L'osteomielite è un'infiammazione e distruzione dell'osso causata da batteri, micobatteri o funghi. Sintomi comuni sono dolore e dolorabilità ossea localizzata, con sintomi sistemici (nell'osteomielite acuta) o senza tali sintomi (nell'osteomielite cronica). La diagnosi viene effettuata in base a studi di diagnostica per immagini ed esami colturali. Il trattamento consiste in antibiotici e a volte intervento chirurgico.
Eziologia dell'osteomielite
L'osteomielite è causata da
Diffusione per contiguità da tessuto infetto o protesi articolare infetta
Microrganismi veicolati dal sangue (osteomielite ematogena)
Ferite aperte (da fratture esposte contaminate o chirurgia ortopedica)
Trauma, ischemia o corpi estranei predispongono all'osteomielite. L'osteomielite può svilupparsi sotto profonde ulcere da pressione.
Diffusione per contiguità da tessuto infetto adiacente o ferite aperte
La diffusione contigua da tessuto infetto adiacente o ferite aperte causa circa l'80% di osteomielite; è spesso polimicrobica. Lo Staphylococcus aureus (includendo ceppi sia meticillino-sensibili sia meticillino-resistenti) è presente in ≥ 50% dei pazienti; altri batteri comuni comprendono streptococchi, microrganismi enterici Gram-negativi e batteri anaerobi.
L'osteomielite che deriva dalla diffusione per contiguità è frequente nei piedi (in soggetti diabetici o con malattia vascolare periferica), nelle sedi in cui un osso è stato penetrato in occasione di un trauma o un intervento chirurgico, in sedi danneggiate da radioterapia, e in ossa contigue a ulcere da pressione, come le anche e il sacro. Un'infezione di un seno paranasale, della gengiva o di un dente può diffondersi al cranio.
Osteomielite a diffusione ematogena
L'osteomielite a diffusione ematogena di solito deriva da un microrganismo singolo. Nei bambini, i batteri Gram-positivi sono più frequenti e colpiscono abitualmente le metafisi di tibia, femore o omero. Negli adulti, l'osteomielite a diffusione ematogena in genere colpisce le vertebre. I fattori di rischio negli adulti sono età avanzata, debilitazione, emodialisi, drepanocitosi e uso di droghe tramite iniezione. I microrganismi infettanti più comuni comprendono:
Negli adulti più anziani, debilitati, o sottoposti ad emodialisi: S. aureus (S. aureus meticillino-resistente è comune [MRSA]) e batteri Gram-negativi enterici
Nei tossicodipendenti per via iniettiva: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, e Serratia spp
Nei pazienti con anemia falciforme, malattia epatica o immunocompromissione: Salmonella spp
Funghi e micobatteri possono provocare osteomielite ematogena, normalmente nei soggetti immunodepressi o in zone di infezione endemica da istoplasmosi, blastomicosi o coccidioidomicosi. Le vertebre sono spesso coinvolte.
Fisiopatologia dell'osteomielite
L'osteomielite tende a occludere i vasi sanguigni locali, causando necrosi ossea e diffusione locale dell'infezione. L'infezione si può espandere attraverso la corticale ossea e diffondere sotto il periostio, con formazione di ascessi sottocutanei che possono drenare spontaneamente attraverso la cute.
Nell'osteomielite vertebrale, si può sviluppare un ascesso paravertebrale o epidurale.
Se il trattamento dell'osteomielite acuta ha un successo solo parziale, si sviluppa un'osteomielite cronica di basso grado.
Sintomatologia dell'osteomielite
I pazienti con osteomielite acuta delle ossa periferiche di solito presentano perdita di peso, affaticamento, febbre e calore, tumefazione, eritema e dolorabilità locali.
L'osteomielite vertebrale causa dolore e dolorabilità lombari localizzati, con spasmo dei muscoli paravertebrali che è spesso continuo e non risponde al trattamento conservativo. Una malattia più avanzata può causare compressione del midollo o delle radici nervose, con dolore radicolare e debolezza o intorpidimento degli arti. I pazienti sono spesso apiretici.
L'osteomielite cronica causa dolori ossei intermittenti (per mesi fino a molti anni), dolorabilità e fistole drenanti.
Diagnosi dell'osteomielite
Velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva
RX, RM o scintigrafia ossea con radioisotopi
Esame colturale dell'osso, dell'ascesso o di entrambi
(Vedi anche the 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults.)
L'osteomielite acuta è sospettata nei pazienti con dolore osseo periferico localizzato, febbre e malessere o con dolore localizzato vertebrale refrattario, in particolare nei pazienti con recenti fattori di rischio di batteriemia.
L'osteomielite cronica viene sospettata in pazienti con persistente dolore osseo localizzato, in particolare se essi presentano fattori di rischio.
Se si sospetta un'osteomielite, si richiedono emocromo e velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva, oltre a RX standard (diretta) dell'osso interessato. La leucocitosi e valori elevati della velocità di eritrosedimentazione e della proteina C-reattiva supportano la diagnosi di osteomielite. Tuttavia, i valori della velocità di eritrosedimentazione e della proteina C-reattiva possono essere elevati in condizioni infiammatorie, come nell'artrite reumatoide, o normali in caso di infezioni causate da agenti patogeni indolenti. Così, i risultati di questi test devono essere considerati nel contesto della visita medica e dei risultati degli studi di imaging.
Le RX divengono anormali dopo 2-4 settimane, mostrando sollevamento del periostio, distruzione ossea, tumefazione delle parti molli e, nelle vertebre, perdita di altezza del corpo vertebrale o restringimento dello spazio discale infetto adiacente e distruzione dei piatti vertebrali al di sopra e al di sotto del disco.
Image courtesy of Byron (Pete) Benson, DDS, MS, Texas A&M University Baylor College of Dentistry.
Se le RX non sono dirimenti o i sintomi sono acuti, TC e RM sono le metodiche di diagnostica per immagini di elezione, per definire le anomalie e rivelare le infezioni adiacenti, come gli ascessi paravertebrali o epidurali, o le faccette articolari infette.
In alternativa, può essere realizzata una scintigrafia ossea con tecnezio-99m. La scintigrafia ossea evidenzia le anomalie più precocemente delle RX standard (dirette), ma non permette la distinzione tra infezione, fratture e tumori.
Una scintigrafia con leucociti marcati con indio-111 può contribuire a individuare meglio le aree di infezione osservate alla scintigrafia ossea.
La diagnosi batteriologica è necessaria per la terapia ottimale dell'osteomielite: biopsia ossea con ago o escissione chirurgica e aspirazione o sbrigliamento degli ascessi forniscono del tessuto per l'esame colturale e per i test di sensibilità antibiotica. L'esame colturale sulla secrezione della fistola non rivela necessariamente il patogeno osseo. La biopsia e l'esame colturale devono precedere la terapia antibiotica, a meno che il paziente sia in stato di shock o presenti disfunzioni neurologiche (p. es., a causa di coinvolgimento vertebrale e del midollo spinale).
Trattamento dell'osteomielite
Antibiotici
Intervento chirurgico per ascesso, sintomi sistemici, potenziale instabilità vertebrale o osso molto necrotico
Antibiotici
Dopo aver eseguito esami colturali, si somministrano antibiotici efficaci contro microrganismi sia Gram-positivi che Gram-negativi, fino a quando non sono disponibili i risultati di esami colturali e antibiogramma.
Per l'osteomielite ematogena acuta la terapia antibiotica iniziale deve comprendere una penicillina semisintetica penicillinasi-resistente (p. es., nafcillina o oxacillina 2 g EV ogni 4 h) o vancomicina 1 g EV ogni 12 h (quando l'S. aureus meticillino-resistente [MRSA] è prevalente in una comunità, il che è frequente) e una cefalosporina di 3a o 4a generazione (p. es., ceftazidima 2 g EV ogni 8 h o cefepime 2 g EV ogni 12 h).
Per l'osteomielite cronica derivante da un focolaio contiguo nelle parti molli, soprattutto in pazienti diabetici, il trattamento empirico deve essere efficace contro i microrganismi anaerobi oltre agli aerobi Gram positivi e Gram-negativi. Si utilizzano abitualmente ampicillina/sulbactam 3 g EV ogni 6 h o piperacillina/tazobactam 3,375 g EV ogni 6 h; la vancomicina 1 g EV ogni 12 h viene aggiunta nelle infezioni severe o se è prevalente l'S. aureus meticillino-resistente (MRSA). Gli antibiotici devono essere somministrati per via parenterale per 4-8 settimane e adeguati ai risultati degli esami colturali appropriati.
Chirurgia
Se persiste un qualsiasi reperto sistemico (p. es., febbre, malessere, perdita di peso) o se ampie regioni ossee vengono distrutte, il tessuto necrotico viene rimosso chirurgicamente. L'intervento chirurgico può anche essere necessario per drenare un contemporaneo ascesso paravertebrale o epidurale o per stabilizzare il rachide per prevenire lesioni. Possono essere necessari lembi cutanei o peduncolati per chiudere ampie perdite di sostanza chirurgiche. Gli antibiotici ad ampio spettro vanno continuati per > 3 settimane dopo l'intervento chirurgico. Può essere necessaria una terapia antibiotica a lungo termine.
Punti chiave
La maggior parte delle osteomieliti deriva da diffusione per contiguità o da una ferita aperta; e spesso le infezioni sono polimicrobiche e/o implicano S. aureus.
Sospettare l'osteomielite nei pazienti con dolore osseo periferico localizzato, febbre e malessere o con dolore localizzato vertebrale refrattario e indolenzimento, in particolare nei pazienti con fattori di rischio per recente batteriemia.
Eseguire TC o RM perché l'evidenza di osteomielite su RX richiede in genere > 2 settimane per manifestarsi.
Trattare inizialmente con un regime antibiotico ad ampio spettro.
Basare il trattamento sui risultati dell'esame colturale del tessuto osseo per ottenere il miglior risultato.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per i contenuti di queste risorse.
2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis (NVO) in Adults: Includes evidence and opinion-based recommendations for the diagnosis and management of patients with NVO treated with antimicrobial therapy, with or without surgical intervention
Schmitt SK: Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 31(2):325-338, 2017. doi:10.1016/j.idc.2017.01.010
