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Tabacco

Di

Judith J. Prochaska

, MD, Department of Medicine, Stanford University

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Risorse sull’argomento

L'utilizzo del tabacco è un grave problema di salute individuale e pubblica. La dipendenza si sviluppa rapidamente. Le principali conseguenze includono la morte prematura e la morbilità causate da malattie cardiovascolari, polmonari e molti altri tipi di cancro, broncopneumopatia cronica ostruttiva e altri disturbi. Ai fumatori devono essere offerti interventi per smettere di fumare.

La prevalenza dell'uso del tabacco negli Stati Uniti è diminuita negli ultimi 50 anni, ma a causa della crescita della popolazione, il numero di fumatori è rimasto relativamente stabile a quasi 40 milioni.

Il tabacco viene utilizzato per gli effetti del suo principale principio attivo: la nicotina. La nicotina è altamente assuefacente quando viene inalata nei polmoni. I prodotti di combustione del tabacco contengono altre sostanze che possono causare morbilità e mortalità significative.

Epidemiologia

Il tabacco è spesso fumato, principalmente sotto forma di sigarette. Il fumo di sigaretta è la forma più dannosa di consumo di tabacco. Tuttavia, tutti i prodotti del tabacco contengono agenti cancerogeni e altre tossine; i prodotti del tabacco senza fumo non rappresentano alternative sicure al fumo.

Sigarette

Negli Stati Uniti, la percentuale di fumatori è diminuita dal 1964, quando per la prima volta fu reso noto dalla Surgeon General un legame tra il fumo e un cattivo stato di salute. Tuttavia, circa il 15% degli adulti negli Stati Uniti fuma ancora.

Il fumo è più diffuso tra i seguenti gruppi:

  • Uomini

  • Giovani adulti

  • Persone che si identificano come lesbiche, gay, bisessuali o transgender

  • Quelli che sono disabili

  • Persone con meno di un'istruzione superiore

  • Le persone che vivono al di sotto del livello di reddito di povertà

  • Persone con disturbi psichiatrici (compreso l'alcol e l'uso di sostanze)

  • Indiani d'America e nativi dell'Alaska

Il fumo è meno frequente tra gli ispanici e ancor meno tra le donne americane asiatiche.

Quasi tutti i fumatori iniziano prima dei 18 anni, rendendo l'uso del tabacco un disturbo pediatrico. Ogni giorno, oltre 3000 giovani sotto i 18 anni fumano la loro prima sigaretta e oltre 2000 giovani e giovani adulti che sono stati occasionali fumatori diventano fumatori abituali di sigarette. I principali fattori di rischio per cominciare a fumare nell'infanzia comprendono l'abitudine al fumo tra familiari e colleghi, nonché l'esposizione alla pubblicità e alle tecniche di marketing del tabacco in forma di stampa, online e presso i punti vendita nei negozi, oltre a scene di utilizzo del tabacco in film e videogiochi.

Altri prodotti a base di tabacco e nicotina

Il fumo di sigaro e pipa è meno comune negli Stati Uniti. Nel 2015, circa 12,5 milioni di persone di età pari o superiore a 12 anni (4,7% di quella popolazione) erano fumatori di sigari e 2,3 milioni (0,8%) erano fumatori di pipa. Queste percentuali sono rimaste relativamente stabili negli ultimi 15 anni. I danni alla salute connessi all'uso di pipa e sigaro includono malattie cardiovascolari; broncopneumopatia cronica ostruttiva; tumori della cavità orale, del polmone, della laringe, dell'esofago, del colon e del pancreas; e malattia parodontale e perdita dei denti.

Le sigarette elettroniche o le penne a vapore sono dispositivi costituiti da una batteria e una cartuccia contenente un atomizzatore per riscaldare una soluzione con glicole propilenico, glicerolo e di solito ma non sempre la nicotina. Mentre non vi è alcuna combustione coinvolta nell'uso di sigarette elettroniche, l'aerosol emesso dal dispositivo è maggiore del vapore acqueo. Oltre a contenere spesso nicotina, l'aerosol della sigaretta elettronica ha particelle ultrafini, che possono essere inalate profondamente nei polmoni; aromatizzanti come il diacetile, una sostanza chimica legata a una grave malattia polmonare; composti organici volatili; sostanze chimiche cancerogene; e metalli pesanti (p. es., nichel, stagno e piombo), sebbene tutti a livelli inferiori rispetto al fumo di tabacco. Sebbene gli effetti a lungo termine dell'inalazione dell'aerosol di sigarette elettroniche non siano chiaramente noti, è ragionevole ipotizzare che siano probabilmente meno dannosi dei ben noti effetti negativi del fumo di sigaretta. Per le persone che usano sigarette elettroniche e che continuano a fumare, una pratica comune dei doppi utilizzatori, i benefici per la salute derivanti dall'uso di sigarette elettroniche non sono dimostrati. Gli effetti dell'uso della sigaretta elettronica materna sullo sviluppo fetale non sono noti. così come gli effetti dell'uso della sigaretta elettronica sul cervello adolescente in via di sviluppo. L'uso di sigarette elettroniche tra gli studenti delle scuole superiori supera ora l'uso di tabacco combustibile (l'11,3% usa le sigarette elettroniche contro l'8,0% che fuma sigarette combustibili), secondo il Centers for Disease Control and Prevention (CDC). I rischi a lungo termine del fumo della sigaretta elettronica, un fenomeno relativamente nuovo, sono sconosciuti.

Il tabacco senza fumo (tabacco da masticare e da fiuto) viene utilizzato da circa il 2,5% delle persone 18 anni e da circa il 5,8% degli studenti delle scuole superiori. La tossicità del tabacco senza fumo varia a seconda della marca. I danni comprendono patologie cardiovascolari, patologie della bocca (p. es., tumori, retrazione gengivale, gengivite, periodontite con le sue conseguenze) e teratogenicità.

L'esposizione orale involontaria al tabacco è rara, ma può causare grave tossicità. I bambini a volte ingeriscono casualmente sigarette da pacchetti incustoditi, mozziconi di sigaretta dal portacenere, liquido per sigarette elettroniche o gomme alla nicotina. Nel 2014 sono stati segnalati dall'American Association of Poison Control Centers (AAPCC) > 13 702 casi di esposizione potenzialmente tossica ai prodotti di tabacco e nicotina, di cui > 75% riferiti a bambini di < 6 anni; la fonte più comune sono state le sigarette e la fascia di età più frequentemente colpita è stata < 1 anno.

L'esposizione cutanea al tabacco può essere tossica. Lavoratori che si occupano di raccogliere e processare il tabacco greggio (soprattutto se bagnato) senza protezioni possono assorbire la nicotina attraverso la pelle e sviluppare sintomi di intossicazione da nicotina, una sindrome definita malattia del tabacco verde.

L'esposizione passiva al fumo di tabacco (fumo passivo) si verifica quando le persone inalano il fumo di un fumatore vicino. La quantità inalata (e quindi i suoi effetti) varia con la vicinanza e la durata dell'esposizione sia dell'ambiente (p. es., lo spazio chiuso) che della ventilazione.

Fisiopatologia

La nicotina è una droga presente nel tabacco che genera una forte dipendenza ed è uno dei principali componenti del fumo di sigaretta. I sintomi da astinenza possono iniziare entro pochi giorni dal primo utilizzo. La nicotina stimola i recettori colinergici nicotinici encefalici, rilasciando dopamina ed altri neurotrasmettitori che stimolano il sistema di ricompensa endogena del cervello nel corso di attività piacevoli in modo quasi simile a quello di molte altre droghe che causano dipendenza ( Panoramica sui disturbi correlati alle sostanze). La dopamina, il glutammato, e l'acido gamma-aminobutirrico sono importanti mediatori della dipendenza da nicotina.

La dipendenza psicologica esiste quando il fumatore è convinto di influenzare il suo umore e di evitare i sintomi da astinenza; può svilupparsi entro 2 settimane dopo aver iniziato a fumare e si verifica in circa il 25% degli adolescenti che provano a fumare. La dipendenza fisica (ossia, la presenza di sintomi da astinenza con la cessazione) si sviluppa anch'essa nelle prime 2 settimane. Le persone fumano per nutrire la loro dipendenza dalla nicotina ma, contemporaneamente, inalano migliaia di altre sostanze, inclusi agenti cancerogeni, gas tossici e additivi chimici che sono parte del fumo di sigaretta. Questi elementi tossici, più che la nicotina, sono responsabili delle molteplici conseguenze del fumo sulla salute. I sottoprodotti del catrame del fumo di tabacco inducono enzimi metabolizzanti nel fegato (principalmente CYP2A6), favorendo potenziali interazioni farmacologiche.

Effetti cronici del fumo

Il fumo danneggia quasi ogni organo del corpo. Il fumo costituisce la principale causa di morte evitabile negli Stati Uniti, stimati in circa 520 000 morti/anno, circa il 20% del totale. Circa due su tre fumatori a lungo termine muore prematuramente per una malattia causata direttamente dal fumo, perdendo in media, dai 10 ai 14 anni di vita (7 min/sigaretta).

I principali effetti cronici sono un maggiore rischio di sviluppare le seguenti patologie:

La malattia coronarica comprende circa il 30-40% di tutti i decessi legati al tabacco. Il rischio di infarto miocardico aumenta di > 200% fumando < 1 pacchetto/die e il rischio di mortalità cardiovascolare è aumentata di > 50% nel corso di un periodo di 35 anni. I meccanismi implicati comprendono il danneggiamento delle cellule endoteliali, l'aumento transitorio della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, l'induzione di uno stato protrombotico e gli effetti negativi sui lipidi ematici.

Il cancro del polmone rappresenta circa il 15-20% dei decessi legati al tabacco. Il tabacco da fumo è la causa più comune di cancro ai polmoni in Nord America e in Europa e rappresenta oltre l'87% delle morti per cancro al polmone. I cancerogeni per via inalatoria vengono direttamente esposti al tessuto polmonare.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva rappresenta circa il 20% dei decessi legati al tabacco. Il tabacco è la causa più comune di broncopneumopatia cronica ostruttiva e rappresenta il 61% di tutti i decessi per malattie polmonari. Il fumo danneggia i meccanismi locali di difesa delle vie respiratorie e, in particolare nelle persone geneticamente suscettibili, tende ad accelerare il declino delle funzioni polmonari. Tosse e dispnea da sforzo sono comuni.

I Disturbi correlati al fumo meno comuni comprendono la degenerazione maculare senile, le patologie vascolari non cardiache (p. es., ictus, aneurisma aortico), altri tumori (p. es., vescica, cervicale, colon-rettale, esofageo, rene, laringeo, fegato, orofaringeo, pancreatico, stomaco, gola, leucemia mieloide acuta), diabete, polmonite, artrite reumatoide e tubercolosi.

Inoltre, il fumo è un fattore di rischio per altre condizioni che causano grave morbilità e invalidità, tra cui frequenti infezioni delle alte vie respiratorie, asma, cataratta, infertilità, disfunzione erettile, menopausa prematura, ulcera peptica, osteoporosi, fratture dell'anca, e periodontite.

Fumo passivo

Il fumo passivo è il fumo di tabacco che viene espirato da un fumatore o emesso alla fine di una sigaretta accesa. Il fumo passivo è legato alle stesse malattie neoplastiche, respiratorie e cardiovascolari che minacciano i fumatori attivi. Il rischio di malattia è correlato alla dose. Per esempio, tra i coniugi, il rischio medio è aumentato di circa il 20% per il cancro del polmone e di circa il 20-30% per la malattia coronarica.

I bambini esposti al fumo di sigaretta perdono più giorni di scuola per malattia rispetto ai bambini non esposti. Il costo del trattamento dei bambini per le malattie legate al fumo si aggira intorno ai $4,6 miliardi/anno.

In totale, si stima che il fumo passivo sia causa di 50 000-60 000 decessi ogni anno negli Stati Uniti (tra il 2 e 3% di tutte le morti), con costi di produttività persi a causa di morti premature derivanti dall'esposizione al fumo passivo stimato in $5,6 miliardi all'anno. Queste scoperte hanno portato diversi Stati e comuni negli Stati Uniti a vietare il fumo nei posti di lavoro nel tentativo di proteggere la salute dei lavoratori e degli altri dai notevoli rischi del fumo di tabacco ambientale. Nel 2000, nessuno stato né il District of Columbia aveva in vigore un'ordinanza completa senza fumo al coperto, ma entro la fine del 2010 si è raggiunta quota 26 stati e uno stato addizionale è stato aggiunto entro la fine del 2015. In alcuni stati senza leggi anti-fumo statali, sono stati compiuti progressi sostanziali a livello locale nell'adozione di leggi antifumo complete. Tuttavia, 8 stati senza leggi statali anti-fumo (Connecticut, Florida, New Hampshire, North Carolina, Oklahoma, Pennsylvania, Tennessee e Virginia) hanno statuti di prelazione che vietano l'adozione di leggi locali senza fumo.

Fumare durante la gravidanza aumenta il rischio di aborto spontaneo, gravidanza ectopica, parto prematuro e difetti congeniti ( Droghe sociali e sostanze illecite durante la gravidanza). I figli di madri fumatrici tendono ad avere un più basso peso alla nascita e sono a più alto rischio di

Effetti indiretti del fumo

Gli effetti indiretti del fumo possono essere gravi.

Gli incendi legati al fumo si verificano in circa 7600 edifici residenziali negli Stati Uniti ogni anno, secondo la Federal Emergency Management Agency (FEMA). Questi incendi causano circa 365 morti, 925 feriti e $326 milioni di perdita di proprietà all'anno. Tali incendi sono la causa principale di decessi da incendi non intenzionali negli Stati Uniti.

Le interazioni farmacologiche con il fumo sono frequenti. Gli effetti sono in gran parte dovuti all'induzione di enzimi metabolici nel fegato dai sottoprodotti del catrame del fumo. La nicotina non induce in modo simile gli enzimi metabolici, e quindi gli effetti di induzione della sostanza non si verificano con la terapia sostitutiva a base di nicotina o con le sigarette elettroniche. I livelli e talvolta gli effetti clinici dei seguenti farmaci sono ridotti nei fumatori cronici, principalmente mediante l'induzione dell'enzima CYP2A6:

  • Antiaritmici (alcuni): flecainide, lidocaina, mexiletina

  • Antidepressivi (alcuni): clomipramina, fluvoxamina, imipramina, trazodone

  • Antipsicotici (alcuni): clorpromazina, clozapina, flufenazina, aloperidolo, olanzapina, tiotixene

  • Caffeina

  • Estrogeni (formulazioni orali)

  • Insulina (assorbimento ritardato a causa della vasocostrizione cutanea)

  • Pentazocina

  • Teofillina

Due eccezioni sono le benzodiazepine, per le quali gli effetti di sedazione farmacologica sono diminuiti probabilmente a causa degli effetti stimolanti della nicotina, e i beta-bloccanti, con riduzione della pressione arteriosa e del controllo della frequenza cardiaca, probabilmente causate dall'attivazione simpatica mediata dalla nicotina.

Sintomatologia

Effetti acuti

La nicotina aumenta leggermente la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la frequenza respiratoria. I fumatori possono avvertire maggiore energia ed eccitazione, maggiore capacità di concentrazione, minore tensione e ansia e un senso di piacere e appagamento. La nausea è frequente in una persona esposta per la prima volta alla nicotina. La nicotina riduce l'appetito e può indurre a sostituire una normale alimentazione.

Con il tabacco combustibile, la tolleranza all'esercizio fisico tende a diminuire a causa dell'irritazione delle vie respiratorie. Il basso grado di tossicità del monossido di carbonio può anche limitare la tolleranza all'esercizio fisico, ma questo è probabilmente evidente solo in atleti di alto livello.

Tossicità o overdose

L'avvelenamento acuto da nicotina è solitamente causato da esposizione orale (p. es., bambini che mangiano sigarette o gomme alla nicotina o ingestione di liquido elettronico) o dermica (p. es., manipolazione di prodotti grezzi di tabacco) piuttosto che fumare.

Un'intossicazione lieve da nicotina, come quella che si può presentare nella malattia da tabacco verde e da ingestioni minori da parte di bambini (p. es., < 1 sigaretta o 3 mozziconi), si manifesta tipicamente con nausea, vomito, mal di testa e debolezza. I sintomi si risolvono spontaneamente, di solito in 1-2 h dopo l'ingestione se l'avvelenamento è lieve; tuttavia, i sintomi possono persistere per 24 h se l'avvelenamento è grave.

Il grave avvelenamento da nicotina causa una sindrome tossica colinergica con nausea, vomito, salivazione, lacrimazione, diarrea, minzione, fascicolazioni e debolezza muscolare. I pazienti solitamente lamentano dolori addominali crampiformi e, se l'avvelenamento è molto grave, aritmie, ipotensione, convulsioni e coma. La dose fatale di nicotina è di circa 60 mg nei non fumatori adulti, 120 mg nei fumatori adulti, e di appena 10 mg nei bambini piccoli. Ogni sigaretta contiene circa 8 mg di nicotina (solo circa 1 mg viene assorbita fumando). Tuttavia, la quantità ingerita dai bambini di solito è difficile da accertare dall'anamnesi perché l'ingestione è raramente osservata; qualsiasi ingestione deve essere considerata potenzialmente pericolosa.

Effetti cronici

Il fumo provoca inoltre macchie gialle a denti e dita e, in confronto alla popolazione di pari età, il peso corporeo è leggermente inferiore (differenza ≤ 5 kg), la pelle è più secca e rugosa, e i capelli più sottili.

Altri sintomi sono quelli del danno polmonare da fumo e le malattie cardiovascolari. Tosse cronica e dispnea da sforzo sono frequenti. Uno squilibrio circolatorio e respiratorio riducono la tolleranza allo sforzo, spesso con una conseguente vita più sedentaria e quindi con un'ulteriore riduzione della tolleranza allo sforzo.

Astinenza

Smettere di fumare causa spesso intensi sintomi da astinenza da nicotina, soprattutto un forte desiderio per le sigarette, ma anche altri sintomi (p. es., ansia, difficoltà di concentrazione, disturbi del sonno, depressione) e infine un aumento di peso.

Diagnosi

  • Domande dirette

La tossicità acuta non è sempre evidente all'anamnesi. Potrebbero non essere stati osservati bambini ingerire tabacco, gomme alla nicotina o liquidi elettronici, e pazienti con malattia da tabacco verde potrebbero non raccontare di utilizzare tabacco. Quindi i bambini e i lavoratori agricoli che presentano sintomi tipici, in particolare le manifestazioni colinergiche, devono essere interrogati sulla possibile esposizione al tabacco. La prova non è necessaria.

> 70% dei fumatori che si rivolge al medico ogni anno solo una minoranza riceve una consulenza e farmaci per aiutarli a smettere. Per massimizzare l'identificazione dei fumatori e quindi il beneficio per la salute pubblica nello smettere di fumare, a tutti i pazienti deve essere chiesto se fanno uso di tabacco durante le visite mediche a prescindere dai sintomi di presentazione e soprattutto durante le visite per sintomi che possono essere associati al fumo (p. es., sintomi circolatori o respiratori). Inoltre, valutando la quantità di uso dei pazienti (il numero di sigarette fumate al giorno) e quanto presto fumano dopo il risveglio (entro 30 minuti è un segno di uso problematico) può aiutare a indicare la gravità della dipendenza da tabacco e dipendenza da nicotina e aiuta a scegliere tipo e dosaggio di farmaci per la cessazione.

Prevenzione

Prevenire il fumo dei giovani è importante perché il 90% dei fumatori inizia prima dei 18 anni e pochi adulti inizieranno a fumare o ad usare prodotti del tabacco senza fumo dopo i 26 anni. Ad oggi circa 5,6 milioni di giovani con < 18 anni negli Stati Uniti moriranno prematuramente a causa di una malattia legata al fumo; queste morti possono essere evitate attraverso misure concertate di sanità pubblica e azioni regolatorie. Per esempio, limitando la visualizzazione del fumo nei film e nei videogiochi, alzando l'età minima del fumo a 21 anni, vietando il mentolo e gli altri sapori che mascherano il gusto del fumo in tutte le forme di tabacco, aumentando il prezzo delle sigarette e limitando lo sconto sui prodotti a base di tabacco nei punti vendita sono importanti interventi per prevenire il fumo tra i giovani. Le National Academies of Sciences hanno concluso che esistono prove sostanziali che l'uso di sigarette elettroniche aumenta il rischio di utilizzare sigarette a combustione di tabacco tra giovani e giovani adulti. Non è ancora chiaro se questo si traduce in un uso prolungato di sigarette.

Trattamento

La pelle esposta alla nicotina deve essere lavata. In alternativa il trattamento per l'avvelenamento acuto di nicotina è di supporto. Solitamente non è raccomandato lo svuotamento gastrico. Nei pazienti con sintomi lievi o che hanno vomitato, è consigliato non dare carbone; alcuni medici raccomandano carbone ai pazienti che presentano sintomi gravi o hanno ingerito grandi quantità di tabacco e non hanno vomitato. La protezione delle vie aeree e la ventilazione assistita possono essere necessarie per i pazienti che sono obnubilati, hanno eccessive secrezioni respiratorie o hanno debolezza dei muscoli respiratori. Le convulsioni sono trattate con le benzodiazepine. Lo shock viene trattato con liquidi EV e, se i liquidi sono inefficaci, farmaci vasopressori. L'atropina può essere considerata per pazienti con secrezioni respiratorie eccessive o bradicardia; in caso contrario, gli anticolinergici non sono raccomandati.

A tutti i fumatori il medico di famiglia deve consigliare di smettere di fumare. L'assistenza a smettere di fumare comprende la consulenza per smettere di fumare e tipicamente il trattamento farmacologico (vedi tabella Farmaci per smettere di fumare. I riferimenti telefonici per la linea dedicata a chi vuole smettere di fumare (1-800-QUIT-NOW), i siti Web (p. es., www.smokefree.gov) e altre risorse possono essere d'aiuto. Le donne incinte che fumano devono essere sensibilizzate a smettere di fumare e aiutate ad uscire dalla consulenza della cessazione di fumo intensivo. Tuttavia, il Preventive Services Task Force degli Stati Uniti del 2017 ha concluso che le prove erano insufficienti per valutare i benefici e i rischi della terapia farmacologica per la cessazione di tabacco nelle donne in gravidanza (vedi Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions).

Punti chiave

  • Il fumo di sigaretta è la principale causa di mortalità prevenibile negli Stati Uniti.

  • La maggior parte dei fumatori inizia prima dei 18 anni.

  • I sintomi da astinenza possono iniziare entro pochi giorni dal primo utilizzo e persistono a lungo dopo aver smesso di fumare.

  • Le sigarette creano e sostengono la dipendenza attraverso la rapida somministrazione di nicotina al cervello.

  • In aggiunta alla nicotina il fumo di sigaretta contiene sostanze cancerogene, gas nocivi e additivi chimici, che sono responsabili della maggior parte degli effetti negativi sulla salute che le sigarette causano.

  • Gli effetti nocivi del fumo includono un aumento del rischio di malattie debilitanti e fatali (p. es., cancro ai polmoni, broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattia coronarica), incendi residenziali e selvaggi e interazioni farmacologiche.

  • La nicotina agisce come lieve stimolante in acuto alle dosi usuali, ma può causare una sindrome tossica colinergica da sovradosaggio acuto (di solito a causa di ingestione orale o esposizione cutanea diretta).

  • Chiedere a tutti i pazienti se fumano, indipendentemente dal fatto che presentano sintomi; consigliare a tutti i fumatori di smettere; offrire assistenza per supportare l'astensione; e organizzare il follow up per prevenire le ricadute.

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