto intestinale.

  • Inizialmente, il dolore è importante ma i reperti obiettivi sono minimi.

  • L'esplorazione chirurgica è spesso la migliore misura diagnostica per i pazienti con evidente interessamento peritoneale.

  • Per gli altri pazienti, viene eseguita l'angiografia mesenterica o l'angio-TC.

  • Le opzioni di trattamento includono embolectomia, rivascolarizzazione e resezione.

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