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Iperpigmentazione

Di

Shinjita Das

, MD, Harvard Medical School

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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L'iperpigmentazione riconosce molte cause e può essere focale o diffusa. Nella maggior parte dei casi è dovuta a un aumento della produzione e del deposito di melanina.

L'iperpigmentazione focale il più delle volte è di natura postinfiammatoria, comparendo dopo una lesione (p. es., tagli e ustioni) o altre cause di infiammazione (p. es., acne, lupus). L'iperpigmentazione focale lineare è frequentemente conseguente a una fitofotodermatite, ossia una reazione fototossica risultante dall'interazione tra la luce ultravioletta e gli psoraleni (in particolare le furocumarine) presenti nelle piante (p. es., lime, prezzemolo e sedano, Fotosensibilità chimica). L'iperpigmentazione focale può anche derivare da processi neoplastici (p. es., lentiggini, melanoma), melasma, efelidi o macchie caffellatte. L'acanthosis nigricans provoca un'iperpigmentazione focale e placche ispessite e vellutate localizzate il più delle volte nella regione occipitale e nelle ascelle.

L'iperpigmentazione diffusa può essere causata dall'uso di farmaci o da cause sistemiche e neoplastiche (in particolare carcinomi polmonari e il melanoma con coinvolgimento sistemico). Dopo aver escluso i farmaci come causa di iperpigmentazione diffusa, i pazienti devono essere studiati per le cause sistemiche più comuni. Tali cause comprendono la malattia di Addison, l'emocromatosi, e la colangite biliare primitiva. L'esame obiettivo cutaneo non è diagnostico, tuttavia anche l'esame istologico da biopsia cutanea non è sempre necessario o dirimente. La ricerca di un cancro sottostante deve essere basata su una rassegna dei sistemi.

Melasma (cloasma)

Il melasma è caratterizzato da chiazze iperpigmentate, ben delimitate, di colore bruno scuro, pressoché simmetriche localizzate al volto (solitamente alla fronte, tempie, guance, labbro superiore e naso). Compare soprattutto nelle donne in gravidanza (melasma gravidico o maschera gravidica) e in donne che assumono contraccettivi orali. Nel 10% dei casi compare in donne non gravide e negli uomini di fototipo scuro. Il melasma compare più di frequente e dura più a lungo nelle persone di fototipo scuro.

Siccome il rischio di comparsa del melasma aumenta con l'aumento della fotoesposizione, il meccanismo patogenetico comprende verosimilmente un'iperproduzione di melanina da parte di melanociti ipersecernenti. Oltre alla fotoesposizione, i fattori aggravanti sono

  • Malattie autoimmuni tiroidee

  • Farmaci fotosensibilizzanti

Nelle donne, il melasma si attenua lentamente ma non completamente dopo il parto o alla sospensione della terapia ormonale. Negli uomini, il melasma raramente si attenua.

Il cardine della gestione del melasma è una rigorosa protezione solare. I pazienti devono usare un filtro solare con un fattore di protezione solare di 30 o superiore, indossare indumenti protettivi e cappelli ed evitare l'esposizione diretta al sole. Durante e dopo la terapia, deve essere mantenuta una rigorosa fotoprotezione sia chimica sia fisica.

L'altro trattamento varia in base alla sede, dermica o epidermica, della pigmentazione; la pigmentazione epidermica diventa più evidente alla lampada di Wood (365 nm) oppure può essere diagnosticata con la biopsia. Solo la pigmentazione epidermica risponde al trattamento. La maggior parte dei trattamenti topici per il melasma viene utilizzata in combinazione piuttosto che individualmente.

La terapia topica tripla è un trattamento di prima linea che spesso è efficace, e consiste in una combinazione di

L'idrochinone depura la cute, bloccando l'ossidazione enzimatica della tirosina 3,4-diidrossifenilalanina e inibendo i processi metabolici dei melanociti. L'idrochinone deve essere testato per 1 settimana in sede retroauricolare o su una piccola chiazza sull'avambraccio prima di applicarlo sul volto, perché può essere irritante o causare reazione allergica. La tretinoina promuove il turnover dei cheratinociti e può esfoliare la pelle che contiene pigmento epidermico. I corticosteroidi aiutano a bloccare la sintesi e la secrezione di melanina. Due tecnologie promettenti, in fase di sperimentazione in combinazione con la terapia topica tripla, sono il laser Q-switch Nd:YAG (1064 nm) e la rigenerazione con laser frazionale non ablativo.

Se la terapia topica tripla non è disponibile, può essere considerato l'idrochinone 3-4% applicato 2 volte/die per un ciclo massimo di 8 settimane (l'uso continuo cronico può teoricamente aumentare il rischio di ocronosi esogena, che è una forma permanente di iperpigmentazione); l'idrochinone al 2% è utile per il mantenimento.

L'acido azelaico topico al 15-20% può essere utilizzato in monoterapia o in associazione con idrochinone e/o tretinoina. L'acido azelaico è un inibitore della tirosinasi che riduce la produzione di melanina (ed è considerato sicuro durante la gravidanza). Inoltre, l'acido cogico topico è stato sempre più utilizzato; è un agente chelante che blocca la conversione della tirosina in melanina.

Le opzioni di trattamento di seconda linea per i pazienti con melasma grave che non rispondono agli agenti sbiancanti topici comprendono il peeling chimico con l'acido glicolico o con l'acido tricloroacetico al 30-50%. Sono stati utilizzati anche trattamenti al laser, ma non costituiscono la terapia standard.

Sono state studiate terapie orali. Un recente studio randomizzato ha mostrato miglioramenti con l'acido tranexamico per via orale in pazienti con melasma da moderato a grave (1).

Riferimento per il melasma

  • 1. Del Rosario E, Florez-Pollack S, Zapata L Jr, et al: Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma. J Am Acad Dermatol 78(2):363–369, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2017.09.053.

Lentiggini

Le lentiggini (singolare: lentigo) sono macule piane, di colore variabile dal camoscio chiaro al marrone, di forma ovalare. Sono comunemente causate dall'esposizione cronica al sole (lentiggini solari, chiamate a volte macchie di fegato) e si verificano più frequentemente sul viso e sul dorso delle mani. Compaiono di solito durante l'età adulta avanzata e aumentano di numero con l'età. Sebbene la progressione da lentiggini in melanoma non sia stata dimostrata, le lentiggini rimangono un fattore di rischio indipendente di melanoma.

Se le lentiggini sono causa di disagio estetico vengono trattate mediante crioterapia o laser; l'idrochinone non è efficace.

Le lentiggini di origine non attinica si accompagnano a volte a patologie sistemiche come la sindrome di Peutz-Jeghers (nella quale sono presenti numerosissime lentiggini sulle labbra), la sindrome delle lentiggini multiple (sindrome di LEOPARD che sta per Lentiggini multiple, anomalie di conduzione dell'Elettrocardiogramma (ECG), ipertelorismo Oculare, stenosi Polmonare, Genitali anormali, Ritardo di crescita e Sordità neurosensoriale) o lo xeroderma pigmentosum.

Iperpigmentazione farmaco-indotta

L'iperpigmentazione è solitamente diffusa, ma talvolta presenta tonalità e distribuzione specifiche per quel tale farmaco ( Iperpigmentazione indotta da alcuni farmaci e sostanze chimiche). I meccanismi d'azione includono

  • Aumento della melanina nell'epidermide (tende a diventare più marrone)

  • Aumento della melanina nell'epidermide e nel derma superficiale (per lo più marrone con sfumature grigie o blu)

  • Aumento della melanina nel derma (tende a essere più grigio o blu)

  • Deposito cutaneo di un farmaco, un metabolita, o di complessi farmaco-melanina (solitamente ardesia o grigio bluastro)

I farmaci possono causare iperpigmentazione secondaria. Per esempio, l'iperpigmentazione focale spesso si verifica successivamente al lichen planus farmaco-indotto (anche conosciuto come eruzione lichenoide da farmaci).

Tabella
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Iperpigmentazione indotta da alcuni farmaci e sostanze chimiche

Sostanza

Effetto

Farmaci

Amiodarone

Anomalia di colorazione variabile dal grigio-ardesia al violaceo delle aree fotoesposte; depositi dermici di colore bruno-giallastro

Antimalarici

Anomalia di colorazione dal giallo-marrone al nero-bluastro delle regioni pretibiali, del volto, del cavo orale e delle unghie; complessi farmaco-melanina a livello dermico; emosiderina attorno ai capillari

Bleomicina

Strie iperpigmentate flagellate del dorso, soprattutto in aree di grattamento o di piccoli traumi

Farmaci chemioterapici antineoplastici come busulfano, ciclofosfamide, dactinomicina, daunorubicina e 5-fluorouracile (5-FU)

Iperpigmentazione diffusa

Desipramina

Imipramina

Anomalia di colorazione blu-grigiastra sulle aree foto-esposte; granuli marrone-dorato nel derma superficiale

Idrochinone

Anomalia di colorazione nero bluastra della cartilagine auricolare e del volto dopo anni di utilizzo ("iperpigmentazione del rimbalzo")

Fenotiazine, inclusa la clorpromazina

Anomalia di colorazione blu-grigiastra sulle aree foto-esposte; granuli marrone-dorato nel derma superficiale

Tetracicline, in particolare minociclina

Anomalia di colorazione grigiastra di denti, unghie, sclere, mucosa orale, cicatrici acneiche, viso, avambracci e arti inferiori

Metalli pesanti

Bismuto

Anomalia di colorazione blu-grigia del volto, collo, mani

Oro

Depositi blu-grigio perioculari (crisodermatosi)

Mercurio

Anomalia di colorazione ardesia-grigio delle pliche cutanee

Argento

Anomalia di colorazione diffusa grigio-ardesia (argirosi), soprattutto nelle aree fotoesposte

Nell'eritema fisso da farmaci, compaiono placche o vescicole di colore rosso nella stessa sede ogni volta che viene assunto il farmaco; solitamente persiste un'iperpigmentazione postinfiammatoria residua. Le lesioni caratteristiche compaiono su volto (specialmente labbra), mani, piedi e regioni genitali. Le tipiche sostanze scatenanti comprendono antibiotici (sulfamidici, tetraciclina, trimetoprim e fluorochinoloni), FANS e barbiturici.

Il trattamento dell'iperpigmentazione farmaco-indotta comporta la sospensione del farmaco responsabile; l'iperpigmentazione si attenua molto lentamente in alcuni casi, se non in tutti. Poiché molti dei farmaci che causano pigmentazione della pelle causano anche reazioni di fotosensibilizzazione, i pazienti devono evitare l'esposizione al sole.

Punti chiave

  • Ferite, patologie infiammatorie, fitofotodermatiti, lentiggini, melasma, lentiggini, macchie caffellatte e acanthosis nigricans sono le cause più frequenti di iperpigmentazioni focali.

  • Melasma, farmaci, tumori e altri disturbi sistemici sono invece cause comuni di iperpigmentazioni diffuse.

  • Vanno attentamente studiati quei pazienti che presentano iperpigmentazioni diffuse non causate da farmaci per la colangite biliare primaria, emocromatosi e morbo di Addison.

  • Il melasma va trattato inizialmente con una combinazione di idrochinone dal 2 al 4%, tretinoina 0,05-1%, e un corticosteroide topico di alta potenza (da V a VII classe).

  • Se le lentiggini sono causa di disagio estetico vanno trattate mediante crioterapia o laser.

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