Le tachicardie sopraventricolari da rientro prevedono l'esistenza di circuiti di rientro situati al di sopra della biforcazione del fascio di His. I pazienti tipicamente hanno palpitazioni episodiche che iniziano e cessano improvvisamente; alcuni presentano dispnea o fastidio toracico. La diagnosi è clinica ed ECG. Il trattamento iniziale è di solito con manovre vagotoniche. Se queste manovre sono inefficaci, trattare con adenosina EV o calcio-antagonisti non diidropiridinici per le forme a QRS stretto o per le forme a QRS largo conosciute per essere una tachicardia sopraventricolare rientrante con conduzione anormale che richiede una conduzione nodale atrioventricolare. La procainamide o l'amiodarone sono efficaci per altri ritmi a QRS largo. Si può eseguire la cardioversione sincronizzata per tutti i casi in cui i farmaci sono inefficaci o vi è instabilità emodinamica.
(Vedi anche Panoramica sulle aritmie.)
Fisiopatologia delle tachicardie sopraventricolari da rientro
Il percorso di rientro (vedi figura Meccanismo di un rientro tipico) nella tachicardia sopraventricolare può essere
Dentro un nodo atrioventricolare (circa 50%)
Una via accessoria (40%) O
Limitato al nodo atriale o senoatriale (10%)
La tachicardia da rientro nel nodo atrioventricolare si verifica il più delle volte in pazienti altrimenti sani. Il più delle volte è scatenata da un battito atriale prematuro.
La tachicardia da rientro da via accessoria richiede la presenza di vie di conduzione anomale, che aggirano in parte o completamente le normali connessioni atrioventricolari (vie accessorie). Il più delle volte queste vie accessorie connettono direttamente gli atri ai ventricoli; più raramente connettono l'atrio a una porzione del sistema di conduzione o una porzione del sistema di conduzione al ventricolo. Le tachicardie possono essere scatenate da battiti prematuri ventricolari o atriali.
Sindrome di Wolff-Parkinson-White
La sindrome di Wolff-Parkinson-White (preeccitazione) è una malattia caratterizzata da tachicardie sopraventricolari legate alla presenza di una via accessoria, e colpisce circa 1-3/1000 persone. La sindrome di Wolff-Parkinson-White è principalmente idiopatica, sebbene sia più frequente nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica o altre forme di cardiomiopatia, trasposizione dei grandi vasi o anomalia di Epstein. Ci sono due forme principali di sindrome di Wolff-Parkinson-White:
Classica
Occulta
In alcuni pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White classica (o manifesta), l'elettrocardiogramma durante il ritmo sinusale presenta preeccitazione ventricolare dovuta alla concomitante conduzione anterograda sia lungo la via accessoria che nel normale sistema di conduzione. In questi casi la via accessoria, avendo una conduzione più veloce, depolarizza parte del ventricolo prima, e questo determina un accorciamento dell'intervallo PR con un'ascesa più lenta del complesso QRS (onda delta, vedi figura Sindrome classica di Wolff-Parkinson-White).
Sindrome di Wolff-Parkinson-White classica
Le derivazioni I, II, III, V3 a V6 mostrano le caratteristiche tipiche della sindrome di Wolff-Parkinson-White, con intervallo PR breve e onda delta presenti durante ritmo sinusale. |
L'onda delta prolunga la durata del QRS a > 0,12 s (120 millisecondi), sebbene la morfologia complessiva dell'ECG, fatta eccezione per l'onda delta, possa apparire normale. A seconda dell'orientamento dell'onda delta, può essere presente un'onda Q pseudoinfartuale. Poiché le porzioni di ventricolo che si depolarizzano per prime si ripolarizzano anche prima, il vettore dell'onda T può essere alterato.
Nella sindrome di Wolff-Parkinson-White occulta, la via accessoria non è in grado di condurre in direzione anterograda; di conseguenza, non si verificano le anomalie ECG sopra descritte. Tuttavia, la via anomala conduce in senso retrogrado e può quindi partecipare a una tachicardia da rientro.
Nella forma più diffusa di tachicardia da rientro atrioventricolare (detta tachicardia da rientro atrioventricolare ortodromica), il circuito utilizza in senso anterogrado il normale sistema di conduzione atrioventricolare per attivare i ventricoli e l'impulso ritorna all'atrio attraverso la via accessoria. Pertanto, il risultante complesso QRS è stretto (a meno che coesista un blocco di branca), senza onda delta. La tachicardia da rientro atrioventricolare ortodromica è tipicamente una tachicardia a RP breve con l'onda P retrograda iscritta nel segmento ST.
Di rado, il circuito di rientro ruota nella direzione opposta, dall'atrio al ventricolo attraverso la via accessoria e ritorna dal ventricolo in senso retrograda percorrendo dal basso verso l'alto il normale sistema di conduzione atrioventricolare (tachicardia da rientro atrioventricolare antidromica). Il complesso QRS è largo perché i ventricoli sono attivati in maniera anormale a partire dall'inserzione della via accessoria. Nei pazienti con 2 vie atrioventricolari accessorie (evenienza non rara), si può verificare una tachicardia reciprocante che utilizza una via accessoria in direzione anterograda e l'altra in direzione retrograda.
Le tachicardie nella sindrome di Wolff-Parkinson-White possono iniziare come o degenerare in fibrillazione atriale, evento che può essere molto pericoloso se vi è una conduzione anterograda lungo la via accessoria (sindrome di Wolff-Parkinson-White). In questo caso, i normali effetti di limitazione della risposta ventricolare da parte del nodo atrioventricolare sono aggirati e le eccessive frequenze ventricolari che ne risultano (anche fino a 200-300 battiti/min) possono indurre una fibrillazione ventricolare.
Sintomatologia delle tachicardie sopraventricolari da rientro
La maggior parte dei pazienti si presenta in età giovane adulta o nella mezza età. Tipicamente hanno episodi di palpitazioni rapide, regolari e con esordio e termine improvvisi, spesso associate a sintomi di compromissione emodinamica (p. es., dispnea, fastidio toracico, sensazione di testa vuota). Le crisi possono durare solo alcuni secondi o persistere per alcune ore (raramente per > 12 h).
Il neonato può presentarsi con affanno episodico, letargia, problemi nell'allattamento o rapide pulsazioni precordiali. Se l'episodio di tachicardia è prolungato, i neonati possono presentarsi con segni e sintomi da insufficienza cardiaca.
L'esame obiettivo di solito non presenta nulla di significativo tranne che una frequenza cardiaca di 160-240 battiti/min.
Diagnosi delle tachicardie sopraventricolari da rientro
Elettrocardiografia (ECG)
La diagnosi di tachicardia sopraventricolare si basa sull'ECG che mostra una tachicardia rapida e regolare. I precedenti tracciati, se disponibili, sono riesaminati in cerca dei segni ECG di sindrome di Wolff-Parkinson-White manifesta.
Le onde P sono variabili. In gran parte dei casi di rientro nel nodo atrioventricolare, le onde P retrograde sono iscritte nella porzione terminale del complesso QRS (producendo spesso una deflessione pseudo-R′ nella derivazione V1); in circa un terzo dei casi si visualizza appena dopo il complesso QRS, raramente si visualizza prima del QRS. Nella tachicardia da rientro atrioventricolare ortodromica della sindrome di Wolff-Parkinson-White, le onde P seguono sempre il complesso QRS.
Il QRS è stretto eccetto quando coesiste un blocco di branca o siamo in presenza di tachicardia antidromica o tachicardia da rientro lungo due vie accessorie. La tachicardia a complesso largo dev'essere distinta dalla tachicardia ventricolare (vedi tabella Indicazioni all'impianto di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile e figure Sindrome classica di Wolff-Parkinson-White e Tachicardia a QRS stretto).
Consigli ed errori da evitare
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Tachicardia a QRS stretto: tachicardia da rientro atrioventricolare ortodromica nella sindrome di Wolff-Parkinson-White
L'attivazione avviene come segue: nodo atrioventricolare, sistema di His-Purkinje, ventricoli, via accessoria, atri. L'onda P segue il complesso QRS; è una tachicardia con intervallo RP corto (PR > RP). |
Trattamento delle tachicardie sopraventricolari da rientro
Manovre vagotoniche
Adenosina
Se il complesso QRS è stretto e regolare, verapamil o diltiazem
Per recidive frequenti, ablazione
Molti episodi possono terminare spontaneamente prima del trattamento.
Le manovre vagotoniche (p. es., manovra di Valsalva, massaggio unilaterale del seno carotideo, immersione della faccia in acqua ghiacciata, assunzione di acqua ghiacciata), soprattutto se effettuate precocemente, possono interrompere la tachiaritmia; alcuni pazienti utilizzano queste manovre a casa.
Vengono utilizzati bloccanti del nodo atrioventricolare se le manovre vagotoniche sono inefficaci e se il complesso QRS è stretto (indicativo di una conduzione ortodromica) e regolare (indicativo che l'episodio non è una fibrillazione atriale); bloccando la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare si interrompe il circuito di rientro. L'adenosina è il farmaco di prima scelta. La dose iniziale è 6 mg in bolo EV rapido (0,05-0,1 mg/kg nei bambini), seguito da un lavaggio con 20 mL di soluzione fisiologica. Se questo dosaggio è inefficace, si somministrano successivamente 2 dosi di 12 mg, ogni 5 min. L'adenosina a volte provoca una breve asistolia (2-3 secondi), che può turbare molto sia il paziente che il medico. In alternativa, si possono usare sia il verapamil (5 mg) che il diltiazem (0,25-0,35 mg/kg), EV.
Per una tachicardia regolare a QRS largo, nota per essere una tachicardia da rientro atrioventricolare antidromica (questo può essere stabilito solo mediante un'accurata anamnesi e non si può dedurre in acuto), i farmaci che bloccano il nodo atrioventricolare possono essere efficaci. Tuttavia, se il meccanismo della tachicardia non è noto e non si può escludere la tachicardia ventricolare, i bloccanti del nodo atrioventricolare devono essere evitati in quanto possono peggiorare le tachicardie ventricolari. In questi casi (o in quelli nei quali i farmaci sono inefficaci) si possono impiegare la procainamide o l'amiodarone EV. In alternativa, la cardioversione sincronizzata con shock bifasico a 50 joule (da 0,5 a 2 joule/kg per i bambini) è veloce e sicura e può essere preferita ai farmaci, più tossici.
Quando gli episodi di una tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare sono frequenti o mal tollerati, le opzioni terapeutiche comprendono gli antiaritmici a lungo termine o l'ablazione. Generalmente si raccomanda l'ablazione, ma se non è accettabile, la profilassi farmacologica in genere prevede l'uso di beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici, digossina o una loro combinazione, e, se non efficaci, uno o più antiaritmici di classe Ia, Ic o III (vedi tabella Farmaci antiaritmici). Tuttavia, i pazienti nella postadolescenza con sindrome di Wolff-Parkinson-White manifesta (in cui la fibrillazione atriale diventa più probabile) non devono ricevere digossina o un calcio-antagonista non diidropiridinico da solo (vedi anche Fibrillazione atriale e sindrome di Wolff-Parkinson-White).
Punti chiave
I sintomi delle tachicardie sopraventricolari da rientro iniziano e terminano improvvisamente.
La sindrome di Wolff-Parkinson-White (preeccitazione) è una malattia caratterizzata da tachicardie sopraventricolari legate alla presenza di una via accessoria.
I complessi QRS sono tipicamente stretti, rapidi, e regolari; tuttavia, possono verificarsi ampi complessi che devono essere differenziati da tachicardie ventricolari.
Le manovre vagotoniche (p. es., la manovra di Valsalva) a volte aiutano.
Utilizzare bloccanti nodali atrioventricolari in caso di tachicardia a complessi stretti; l'adenosina è la prima scelta, e se inefficace, verapamil o diltiazem sono alternative.
Evitare i bloccanti atrioventricolari nodali in caso di tachicardia a complessi larghi; usare la cardioversione sincronizzata o la procainamide o l'amiodarone.
