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Tumore dell’utero

(Tumore dell’endometrio; tumore uterino)

Di

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Ultima revisione/verifica completa feb 2019| Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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Risorse sull’argomento

Il tumore uterino si sviluppa nell’epitelio dell’organo (endometrio) e per questo è chiamato anche tumore dell’endometrio.

  • Generalmente colpisce le donne dopo la menopausa

  • e talvolta causa sanguinamento vaginale anomalo.

  • Per la diagnosi, i medici rimuovono un campione di tessuto dall’endometrio per analizzarlo (biopsia).

  • Di solito, si procede all’asportazione dell’utero, delle ovaie, delle tube di Falloppio e talvolta dei linfonodi adiacenti, spesso seguita da radioterapia e talvolta da chemioterapia.

La maggior parte dei carcinomi uterini origina dall’epitelio uterino (endometrio) ed è più precisamente definita tumore (carcinoma) dell’endometrio. Negli Stati Uniti è il tumore ginecologico più comune e rappresenta il quarto tumore più frequente nelle donne. di solito si sviluppa dopo la menopausa, più frequentemente nelle donne di età compresa tra i 50 e i 60 anni. Oltre il 90% dei casi riguarda le donne oltre i 50 anni.

Circa il 75%-80% dei tumori dell’endometrio è rappresentato dagli adenocarcinomi, che si sviluppano dalle cellule ghiandolari. Meno del 5% dei tumori uterini è un sarcoma, un tipo di tumore che si sviluppa a partire dal tessuto connettivo e tende a essere più aggressivo.

I tumori dell'endometrio sono spesso classificati come segue:

  • i carcinomi di tipo I sono i più comuni, rispondono agli estrogeni e non sono molto aggressivi. Tendono a manifestarsi in donne più giovani o obese, oppure in perimenopausa (gli anni immediatamente prima e l’anno dopo l’ultima mestruazione).

  • I carcinomi di tipo II sono più aggressivi e tendono a colpire le donne più anziane. Il 10% circa dei tumori dell’endometrio è di tipo II.

Cause

Il tumore dell’endometrio è più comune nei Paesi sviluppati dove la dieta è ricca di grassi.

I fattori di rischio più importanti per il tumore dell’endometrio sono

  • Età superiore a 50 anni

  • Condizioni che determinano un alto livello di estrogeno ma non di progesterone

  • Obesità

  • diabete

Altri fattori di rischio di sviluppare un tumore dell’endometrio includono i seguenti:

  • Aver avuto un tumore della mammella o dell’ovaio

  • Avere o aver avuto un familiare affetto da tumore della mammella o dell’ovaio, una certa forma ereditaria di cancro dell’intestino crasso (colon) o possibilmente dell’endometrio

  • Essere stata sottoposta a radioterapia diretta della pelvi

  • Uso di tamoxifene per 5 o più anni

  • Ipertensione arteriosa

Le condizioni che determinano un alto livello di estrogeno ma non di progesterone includono le seguenti:

  • Primo ciclo mestruale (menarca) precoce, menopausa dopo i 52 anni, o entrambe le situazioni

  • Problemi mestruali correlati al rilascio dell’ovulo (ovulazione) solitamente accompagnati da sintomi come sanguinamento eccessivo durante il ciclo, perdite tra un ciclo e l’altro, o lunghi periodi senza ciclo

  • Non avere avuto figli

  • l’obesità

  • Avere tumori che producono estrogeni

  • Assumere farmaci contenenti estrogeni, come la terapia senza un progestinico (un farmaco sintetico simile all’ormone progesterone), dopo la menopausa

Gli estrogeni favoriscono lo sviluppo dei tessuti e una rapida divisione cellulare nella mucosa uterina (endometrio). Il progesterone contribuisce a controbilanciare questi effetti. I livelli degli estrogeni sono elevati durante buona parte del ciclo mestruale. Pertanto, un periodo fertile molto lungo può aumentare il rischio di tumore dell’endometrio. Il tamoxifene, farmaco utilizzato per trattare il carcinoma mammario, blocca gli effetti degli estrogeni nella mammella, ma ha gli stessi effetti degli estrogeni nell’utero. Pertanto, questo farmaco può aumentare il rischio di tumore dell’endometrio. L’uso di contraccettivi orali che contengono estrogeni e un progestinico sembra ridurre il rischio di tumore dell’endometrio.

L’ereditarietà svolge un ruolo nello sviluppo del tumore dell’endometrio in circa il 5% delle donne. Circa la metà dei casi legati ad ereditarietà riguarda donne che presentano o che hanno familiari che presentano una forma ereditaria di tumore del colon chiamata sindrome di Lynch (tumore del colon-retto ereditario non poliposico).

Sintomi

Uno dei primi sintomi più comuni del tumore dell’endometrio è un sanguinamento vaginale anomalo. Per sanguinamento anomalo si intende

  • sanguinamento dopo la menopausa

  • sanguinamento fra due periodi mestruali

  • cicli irregolari, abbondanti o più lunghi del normale

Una donna su tre con sanguinamento vaginale dopo la menopausa ha un tumore dell’endometrio. Le donne che notano un sanguinamento vaginale dopo la menopausa devono rivolgersi tempestivamente a un medico. Inoltre, può comparire una secrezione acquosa striata di sangue. Le donne in postmenopausa possono presentare, per diverse settimane o mesi, una secrezione vaginale seguita da sanguinamento vaginale.

Diagnosi

  • Biopsia

  • Talvolta dilatazione e raschiamento con isteroscopia

I medici possono sospettare un tumore dell'endometrio in presenza di uno dei seguenti casi:

  • La donna presenta sintomi tipici, come sanguinamento vaginale dopo la menopausa o nel periodo tra i cicli mestruali o ha cicli irregolari, abbondanti o insolitamente lunghi

  • I risultati del test di Papanicolaou (Pap test), di solito effettuato nell'ambito di un esame di routine, sono anomali.

Se vi è un sospetto di tumore, i medici prelevano un campione di tessuto dall’endometrio (biopsia endometriale) e lo inviano a un laboratorio per l’analisi. La biopsia endometriale individua con precisione il tumore dell’endometrio in oltre il 90% dei casi.

Se la diagnosi è ancora incerta o suggerisce la presenza di un tumore, viene prelevato tessuto dalla mucosa uterina per l’analisi mediante una procedura chiamata dilatazione con raschiamento (D e R). Nello stesso tempo, i medici possono esplorare l’interno dell’utero utilizzando una sonda a fibre ottiche sottile e flessibile, che viene inserita attraverso la vagina e la cervice nell’utero con una tecnica nota come isteroscopia. In alternativa, si inserisce nell’utero attraverso la vagina un dispositivo ecografico (la cosiddetta ecografia transvaginale) per valutare le anomalie. Tuttavia, è comunque necessaria una biopsia per formulare la diagnosi.

In caso di diagnosi di tumore dell’endometrio, si eseguono alcune o tutte le seguenti procedure:

  • Esami del sangue

  • Test di funzionalità renale ed epatica (usando campioni di sangue o urina)

  • Radiografia toracica

  • Elettrocardiogramma

Se i risultati dell’esame obiettivo o di altri esami indicano una diffusione del tumore oltre l’utero, si esegue una tomografia computerizzata (TC). Talvolta è necessario eseguire altri esami.

Stadiazione del tumore dell’endometrio

La stadiazione si basa sulle informazioni ricavate con questi esami e nel corso dell’asportazione chirurgica del tumore.

La stadiazione si basa sulla diffusione del tumore. La stadiazione va da I (stadio iniziale) a IV (stadio avanzato):

  • I stadio: il tumore interessa solo la parte alta dell’utero, non la parte bassa (cervice).

  • Stadio II: il tumore ha intaccato la cervice.

  • III stadio: il tumore si è diffuso ai tessuti adiacenti, alla vagina o ai linfonodi.

  • IV stadio: il tumore ha intaccato la vescica e/o l’intestino oppure gli organi distanti.

Prognosi

La prognosi dipende dallo stadio del tumore dell’endometrio.

Le percentuali di sopravvivenza a distanza di cinque anni dalla diagnosi e dal trattamento (tasso di sopravvivenza a 5 anni) sono

  • Stadio I o II: 70-95% (la maggior parte viene curata)

  • Stadio III o IV: 10-60%

Complessivamente, il 63% delle donne è senza cancro 5 anni dopo il trattamento.

Generalmente la prognosi è migliore se

  • Il tumore dell’endometrio non si è diffuso oltre l’utero.

  • Il tumore cresce relativamente lentamente.

  • Le donne sono più giovani quando viene individuato il cancro.

Nelle donne con tumore dell'endometrio la prognosi è peggiore per i sarcomi rispetto agli adenocarcinomi.

Prevenzione

Nessuna misura può prevenire lo sviluppo del tumore dell’endometrio. Tuttavia, il rischio di sviluppare il tumore dell’endometrio può diminuire minimizzando o evitando le condizioni e le attività che si ritiene ne aumentino il rischio. Per esempio, obesità e ipertensione aumentano il rischio di tumore dell’endometrio. Pertanto, perdere peso, fare esercizio regolarmente e mangiare una dieta sana può aiutare.

Trattamento

  • Asportazione dell’utero,delle tube di Falloppio e delle ovaie

  • Asportazione dei linfonodi adiacenti

  • Per tumori in stadio più avanzato, radioterapia con o senza chemioterapia

L’isterectomia, cioè l’asportazione chirurgica dell’utero, rappresenta la base del trattamento del tumore dell’endometrio. Se il tumore non si è diffuso oltre l’utero, l’asportazione dell’utero, delle tube di Falloppio e delle ovaie (salpingo-ovariectomia) è quasi sempre risolutiva. Salvo i casi in cui il tumore è a uno stadio molto avanzato, l’isterectomia migliora la prognosi.

Nello stesso intervento si asportano, di solito, i linfonodi vicini. Questi tessuti vengono esaminati da un anatomopatologo, per stabilire la possibile diffusione e, eventualmente, la sua entità. Con questa informazione, i medici possono valutare la necessità di un ulteriore trattamento (chemioterapia, radioterapia o un progestinico) dopo l’intervento chirurgico.

Si possono asportare l’utero, le tube di Falloppio e le ovaie usando uno dei seguenti metodi:

  • Incisione nell’addome (chirurgia a cielo aperto)

  • Inserimento di una sonda a fibre ottiche (laparoscopio) sottile e flessibile attraverso una piccola incisione appena sotto l’ombelico, nella quale si infilano gli strumenti talvolta con l’ausilio di un robot (chirurgia laparoscopica)

  • Rimozione dei tessuti attraverso la vagina (chirurgia vaginale)

Trattamento del tumore dell'endometrio che si è diffuso alla cervice o ai tessuti adiacenti, alla vagina o ai linfonodi

Se il tumore si è diffuso alla cervice (stadio II) o ai tessuti adiacenti, alla vagina o ai linfonodi (stadio III),`è necessaria radioterapia, con o senza chemioterapia. Di solito viene eseguito anche un intervento chirurgico per asportare l'utero, le tube di Falloppio e le ovaie.

Trattamento del carcinoma dell'endometrio in stadio molto avanzato

Il trattamento dei tumori in stadio molto avanzato (stadio IV) varia, ma di solito prevede una combinazione di chirurgia, radioterapia, chemioterapia e talvolta progestinici (farmaci sintetici simili all’ormone progesterone).

La radioterapia può essere somministrata dopo la chirurgia per distruggere eventuali cellule tumorali rimaste. Se sono presenti metastasi alla cervice o oltre l’utero, si consiglia la radioterapia dopo l’intervento chirurgico. In alcuni casi (ad esempio se vi sono metastasi cervicali, ovariche o ai linfonodi) l’intervento chirurgico seguito da radioterapia migliora la prognosi.

Se vi sono metastasi in organi distanti o in caso di recidive, si può ricorrere a farmaci chemioterapici (come carboplatino, cisplatino, doxorubicina e paclitaxel) invece che alla radioterapia o in associazione ad essa. Questi farmaci riducono la dimensione del tumore e tengono sotto controllo la sua diffusione in più della metà delle donne trattate. Tuttavia sono tossici e hanno parecchi effetti collaterali.

Talvolta si ricorre ai progestinici, che sono molto meno tossici dei chemioterapici.

Trattamento del sarcoma uterino

Il trattamento del sarcoma uterino (una forma più aggressiva di tumore dell’endometrio) prevede isterectomia più rimozione delle tube di Falloppio e delle ovaie (salpingo-ovariectomia) e di norma chemioterapia.

Se il trattamento chirurgico non fosse possibile, si ricorre a radioterapia e/o chemioterapia.

Isterectomia

L’isterectomia consiste nell’asportazione dell’utero.

In genere, l’utero viene asportato effettuando un’incisione nella parte inferiore dell’addome (chirurgia a cielo aperto). e talvolta attraverso la vagina (chirurgia vaginale). Entrambi i metodi richiedono di solito circa 1-2 ore ed è necessaria un’anestesia generale. Successivamente, si manifesta sanguinamento vaginale e dolore. La durata della degenza è di solito di 2-3 giorni e il recupero può richiedere fino a sei settimane. Quando l’utero viene asportato attraverso la vagina, si manifesta un sanguinamento di lieve entità, il recupero è più rapido e non resta alcuna cicatrice visibile.

Grazie al progresso della tecnologia, l’isterectomia può essere assistita da un laparoscopio o effettuata con chirurgia laparoscopica assistita da robot.

  • Chirurgia laparoscopica: minuscoli strumenti e una piccola videocamera vengono inseriti attraverso piccole incisioni accanto all’ombelico. La videocamera invia un’immagine dell’interno dell’addome a un monitor. Osservando il monitor, i chirurghi tengono in mano gli strumenti e li usano per incidere e cucire i tessuti.

  • Chirurgia laparoscopica assistita da robot: La laparoscopia viene effettuata come di norma, ma gli strumenti sono tenuti da braccia robotiche, invece che dai chirurghi. I chirurghi muovono le braccia del robot mediante dei controlli manuali. La videocamera utilizzata acquisisce un’immagine tridimensionale e altamente dettagliata (ad alta risoluzione) dell’interno, che viene visualizzata su una console. Il chirurgo osserva l’immagine e un computer trasforma i movimenti delle mani in precisi movimenti degli strumenti chirurgici.

Dopo la procedura laparoscopica, la degenza in ospedale è di un solo giorno. Di solito le donne avvertono meno dolore, hanno minori complicanze e possono ritornare più rapidamente alle attività normali dopo la chirurgia laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto (che comporta incisioni più ampie).

Oltre al trattamento di alcuni tumori ginecologici, l’isterectomia può essere impiegata per trattare un prolasso dell’utero, l’endometriosi o i fibromi (se causano sintomi gravi). Talvolta è adottata come parte del trattamento del tumore del colon, del retto o della vescica.

Vi sono diversi tipi di isterectomia; la scelta è legata alla patologia che si intende trattare.

  • Isterectomia subtotale (sopracervicale): si asporta solo la parte alta dell’utero, escludendo la cervice. Le tube di Falloppio e le ovaie possono o meno essere asportate.

  • Isterectomia totale: viene rimosso tutto l’utero compresa la cervice.

  • Isterectomia radicale: Si asportano l’intero utero più i tessuti circostanti (compresi la parte superiore della vagina, i legamenti e di solito i linfonodi). Inoltre, si asportano anche le tube di Falloppio e le ovaie nelle donne di età superiore ai 45 anni.

Per il tumore dell'endometrio o il tumore delle tube di Falloppio viene di solito eseguita un’isterectomia totale. Per il tumore della cervice o il tumore vaginale il trattamento può includere l’isterectomia radicale.

Dopo l’isterectomia, le mestruazioni si arrestano; l’isterectomia non induce la menopausa, a meno che non vengano asportate anche le ovaie. L’asportazione delle ovaie determina gli stessi effetti della menopausa, pertanto può essere raccomandata una terapia ormonale.

In seguito all’isterectomia, molte donne manifestano precocemente depressione o perdita dell’interesse sessuale. Tuttavia, questi effetti si manifestano raramente a meno che non vengano asportate anche le ovaie.

Se dopo l’asportazione dell’utero i sintomi della menopausa (come vampate di calore e secchezza vaginale) diventano insopportabili, si possono alleviare con una terapia ormonale, come quella a base di estrogeni, un progestinico o entrambi. Questo trattamento è sicuro e non aumenta il rischio di recidive.

Dissezione del linfonodo sentinella

Un linfonodo sentinella è il primo linfonodo al quale è probabile si diffondano le cellule cancerose. Può esistere più di un linfonodo sentinella e sono detti linfonodi sentinella perché sono i primi segnali della diffusione del tumore.

La dissezione di un linfonodo sentinella prevede

  • L’identificazione del linfonodo sentinella (chiamata mappatura)

  • La sua rimozione

  • Il suo esame per determinare se siano presenti cellule cancerose

Per identificare i linfonodi sentinella si inietta un colorante blu o verde e/o una sostanza radioattiva, di solito nella cervice. Queste sostanze raggiungono i linfonodi vicino all'utero e mappano il percorso dall'utero al linfonodo (o ai linfonodi) più vicino(i) all'utero. Durante il trattamento chirurgico i medici controllano quali linfonodi appaiono blu o verdi o emettono un segnale radioattivo (rilevato mediante un dispositivo palmare). Tale linfonodo o linfonodi vengono asportati e inviati a un laboratorio per valutare la presenza di tumore. Se il o i linfonodi sentinella non contengono cellule tumorali, non vengono asportati altri linfonodi (a meno che non abbiano un aspetto anomalo).

Se il tumore appare confinato all'utero, i medici possono eseguire la mappatura del linfonodo sentinella anziché rimuovere tutti i linfonodi.

Gravidanza e tumore dell’endometrio

Il trattamento con isterectomia radicale, chemioterapia e/o radioterapia di solito rende impossibile per le donne iniziare la gravidanza o portarla a termine. Tuttavia, i progressi nelle tecniche di riproduzione assistita possono consentire alle donne di avere figli dopo queste procedure. Se avere figli è importante per la donna, deve discuterne con il medico e ottenere quante più informazioni possibile su rischi e requisiti di queste procedure, nonché sulla probabilità di concepire e di avere figli dopo le stesse.

Se il tumore dell’endometrio è a uno stadio molto iniziale, si può talvolta propendere per un trattamento che preserva la fertilità. Viene eseguita una risonanza magnetica per immagini (RMI) per stabilire se il tumore si sia diffuso e si consulta uno specialista della fertilità.

I trattamenti per la preservazione della fertilità includono

  • L’uso di un progestinico (un farmaco sintetico simile all’ormone progesterone) che può ridurre le dimensioni del tumore

  • L’uso di un dispositivo intrauterino (IUD) che rilascia il levonorgestrel (un progestinico)

  • Raramente chirurgia con preservazione della fertilità (conservativa)

Con tale metodologia chirurgica viene asportato solo il tumore e il tessuto circostante e sottostante al tumore.

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