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Cocaina

(Crack)

Di

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2018
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La cocaina è una droga simpaticomimetica con proprietà stimolanti ed euforizzanti del sistema nervoso centrale. Dosi elevate possono provocare panico, sintomi simil-schizofrenici, convulsioni, ipertermia, ipertensione, aritmie, ictus, dissezione aortica, ischemia intestinale e infarto del miocardio. La tossicità è gestita con terapia di supporto, comprendente benzodiazepine EV (per l'agitazione, l'ipertensione e le convulsioni) e tecniche di raffreddamento (per l'ipertermia). L'astinenza si manifesta in primo luogo con depressione, difficoltà di concentrazione e sonnolenza (sindrome da washout di cocaina).

La maggior parte dei consumatori di cocaina ne fa un uso episodico a scopo ricreativo. Tuttavia, circa il 25% (o più) degli utilizzatori soddisfa i criteri per abuso o dipendenza. L'uso tra gli adolescenti è diminuito di recente. La disponibilità di formulazioni molto attive biologicamente, come la cocaina crack, ha peggiorato il problema della dipendenza da cocaina. La maggior parte della cocaina negli Stati Uniti è pura al 45-60%; può contenere una vasta gamma di eccipienti, adulteranti e contaminanti.

La maggior parte della cocaina negli Stati Uniti è volatilizzata e inalata, ma può essere sniffata o iniettata EV. Per l'aspirazione il sale cloridrato in polvere viene convertito in una forma più volatile, di solito aggiungendo NaHCO3, acqua e riscaldandolo. Il precipitato risultante (crack) è volatilizzato dal calore (non è bruciato) e viene inalato. L'inizio dell'effetto è rapido e l'intensità dello sballo è paragonabile a quello associato all'iniezione EV. La cocaina dà tolleranza e l'astinenza da consumo di grosse quantità è caratterizzata da sonnolenza, difficoltà di concentrazione, aumento dell'appetito e depressione. La tendenza a continuare l'assunzione della sostanza, dopo un periodo di astinenza, è forte.

Fisiopatologia

La cocaina, un alcaloide presente nelle foglie della pianta di coca, aumenta l'attività di noradrenalina, dopamina e serotonina nel sistema nervoso centrale e periferico.

L'aumento dell'attività dopaminergica è la probabile causa degli effetti voluti della droga e quindi del rinforzo che contribuisce allo sviluppo di abuso e dipendenza.

L'attività noradrenalinica è responsabile degli effetti simpaticomimetici: tachicardia, ipertensione, midriasi, diaforesi e ipertermia.

La cocaina blocca anche i canali al Na, e a ciò si deve la sua azione come anestetico locale. La cocaina provoca vasocostrizione e quindi può colpire quasi tutti gli organi. Infarto del miocardio, ischemia ed emorragia cerebrale, dissezione aortica, ischemia intestinale e ischemia renale sono possibili sequele.

L'insorgenza degli effetti della cocaina dipende dalla modalità di utilizzo:

  • Iniezione EV e fumo: inizio immediato, picco dell'effetto dopo circa 3-5 min, e durata di circa 15-20 min

  • Uso intranasale: insorgenza dopo circa 3-5 min, picco dell'effetto a 20-30 min, e durata di circa 45-90 min

  • Uso orale: esordio dopo circa 10 min, picco dell'effetto a circa 60 min, e durata di circa 90 min

Poiché la cocaina è una sostanza a durata d'azione talmente breve, i grossi consumatori possono iniettarsela o fumarla ripetutamente ogni 10-15 min.

Gravidanza

L'uso di cocaina durante la gravidanza può danneggiare il feto; la frequenza del distacco di placenta e di aborto spontaneo è più alta.

Sintomatologia

Effetti acuti

Gli effetti possono variare a seconda della modalità di assunzione. Se viene iniettata o fumata, la cocaina causa iperstimolazione, ipervigilanza, euforia, un senso di aumentata energia e sensazione di capacità e potenza. L'eccitamento e lo sballo sono simili a quelli prodotti iniettandosi anfetamina. Queste sensazioni sono meno intense e dirompenti nei consumatori che sniffano la cocaina in polvere.

I consumatori che fumano la droga possono sviluppare pneumotorace o pneumomediastino, che causano dolore toracico, dispnea, o entrambi. L'ischemia miocardica dovuta al consumo di cocaina può anche causare dolore toracico ("dolore toracico da cocaina"), ma la cocaina può anche causare dolore toracico in assenza di ischemia miocardica; il meccanismo non è chiaro. Possono verificarsi aritmie e anomalie di conduzione. Gli effetti sul cuore possono portare a morte improvvisa. L'uso compulsivo, spesso per diversi giorni, portano a una sindrome da esaurimento o sindrome "washed out", che comporta fatica intensa e bisogno di dormire.

Tossicità o overdose

Un'overdose può causare forte ansia, panico, agitazione, aggressività, insonnia, allucinazioni, deliri paranoidi, giudizio alterato, tremori, convulsioni e delirium. Sono evidenti midriasi e diaforesi e aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Il decesso può essere causato da infarto del miocardio o aritmie.

Un grave sovradosaggio provoca una sindrome con psicosi acuta (p. es., sintomi simil-schizofrenici), ipertensione, ipertermia, rabdomiolisi, coagulopatia, insufficienza renale e convulsioni. I pazienti che manifestano i segni clinici di una grave tossicità possono, su base genetica, avere un decremento (atipico) della colinesterasi sierica, un enzima necessario per la clearance della cocaina.

I pazienti che aspirano cocaina possono sviluppare una sindrome polmonare acuta (polmone da crack) con febbre, emottisi e ipossia, che può progredire a insufficienza respiratoria.

L'uso associato di cocaina e alcol produce un prodotto di condensazione, il cocaetilene, che possiede proprietà stimolanti e può contribuire alla tossicità.

Effetti cronici

Nei soggetti che fanno un grosso uso compulsivo di cocaina si verificano gravi effetti tossici. Possono svilupparsi fibrosi miocardica, ipertrofia ventricolare sinistra e cardiomiopatia. Eccezionalmente, le sniffate ripetute provocano perforazione del setto nasale da ischemia locale. In alcuni forti consumatori si verifica deficit cognitivo, con disturbi dell'attenzione e della memoria verbale. I consumatori che si iniettano la cocaina sono soggetti alle tipiche complicanze infettive.

Astinenza

I sintomi principali sono depressione, difficoltà di concentrazione e sonnolenza (sindrome da washout di cocaina). L'appetito è aumentato.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

La diagnosi, generalmente, è clinica. I livelli del farmaco non sono misurati. Il metabolita della cocaina, la benzoilecgonina, fa parte dei più comuni screening tossicologici sulle urine.

Trattamento

  • Benzodiazepine EV

  • Evitare i beta-bloccanti

  • Raffreddamento per l'ipertermia, se necessario

Tossicità o overdose

In genere non è necessario il trattamento dell'intossicazione lieve da cocaina, perché la droga ha una durata d'azione estremamente breve. Le benzodiazepine sono il trattamento di scelta iniziale per la maggior parte degli effetti tossici, tra cui l'eccitazione del sistema nervoso centrale e le convulsioni, la tachicardia e l'ipertensione. Può essere utilizzato il lorazepam 2-3 mg EV ogni 5 minuti titolato fino all'effetto. Possono essere necessarie alte dosi e un'infusione continua. L'infusione di propofol, con ventilazione meccanica, può essere utilizzata per i casi resistenti.

L'ipertensione che non risponde alle benzodiazepine viene trattata con nitrati EV (p. es., nitroprussiato) o fentolamina; i beta-bloccanti non sono raccomandati in quanto non bloccano la stimolazione alfa-adrenergica.

L'ipertermia può essere rischiosa per la vita e deve essere trattata in modo aggressivo con la sedazione più il raffreddamento per evaporazione, impacchi di ghiaccio e il mantenimento del volume intravascolare e del flusso urinario con soluzione fisiologica EV.

Le fenotiazine abbassano la soglia convulsiva e i loro effetti anticolinergici possono interferire con il raffreddamento; pertanto, non sono farmaci di scelta per la sedazione.

A volte i pazienti gravemente agitati devono essere farmacologicamente paralizzati e ventilati meccanicamente per migliorare l'acidosi, la rabdomiolisi o la disfunzione multisistemica.

Il dolore toracico indotto da cocaina viene valutato come per qualsiasi altro paziente con potenziale ischemia miocardica o dissezione aortica, con RX torace, ECG seriali ed enzimi cardiaci. Come descritto, i beta-bloccanti sono controindicati e le benzodiazepine sono i farmaci di prima linea. Se è necessario vasodilatare le coronarie dopo la somministrazione di benzodiazepine si utilizzano i nitrati, oppure può essere considerata la fentolamina da 1 a 5 mg EV somministrata lentamente.

Abuso

Gli utilizzatori incalliti e coloro che si iniettano la droga EV o la fumano sono i più a rischio di diventare dipendenti. I consumatori di piccole quantità e coloro che assumono la droga per via nasale o per via orale sono a minor rischio di diventare dipendenti. La sospensione dell'uso protratto di cocaina richiede un'assistenza considerevole e la depressione che ne può conseguire richiede uno stretto controllo e un trattamento.

Esistono molte terapie ambulatoriali, tra cui i gruppi di sostegno e di auto-aiuto e i numeri verdi sulla cocaina. La terapia ospedaliera viene utilizzata principalmente quando si rende necessaria a causa di grave comorbilità fisica o psichica o quando la terapia ambulatoriale ha ripetutamente fallito.

Per il trattamento dei neonati di madri dipendenti da cocaina, Esposizione prenatale a farmaci.

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