Le Manuel MSD

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Pneumonie contractée en ville

Par

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences

Dernière révision totale déc. 2020| Dernière modification du contenu déc. 2020
Cliquez ici pour l’éducation des patients
Ressources du sujet

La pneumonie contractée en ville est définie comme une pneumonie contractée en dehors de l'hôpital. Les agents pathogènes le plus souvent identifiés sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, des bactéries atypiques (c'est-à-dire, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp), et des virus. La symptomatologie comprend une fièvre, une toux, une production de crachats, une pleurésie, une dyspnée, une tachypnée et une tachycardie. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et la rx thorax. Le traitement repose sur des antibiotiques choisis empiriquement. Le pronostic est excellent chez le patient relativement jeune ou par ailleurs en bonne santé, mais de nombreuses pneumonies, en particulier lorsqu'elles sont causées par S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus ou les virus influenza sont graves ou même fatales chez le patient âgé ou plus gravement malade.

Étiologie de la pneumonie contractée en ville

De nombreux microrganismes sont à l'origine de pneumonies contractées en ville, dont des bactéries, des virus et des champignons. Les agents pathogènes varient en fonction de l'âge du patient et d'autres facteurs (voir tableau Pneumonie contractée en ville chez l'adulte Pneumonie contractée en ville chez l'adulte Pneumonie contractée en ville chez l'adulte ), mais l'importance relative de chacun comme agent causal de la pneumonie contractée en ville est incertaine, parce que la plupart des patients ne subissent pas d'examens complémentaires approfondis et parce que malgré les examens complémentaires, les agents pathogènes précis ne sont identifiés que dans < 50% des cas.

Causes bactériennes

Les causes bactériennes les plus fréquentes sont

La pneumonie causée par les Chlamydiae et les mycoplasmes sont souvent cliniquement indiscernables des autres pneumonies.

C. pneumoniae est en cause dans 2 à 5% des pneumonies contractées en ville et est la 2e cause par ordre de fréquence des infections pulmonaires chez les personnes en bonne santé âgées de 5 à 35 ans. C. pneumoniae est souvent responsable d'épidémies d'infections respiratoires au sein des familles, dans les dortoirs de collèges et dans les casernes. Il entraîne une forme relativement bénigne de pneumonie qui exige rarement une hospitalisation. La psittacose à Chlamydia psittaci C. psittaci Trois espèces de Chlamydia sont pathogènes pour l'homme, notamment responsables d'infections sexuellement transmissibles et d'infections respiratoires. Toutes sont... en apprendre davantage (pneumonie) est rare et est observée chez les patients qui possèdent ou sont souvent exposés à des oiseaux psittacidés (c'est-à-dire, perroquets, perruches, aras).

Depuis l'an 2000, l'incidence de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en ville (CA-SARM) dans les infections cutanées a nettement augmenté. Ce pathogène provoque rarement une pneumonie cavitaire sévère et tend à toucher le jeune adulte.

S. pneumoniae et le SARM peuvent causer une pneumonie nécrosante.

Une foule d'autres microrganismes provoque une infection pulmonaire chez les patients immunocompétents.

Causes virales

La surinfection bactérienne peut rendre difficile la distinction entre infection virale et infection bactérienne.

Les causes virales fréquentes comprennent

Les adénovirus, le virus Epstein-Barr et les virus coxsackie sont des virus fréquents qui provoquent rarement une pneumonie. La grippe Grippe La grippe est une infection respiratoire virale provoquant une fièvre, un coryza, une toux, des céphalées et une sensation de malaise. Le décès est possible pendant... en apprendre davantage saisonnière peut rarement provoquer une pneumonie virale directe, mais elle prédispose souvent au développement d'une pneumonie bactérienne secondaire grave. Le virus de la varicelle et les hantavirus Infection à hantavirus Les Bunyaviridae comprennent le genre Hantavirus qui comprend au moins 4 groupes sérologiques avec 9 virus causant 2 des syndromes cliniques principaux, souvent semblables: Fiè... en apprendre davantage entraînent une infection pulmonaire qui fait partie de la varicelle de l'adulte et du syndrome pulmonaire à hantavirus. Les coronavirus Coronavirus et syndrome respiratoire aigu sévère (MERS et SRAS) Les coronavirus sont des virus à ARN enveloppés qui provoquent des maladies respiratoires de gravité variable, du rhume à la pneumonie fatale. De nombreux coronavirus, découverts... en apprendre davantage causent le syndrome respiratoire aigu sévère Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) Les coronavirus sont des virus à ARN enveloppés qui provoquent des maladies respiratoires de gravité variable, du rhume à la pneumonie fatale. De nombreux coronavirus, découverts... en apprendre davantage (SARS), le syndrome respiratoire du Moyen-Orient Syndrome respiratoire du Moyen-Orient (Middle East Respiratory Syndrome, MERS) Les coronavirus sont des virus à ARN enveloppés qui provoquent des maladies respiratoires de gravité variable, du rhume à la pneumonie fatale. De nombreux coronavirus, découverts... en apprendre davantage (MERS) et le COVID-19 COVID-19 Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année... en apprendre davantage .

Autres causes

Les agents pathogènes d'origine fongique les plus fréquents sont Histoplasma capsulatum (histoplasmose Histoplasmose L'histoplasmose est une maladie pulmonaire hématogène due à Histoplasma capsulatum; elle est souvent chronique et apparaît habituellement après une infection... en apprendre davantage Histoplasmose ) et Coccidioides immitis (coccidioïdomycose Coccidioïdomycose La coccidioïdomycose est une maladie pulmonaire ou par diffusion hématogène due au champignon Coccidioides immitis; et C. posadasii qui se manifeste habituellement... en apprendre davantage Coccidioïdomycose ). Des champignons plus rarement observés sont Blastomyces dermatitidis (blastomycose Blastomycose La blastomycose est une maladie pulmonaire due à l'inhalation des spores d'un champignon dimorphique le Blastomyces dermatitidis. Parfois, les champignons se propagent par... en apprendre davantage Blastomycose ) et Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioïdomycose Paracoccidioïdomycose La paracoccidioïdomycose est une mycose évolutive des poumons, de la peau, des muqueuses, des ganglions et des organes, due à Paracoccidioides brasiliensis. Les symptô... en apprendre davantage Paracoccidioïdomycose ). Pneumocystis jirovecii provoque souvent une pneumonie chez les patients qui ont une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou qui sont immunodéprimés (voir Pneumonie chez les patients immunodéprimés Pneumonie chez les patients immunodéprimés La pneumonie chez un patient immunodéprimé est souvent provoquée par des agents pathogènes inhabituels mais peut aussi être causée par les mêmes microrganismes... en apprendre davantage ).

Pneumonie chez les enfants

Chez l'enfant, les causes de pneumonie les plus fréquentes dépendent de l'âge:

  • < 5 ans: le plus souvent virus; parmi les bactéries, S. pneumoniae, S. aureus, et S. pyogenes, sont fréquents

  • ≥ 5 ans: le plus souvent les bactéries S. pneumoniae, M. pneumoniae, ou Chlamydia pneumoniae

Symptomatologie de la pneumonie contractée en ville

Les symptômes comprennent une sensation de malaise, des frissons, une fièvre, une toux, une dyspnée et des douleurs thoraciques. La toux est généralement productive chez l'enfant plus âgé et l'adulte, et sèche chez le nourrisson, le jeune enfant et la personne âgée. La dyspnée est habituellement modérée et d'effort et se manifeste rarement au repos. La douleur thoracique est pleurétique et est adjacente à la région infectée. La pneumonie peut se manifester par des douleurs abdominales hautes lorsque l'infection du lobe inférieur irrite le diaphragme. Les signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée) sont également fréquents. Les symptômes sont variables aux âges extrêmes. L'infection chez le nourrisson peut se manifester par une irritabilité et une agitation non spécifiques; chez les personnes âgées, elle peut se manifester par une confusion et une obnubilation.

Les signes comprennent une fièvre, une tachypnée, une tachycardie, des craquements, des râles bronchiques, une égophonie (changement de I à E qui se produit lorsque, pendant l'auscultation, un patient dit la lettre «I» et l'examinateur entend la lettre «E» dans le stéthoscope), une matité à la percussion. Des signes d'épanchement pleural Symptomatologie Les épanchements pleuraux sont des accumulations de liquide dans la cavité pleurale. Ils ont des causes multiples et sont habituellement classés comme transsudats ou exsudats... en apprendre davantage Symptomatologie peuvent également se manifester. Une respiration nasale, l'utilisation de muscles accessoires et une cyanose sont fréquentes chez le nourrisson. La fièvre est souvent absente chez les personnes âgées.

La symptomatologie était supposée par le passé différer selon le type d'agent pathogène. Par exemple, les facteurs supposés suggérer une pneumonie virale comprenaient une apparition progressive, précédant des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, des signes diffus à l'auscultation, et l'absence d'aspect toxique. Les agents pathogènes atypiques ont été considérés comme plus probables lorsque l'apparition était moins aiguë, et ils sont plus susceptibles au cours des épidémies communautaires connus. Cependant, les manifestations en cas d'agents pathogènes typiques et atypiques se chevauchent considérablement. En outre, aucun symptôme ou signe donné n'est suffisamment sensible ou spécifique pour prédire le type de microrganisme en cause. La symptomatologie est même similaire à celle d'autres maladies pulmonaires inflammatoires non infectieuses telles que la pneumopathie d'hypersensibilité Pneumopathie d'hypersensibilité La pneumopathie d'hypersensibilité est un syndrome associant toux, dyspnée et fatigue provoqué par une sensibilisation et une hypersensibilité ultérieure aux antigè... en apprendre davantage Pneumopathie d'hypersensibilité et la pneumonie cryptogénétique organisée Pneumopathie cryptogénétique organisée La pneumopathie organisée cryptogénique est une maladie idiopathique dans laquelle des bourgeons de granulation tissulaire obstruent les canaux et les espaces alvéolaires avec... en apprendre davantage Pneumopathie cryptogénétique organisée .

Diagnostic de la pneumonie contractée en ville

  • Rx thorax

  • Examen des autres diagnostics (p. ex., insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire)

  • Parfois, identification des agents pathogènes

  • Évaluation de la gravité et de la stratification du risque

Le diagnostic de pneumonie est suspecté en fonction du tableau clinique et de l'infiltrat visible sur la rx thorax. En cas de forte suspicion clinique de pneumonie et si la rx ne révèle pas d'infiltrat, il est recommandé de faire une TDM ou de répéter la rx thorax dans les 24 à 48 heures suivantes. La gravité de la pneumonie est estimée en utilisant divers facteurs cliniques et de laboratoire (voir Stratification du risque Stratification du risque La pneumonie contractée en ville est définie comme une pneumonie contractée en dehors de l'hôpital. Les agents pathogènes le plus souvent identifiés sont Streptococcus... en apprendre davantage Stratification du risque ) qui sont parfois organisés en utilisant des systèmes de notation quantitative. Généralement, les tests comprennent la saturation en oxygène, une numération formule sanguine complète et le taux d'urée urinaire.

Le diagnostic différentiel chez les patients présentant des symptômes de type pneumonie comprend la bronchite aiguë Bronchite aiguë La bronchite aiguë est une inflammation de l'arbre trachéobronchique, qui fait fréquemment suite à une infection des voies respiratoires supérieures, qui se produit... en apprendre davantage et l'exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une obstruction des voies respiratoires provoquée par une réponse inflammatoire à des toxiques inhalés, souvent la... en apprendre davantage Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) , qui se distingue de la pneumonie par l'absence d'infiltrats à la rx thorax. D'autres troubles doivent être envisagés, en particulier lorsque les signes sont incompatibles ou non typiques, tels qu'une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque une pneumonie organisée ou une pneumopathie d'hypersensibilité Pneumopathie d'hypersensibilité La pneumopathie d'hypersensibilité est un syndrome associant toux, dyspnée et fatigue provoqué par une sensibilisation et une hypersensibilité ultérieure aux antigè... en apprendre davantage Pneumopathie d'hypersensibilité . Le diagnostic erroné le plus grave est l'embolie pulmonaire Embolie pulmonaire L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement... en apprendre davantage Embolie pulmonaire , dont la probabilité est plus élevée en cas d'apparition aiguë d'une dyspnée, de production de crachats minime, en l'absence d'infection des voies respiratoires supérieures ou de symptômes systémiques, et en cas de facteurs de risque de thromboembolie (voir tableau Facteurs de risque de thrombose veineuse profonde Facteurs de risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire Facteurs de risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire ); ainsi, des examens pour diagnostiquer l'embolie pulmonaire doivent être envisagés chez les patients présentant de tels symptômes et facteurs de risque.

Les cultures quantitatives de prélèvements bronchoscopiques ou d'aspiration, si elles sont obtenues avant l'administration d'antibiotiques, peuvent permettre de distinguer entre une colonisation bactérienne (c'est-à-dire, présence de microrganisme à des taux qui ne provoquent ni symptômes, ni réponse immunitaire) et une infection. Cependant, la bronchoscopie n'est habituellement effectuée que chez les patients sous ventilation mécanique ou chez ceux qui ont d'autres facteurs de risque de microrganismes inhabituels ou de pneumonie compliquée (p. ex., un déficit immunitaire, l'échec d'un traitement empirique).

Le diagnostic différentiel entre les pneumonies bactériennes et virales est difficile. De nombreuses études se sont penchées sur l'utilité des tests sanguins, cliniques et de l'imagerie systématiques, mais aucun test n'est suffisamment fiable pour faire cette différenciation. Même l'identification d'un virus n'empêche pas une infection concomitante par une bactérie; par conséquent, les antibiotiques sont indiqués chez presque tous les patients qui ont une pneumonie contractée en ville.

Chez les patients ambulatoires atteints de pneumonie légère, aucun autre test diagnostique n'est nécessaire (voir tableau Stratification du risque de pneumonie contractée en ville Stratification du risque de pneumonie contractée en ville (Pneumonia Severity Index) Stratification du risque de pneumonie contractée en ville (Pneumonia Severity Index) ). En cas de pneumonie modérée ou sévère, une numération des globules blancs, un ionogramme et un dosage de l'urée et de la créatinine sont utiles afin de classer le risque et l'état d'hydratation. L'oxymétrie pulsée ou le dosage des gaz du sang artériel doivent également être effectués pour évaluer l'oxygénation. En cas de pneumonie modérée ou sévère et d'hospitalisation, 2 ensembles d'hémocultures sont effectués pour évaluer la bactériémie et le sepsis. L'Infectious Diseases Society of America (IDSA) fournit un guide des essais recommandés en fonction des facteurs démographiques et de risque des patients (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).

Identification du pathogène

Le diagnostic de l'étiologie peut être difficile. Une anamnèse complète des expositions, des voyages, des contacts avec des animaux domestiques, des loisirs, et autres expositions est essentiel pour éveiller les suspicions de microrganisme moins courants.

L'identification de l'agent pathogène peut être utile pour diriger le traitement et vérifier les sensibilités bactériennes aux antibiotiques. Cependant, en raison des limitations des tests diagnostiques actuels et le succès du traitement antibiotique empirique, des experts recommandent de limiter les tentatives d'identification microbiologique (p. ex., par culture, recherche d'antigènes spécifiques) à moins que les patients ne soient à risque élevé ou aient des complications (p. ex., pneumonie sévère, immunodépression, asplénie, absence de réponse au traitement empirique). En général, plus la pneumonie est modérée, moins un tel test diagnostique est nécessaire. Les patients les plus gravement malades nécessitent les investigations les plus intensives, tels que les patients chez lesquels un microrganisme résistant ou inhabituel est suspecté (p. ex., Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii), ainsi que les patients dont l'état se détériore ou qui ne répondent pas aux traitements dans les 72 heures.

Les signes à la rx thorax ne peuvent généralement pas distinguer un type d'infection d'un autre, bien que les signes suivants soient évocateurs:

  • Les infiltrats multilobaires suggèrent une infection par S. pneumoniae ou Legionella pneumophila.

  • Une pneumonie interstitielle (sur une rx thorax, apparaît sous la forme de marques interstitielles, d'opacités réticulaires sous-pleurales qui augmentent du sommet à la base des poumons) suggère une étiologie virale ou à mycoplasmes.

  • Une pneumonie cavitaire fait évoquer S. aureus ou une étiologie fongique ou mycobactérienne.

Signes à la rx thorax dans la pneumonie

Les hémocultures, qui sont souvent pratiquées chez les patients hospitalisés pour une pneumonie, peuvent permettre d'identifier les agents pathogènes bactériens responsables si une bactériémie est présente. Environ 12% des patients hospitalisés pour pneumonie ont une bactériémie; S. pneumoniae est en cause dans environ 2/3 des cas.

L'examen des crachats peut comprendre une mise en culture et la coloration de Gram pour identifier le pathogène, mais l'intérêt de ces tests est incertain car les prélèvements sont souvent contaminés par la flore orale et le rendement diagnostique de ces techniques est globalement faible. Sinon, l'identification d'un agent pathogène bactérien dans les cultures d'expectorations permet d'effectuer un antibiogramme. Obtenir des prélèvements d'expectorations permet également de rechercher des agents pathogènes viraux par des tests anticorps de fluorescence directe ou Polymerase Chain Reaction (PCR), mais il faut être prudent dans l'interprétation parce que 15% des adultes en bonne santé portent un virus respiratoire ou une bactérie pathogène potentiels. Chez les patients dont l'état se détériore et chez ceux qui ne répondent pas aux antibiotiques à large spectre, les expectorations doivent être testées par des examens et des cultures avec des colorations mycobactériennes et fongiques.

Les prélèvements de crachat peuvent être obtenus de façon non invasive par simple expectoration ou après nébulisation d'une solution saline hypertonique (crachats induits) chez le patient qui n'est pas en mesure d'expectorer des crachats. L'alternative consiste en une bronchoscopie ou une aspiration endotrachéale, laquelle peut être réalisée facilement à l'aide d'une sonde endotrachéale chez le patient ventilé mécaniquement. Sinon, des prélèvements bronchoscopiques ne sont habituellement effectués qu'en présence d'autres facteurs de risque (p. ex., un déficit immunitaire, l'échec du traitement empirique).

Les dosages urinaires de l'antigène de Legionella et de l'antigène pneumococcique sont à présent largement disponibles. Ces tests sont simples et rapides et ont une sensibilité et une spécificité supérieures par rapport à la coloration de Gram des crachats et à la culture de ces agents pathogènes. Les patients à risque de pneumonie à Legionella (p. ex., maladie grave, échec du traitement antibiotique ambulatoire, présence d'épanchement pleural, alcoolisme actif, voyage récent) doivent subir un test antigénique urinaire de recherche de l'antigène de Legionella, qui reste positif longtemps après le début du traitement mais ne détecte que L. pneumophila sérotype 1 (70% des cas).

Le test de l'antigène pneumococcique est recommandé chez les patients qui sont gravement malades; chez ceux dont un traitement antibiotique ambulatoire a été infructueux; ou chez ceux qui ont un épanchement pleural, un alcoolisme actif, une maladie hépatique grave ou une asplénie. Ce test est particulièrement utile si des prélèvements de crachats ou des hémocultures adéquates n'ont pu être obtenus avant le début du traitement antibiotique. Un test positif peut être utilisé pour définir le traitement antibiotique, bien qu'il ne fournisse pas d'antibiogramme.

Un test COVID-19 Diagnostic Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année... en apprendre davantage par PCR (RT-PCR) sur les sécrétions respiratoires (un prélèvement nasopharyngé est préférable) est recommandé chez les patients présentant une pneumonie pendant la pandémie actuelle.

Pronostic de la pneumonie contractée en ville

La mortalité à court terme est liée à la gravité de la maladie. La mortalité est < 1% chez les patients qui sont candidats à un traitement ambulatoire. La mortalité des patients hospitalisés est de 8%. La mort peut être provoquée par la pneumonie elle-même, l'évolution vers un sepsis Sepsis et choc septique Le sepsis est un syndrome clinique de dysfonctionnement des organes potentiellement mortel provoqué par un dérèglement de la réponse à l'infection. Dans le choc... en apprendre davantage ou l'aggravation de pathologies sous-jacentes. Chez les patients hospitalisés pour une pneumonie, le risque de décès est augmenté au cours de l'année suivant la sortie de l'hôpital.

La mortalité varie dans une certaine mesure en fonction de l'agent pathogène. La mortalité est la plus élevée dans le cas des bactéries gram-négatives et de CA-MRSA (CA-SARM). Cependant, ces agents pathogènes étant relativement peu souvent causes de pneumonie non nosocomiale, S. pneumoniae reste la cause la plus fréquente de décès en cas de pneumonie acquise en ville. Les pathogènes atypiques tels que Mycoplasma ont un bon pronostic. La mortalité est plus élevée chez les patients qui ne répondent pas à antibiotiques empiriques et chez ceux dont le traitement n'est pas conforme aux lignes directrices.

Traitement de la pneumonie contractée en ville

  • Stratification du risque pour la détermination du site des soins

  • Antibiotiques

  • Antiviraux pour la grippe ou la varicelle

  • Mesures de support

Stratification du risque

La stratification du risque par l'intermédiaire de règles de prédiction des risques peut être utilisée pour estimer le risque de mortalité et donc peut permettre de guider les décisions d'hospitalisation. Ces règles ont été utilisées pour identifier les patients qui peuvent être traités en ambulatoire et ceux qui doivent être hospitalisés du fait de haut risque de complications (voir tableau Stratification du risque de pneumonie contractée en ville Stratification du risque de pneumonie contractée en ville (Pneumonia Severity Index) Stratification du risque de pneumonie contractée en ville (Pneumonia Severity Index) ). Cependant, ces règles doivent compléter, et non remplacer, le jugement clinique car de nombreux facteurs non représentés, tels que la probabilité de compliance, la capacité de prendre soin de soi, la capacité à maintenir une alimentation orale et le souhait d'éviter une hospitalisation, doivent également influer sur les décisions de triage.

Une admission en unité de soins intensifs est nécessaire pour les patients qui

  • Besoin de ventilation mécanique

  • Hypotension (pression artérielle systolique ≤ 90 mmHg) qui ne répond pas à la réanimation volémique

D'autres critères, en particulier si ≥ 3 sont présents, qui doivent conduire à envisager l'admission en USI comprennent les suivants

  • Hypotension nécessitant un apport liquidien

  • Fréquence respiratoire > 30/min

  • PaO2/fraction de l'oxygène inspiré (FIO2) < 250

  • Pneumonie multilobaire

  • Confusion

  • Urée sérique > 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)

  • Numération leucocytaire < 4000 cellules/microL (< 4 × 109/L)

  • Numération des plaquettes < 100 000/microL (< 100 × 109/L)

  • Température < 36° C

L'indice de gravité de la pneumonie est la règle de prédiction la plus étudiée et elle a été validée. Cependant, l'indice de gravité de la pneumonie est complexe et nécessite plusieurs examens laboratoire, des règles plus simples tels que CURB-65 sont donc généralement recommandées en utilisation clinique. Ces règles de prédiction ont permis d'obtenir une réduction des hospitalisations inutiles en cas de maladie bénigne.

Dans CURB-65, 1 point est attribué pour chacun des facteurs de risque suivants:

  • Confusion mentale

  • Uremia (urée ≥ 19 mg/dL [6,8 mmol/L])

  • Fréquence respiratoire > 30/min

  • Systolique PA < 90 mmHg ou pression artérielle diastolique ≤ 60 mmHg

  • Âge ≥ 65 ans

Les scores peuvent être utilisés comme suit:

  • 0 ou 1 point: le risque de décès est < 3%. Le traitement ambulatoire est généralement approprié.

  • 2 points: le risque de décès est de 9%. L'hospitalisation doit être envisagée.

  • ≥ 3 points: le risque de décès est de 15 à 40%. L'hospitalisation est indiquée, et, en particulier pour 4 ou 5 points, une admission en soins intensifs (USI) doit être envisagée.

Tableau
icon

Antimicrobiens

L'antibiothérapie est la base du traitement de la pneumonie acquise en ville. Un traitement approprié implique de commencer les antibiotiques empiriquement dès que possible, de préférence 4 heures après la présentation. L'identification des agents pathogènes étant difficile et prenant du temps, le protocole antibiotique empirique est choisi en fonction des agents pathogènes probables et de la gravité de la maladie. Des lignes directrices de consensus ont été proposées par de nombreuses organisations professionnelles; un de ces ensembles largement utilisé est détaillé dans le tableau Pneumonie contractée en ville chez l'adulte Pneumonie contractée en ville chez l'adulte Pneumonie contractée en ville chez l'adulte (voir aussi Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Ces lignes directrices doivent être adaptées aux modèles de sensibilité locale, aux formulations médicamenteuses et aux caractéristiques d'un patient donné. Si un agent pathogène est identifié ultérieurement, les résultats des antibiogrammes peuvent permettre d'orienter les décisions d'antibiothérapie.

Dans le cas des enfants, le traitement dépend de l'âge, des vaccinations antérieures et du traitement (ambulatoire ou hospitalisation).

Pour les enfants traités en ambulatoire, les traitements sont dictés par l'âge:

  • < 5 ans: l'amoxicilline ou l'amoxicilline/acide clavulanique sont habituellement les médicaments de choix. Si l'épidémiologie suggère un pathogène atypique comme cause et que les signes cliniques sont compatibles, un macrolide (p. ex., l'azithromycine, la clarithromycine) peut être utilisé. Certains experts suggèrent de ne pas utiliser d'antibiotiques si les caractéristiques cliniques sont fortement en faveur d'une pneumonie virale.

  • ≥ 5 ans: amoxicilline ou (en particulier si un agent pathogène atypique ne peut être exclu) amoxicilline plus un macrolide. L'amoxicilline/acide clavulanique est une alternative. Si la cause semble être un agent pathogène atypique, un macrolide peut être utilisé seul.

Chez les enfants traités en hospitalisation, l'antibiothérapie tend à être à plus large spectre et dépend des vaccinations antérieures de l'enfant:

  • Complètement vaccinés (contre S. pneumoniae et H. influenzae type b): ampicilline ou pénicilline G (les alternatives sont la ceftriaxone ou le céfotaxime). Si un SARM est suspecté, de la vancomycine ou de la clindamycine doivent être ajoutés. Si un agent pathogène atypique ne peut être exclu, un macrolide sera ajouté.

  • Non complètement immunisés: ceftriaxone ou céfotaxime (la lévofloxacine est une alternative). Si un SARM est suspecté, de la vancomycine ou de la clindamycine doivent être ajoutés. Si un agent pathogène atypique ne peut être exclu, un macrolide sera ajouté.

Avec le traitement empirique, 90% des patients qui présentent une pneumonie bactérienne s'améliorent. L'amélioration se traduit par une diminution de la toux et de la dyspnée, une défervescence, un soulagement de la douleur thoracique et une diminution du nombre de globules blancs. Une absence d'amélioration doit faire suspecter

  • Un microrganisme inhabituel

  • Une résistance à l'antimicrobien utilisé pour le traitement

  • Un empyème

  • Une co-infection ou une surinfection par un 2e agent infectieux

  • Une lésion endobronchique obstructive

  • Une immunosuppression

  • Un foyer métastatique de l'infection par réensemencement (dans le cas de l'infection à pneumocoques)

  • La non-observance du traitement (dans le cas de patients ambulatoires)

  • Faux diagnostic (c'est-à-dire, une cause non infectieuse de la maladie telle qu'une pneumopathie d'hypersensibilité aiguë)

Lorsque le traitement habituel a échoué, la consultation d'un spécialiste pneumologue et/ou des maladies infectieuses est indiquée.

Le traitement antiviral peut être indiqué dans certaines pneumonies virales. La ribavirine n'est pas utilisée systématiquement en cas de pneumonie à virus respiratoire syncytial chez l'enfant ou l'adulte, mais elle peut être utilisée de façon occasionnelle chez l'enfant à risque élevé de < 24 mois.

Pour la grippe, l'oseltamivir 75 mg par voie orale 2 fois/jour ou le zanamivir 10 mg inhalés 2 fois/jour commencés dans les 48 heures de l'apparition des symptômes et administrés pendant 5 jours réduisent la durée et la sévérité des symptômes en cas d'infection grippale. Comme alternative, le baloxavir commencé dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes peut être administré en une seule dose de 40 mg chez les patients de 40 à 80 kg; 80 mg est utilisé chez les patients de ≥ 80 kg. Chez le patient hospitalisé avec une infection grippale confirmée, les études observationnelles suggèrent un bénéfice, même 48 heures après l'apparition des symptômes.

L'acyclovir 5 à 10 mg/kg IV toutes les 8 heures chez l'adulte ou 250 à 500 mg/m2 de surface corporelle IV toutes les 8 heures est recommandé chez l'enfant en cas d'infection pulmonaire par le virus de la varicelle. Bien que les pneumonies purement virales existent, les surinfections bactériennes sont fréquentes et exigent un traitement par des antibiotiques actifs contre S. pneumoniae, H. influenzae, et S. aureus.

Les rx de suivi ne sont généralement pas recommandées chez les patients dont la pneumonie guérit cliniquement comme prévu. La résolution des anomalies radiographiques peut être en retard de plusieurs semaines sur la résolution clinique. La rx thorax doit être envisagée en cas de symptômes de pneumonie qui ne disparaissent pas ou s'aggravent avec le temps.

Tableau
icon

Soins de support

Les soins de support comprennent des solutés, des antipyrétiques, des antalgiques et chez le patient présentant une hypoxémie, de l'oxygène. La prophylaxie de la maladie thrombo-embolique et la mobilisation précoce améliorent les résultats des patients hospitalisés qui présentent une pneumonie. Des conseils pour l'arrêt du tabac Sevrage tabagique La plupart des fumeurs veulent arrêter de fumer et ont essayé de le faire avec un succès limité. Les interventions efficaces comprennent des conseils pour arrêter de... en apprendre davantage doivent également être prodigués aux fumeurs.

Pneumonie associée aux soins

La catégorie pneumonies associées aux soins a été supprimée en tant que catégorie distincte de pneumonie dans les 2016 Infectious Diseases Society of America guidelines en faveur de la pneumonie nosocomiale. La pneumonie liée aux soins comprend les patients en ville qui ont eu des contacts récents avec le système de soins, tels que les résidents de centres de long séjour ou d'autres établissements de soins de longue durée ou qui fréquentent des centres de dialyse et de perfusion. Cette catégorie a été créée pour permettre d'identifier les patients à risque accru de portage de bactéries résistantes aux antibiotiques. Cependant, les lignes directrices 2016 de l'IDSA ont trouvé des preuves croissantes que de nombreux patients atteints de pneumonie nosocomiales n'étaient pas infectées par des bactéries résistantes aux antibiotiques. Au lieu de cela, le risque de bactéries résistantes aux antibiotiques chez ces patients peut être basé sur les facteurs de risque validés décrits chez les patients présentant une pneumonie contractée en ville Pneumonie contractée en ville chez l'adulte Pneumonie contractée en ville chez l'adulte .

Prévention de la pneumonie contractée en ville

  • Le vaccin antipneumococcique conjugué (PCV13) est recommandé chez les enfants âgés de 2 mois à 2 ans et aux adultes de ≥ 19 ans qui ont certaines comorbidités (dont un déficit immunitaire) et pour les adultes de ≥ 65 ans en fonction d'une prise de décision partagée entre le médecin et le patient.

  • Le vaccin pneumococcique polysaccharidique (PPSV23) est administré à tous les adultes de ≥ 65 ans et à tout patient de ≥ 2 ans qui présente des facteurs de risque d'infection à pneumocoques, y compris, mais non limitativement, à ceux qui ont des troubles cardiaques, pulmonaires ou du système immunitaire sous-jacents et aux fumeurs.

La liste complète des indications des deux vaccins contre le pneumocoque peut être obtenue sur le site Internet du CDC. Des recommandations pour d'autres vaccins, comme le vaccin contre H. influenzae type b (Hib) Vaccin contre Haemophilus influenzae type b (Hib) Les vaccins contre Haemophilus influenzae de type b (Hib) permettent de prévenir les infections à Haemophilus mais pas les infections causées par d'autres souches de H. influenzae... en apprendre davantage (pour les sujets de < 2 ans), le vaccin contre la varicelle Vaccin contre la varicelle La vaccination contre la varicelle offre une protection efficace contre la varicelle. On ignore combien de temps dure la protection contre la varicelle. Mais les vaccins à virus vivants, comme... en apprendre davantage (pour les sujets de < 18 mois et un vaccin de rappel plus tard) et le vaccin contre la grippe Vaccin antigrippal Selon les recommendations de l'OMS et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), les vaccins contre la grippe sont modifiés tous les ans pour inclure les souches les plus fréquentes... en apprendre davantage (annuellement pour tous les sujets de ≥ 6 mois et surtout les plus à risque de développer des complications graves liées à la grippe), peuvent être trouvées sur ce site Web du CDC. Ce groupe à risque élevé comprend les sujets de ≥ 65 ans et plus et les sujets de tous âges atteints de certaines maladies chroniques (comme le diabète, l'asthme ou les maladies cardiaques), les femmes enceintes et les jeunes enfants.

Chez les patients à haut risque qui ne sont pas vaccinés contre la grippe et les contacts familiaux des patients atteints de grippe, l'oseltamivir 75 mg par voie orale 1 fois/jour ou le zanamivir 10 mg par voie orale 1 fois/jour peuvent être administrés pendant 2 semaines. S'ils sont débutés dans les 48 heures suivant l'exposition, ces antiviraux peuvent prévenir la grippe (bien qu'une résistance à l'oseltamivir ait été décrite).

Points clés

  • La pneumonie acquise en ville est l'une des principales causes de décès aux États-Unis et dans le monde.

  • La symptomatologie fréquente comprend la toux, la fièvre, des frissons, une fatigue, une dyspnée, des frissons, la production de crachats et une douleur pleurale.

  • Traiter les patients atteints de pneumonie à risque faible ou modéré par des antibiotiques empiriques sans test destiné à identifier l'agent pathogène en cause.

  • Hospitaliser les patients qui ont de multiples facteurs de risque, comme mis en évidence par les outils d'évaluation des risques.

  • Envisager d'autres diagnostics, dont l'embolie pulmonaire, en particulier si la symptomatologie de la pneumonie n'est pas typique.

Plus d'information

Cliquez ici pour l’éducation des patients
REMARQUE : Il s’agit de la version professionnelle. GRAND PUBLIC : Cliquez ici pour la version grand public
Voir les

Également intéressant

ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
Téléchargez l’application Manuel MSD. ANDROID iOS
HAUT