Il est préférable et plus sûr de prévenir la thrombose veineuse profonde que de la traiter, en particulier chez les patients à haut risque (voir tableau Risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire). La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde commence par l'évaluation des risques. Le risque, ainsi que d'autres facteurs, permettent de choisir la modalité préventive appropriée. Les mesures préventives comprennent
Prévention de l'immobilité
Anticoagulation préventive (p. ex., héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux, warfarine à dose ajustée, anticoagulant oral direct)
Les filtres de veine cave inférieure ne permettent pas de prévenir la thrombose veineuse profonde, mais sont parfois posées pour tenter de prévenir l'embolie pulmonaire. Un filtre de veine cave inférieure peut être utilisé pour éviter la survenue d'une embolie pulmonaire en cas de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et de contre-indication à un traitement par anticoagulants, ou en cas de thromboses veineuses profondes (ou d'emboles) récidivantes malgré une anticoagulation adéquate. Malgré une utilisation généralisée des filtres de veine cave inférieure, l'efficacité dans la prévention de l'embolie pulmonaire n'a pas été étudiée et n'a pas été prouvée.
(Voir aussi Thrombose veineuse profonde.)
Évaluation du risque dans le cadre de la prévention de la thrombose veineuse profonde
Les patients à faible risque de thrombose veineuse profonde (p. ex., ceux qui subissent une chirurgie mineure, mais n'ont pas de facteurs de risque cliniques de thrombose veineuse profonde; ceux qui doivent être de manière transitoire immobilisés pendant des périodes prolongées, comme pendant un voyage en avion [> 6 heures]) doivent être encouragés à marcher ou à mobiliser leurs jambes périodiquement; aucun traitement médical n'est nécessaire. Une dorsiflexion 10 fois/h est probablement suffisante.
Les patients à risque plus élevé de thrombose veineuse profonde comprennent les patients qui ont subi une chirurgie mineure en présence de facteurs de risque de thrombose veineuse profonde; ceux qui ont subi une chirurgie majeure, chirurgie orthopédique en particulier, même sans facteur de risque; et les patients alités atteints de troubles médicaux graves (p. ex., la plupart des patients traités en unité de soins intensifs, d'autres patients qui ont une insuffisance cardiaque, un bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), une hépatopathie chronique, un accident vasculaire cérébral). Ces patients ont besoin d'un traitement préventif supplémentaire (voir tableau Risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire). La plupart de ces patients peuvent être identifiés et doivent recevoir une prophylaxie des thromboses veineuses profondes. L'hospitalisation elle-même n'est pas considérée comme un facteur de risque, et les patients hospitalisés mais ne font pas partie de l'une de ces catégories ne nécessitent pas de prophylaxie systématique de la thrombose veineuse profonde.
Traitement préventif de la thrombose veineuse profonde
La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde peut impliquer un ou plusieurs des phénomènes suivants:
Thérapie mécanique (p. ex., dispositifs ou bas de compression, filtres veineux)
Traitement pharmacologique (dont une faible dose d'héparine non fractionnée, de l'héparine de bas poids moléculaire, de la warfarine, du fondaparinux, des anticoagulants oraux directs)
Le choix est fonction du risque inhérent au patient, du type de chirurgie (si c'est le cas), de la durée prévue du traitement préventif, des contre-indications, des effets indésirables, du coût relatif, de la facilité d'utilisation et de la pratique locale.
Thérapie mécanique pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde
Après la chirurgie, relever les jambes et éviter de rester trop longtemps immobile, car cela place les jambes dans une position allongée et entrave donc le retour veineux, peut être bénéfique.
Le bénéfice des bas de contention est discutable, sauf pour le patient chirurgical à faible risque et certains patients hospitalisés. Cependant, l'association des bas de contention et des autres mesures préventives pourrait être plus efficace que chacune de ces mesures isolées.
La compression pneumatique intermittente utilise une pompe qui alterne des cycles de gonflage et de dégonflage de jambières en plastique creuses, ce qui entraîne une compression externe des jambes et parfois des cuisses. La compression pneumatique intermittente peut être utilisée en association avec ou au lieu des anticoagulants après la chirurgie. La compression pneumatique intermittente est recommandée en cas de chirurgie associée à un risque élevé de saignement dans lesquels l'utilisation anticoagulant peut être contre-indiquée. La compression pneumatique intermittente est plus efficace pour prévenir les thromboses veineuses profondes des mollets que les thromboses veineuses profondes proximales. La compression pneumatique intermittente est contre-indiquée chez certains patients obèses qui peuvent ne pas être en mesure d'appliquer les dispositifs correctement.
En cas de très haut risque de thrombose veineuse profonde et de complications hémorragiques (p. ex., après un traumatisme majeur), une compression pneumatique intermittente est recommandée jusqu'à ce que le risque de saignement diminue et que les anticoagulants peuvent être administrés.
La pose d'un filtre de veine cave inférieure doit être évitée, sauf si la thrombose veineuse profonde a été confirmée, sauf chez le patient qui a fait l'objet d'une sélection très précise.
Traitement pharmacologique de prophylaxie de la thrombose veineuse profonde
La thromboprophylaxie médicamenteuse comprend l'utilisation d'anticoagulants.
Le rôle de l'aspirine dans la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde est principalement adaptée aux patients subissant une chirurgie de remplacement total de la hanche ou du genou (1).
Une faible posologie en sous-cutané d'héparine non fractionnée 5000 U est administrée 2 heures avant l'intervention, puis par la suite toutes les 8 à 12 heures pendant 7 à 10 jours ou jusqu'à ce que le patient soit totalement ambulant. Le patient alité mais qui ne subit pas de chirurgie doit recevoir 5000 U en sous-cutané toutes les 12 heures indéfiniment ou jusqu'à ce que les facteurs de risque soient éliminés.
Les héparines de bas poids moléculaire sont plus efficaces que l'héparine non fractionnée à faible posologie pour la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire (2, 3, 4), mais l'utilisation à large échelle est limitée par leur coût. L'énoxaparine 30 mg en sous-cutané toutes les 12 heures, la daltéparine 5000 U en sous-cutané 1 fois/jour et la tinzaparine 4500 U en sous-cutané 1 fois/jour semblent avoir une efficacité comparable. Le fondaparinux 2,5 mg en sous-cutané 1 fois/jour est au moins aussi efficace que l'héparine de bas poids moléculaire en cas de chirurgie non orthopédique, et est probablement plus efficace que l'héparine de bas poids moléculaire après une chirurgie orthopédique (5).
La warfarine, avec un INR (international normalized ratio) cible de 2,0 à 3,0, a été démontrée efficace en chirurgie orthopédique, mais elle est utilisée moins souvent parce les autres anticoagulants tels que les héparines de bas poids moléculaire et les anticoagulants oraux directs sont plus faciles à administrer.
Les anticoagulants oraux directs (p. ex., le dabigatran, rivaroxaban, apixaban) sont au moins aussi efficaces et sûrs que les héparines de bas poids moléculaire pour prévenir les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires après chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou, mais ils sont plus chers que la warfarine, et leur rapport coût-efficacité nécessite une étude plus approfondie (3)
Sous prophylaxie de la thrombose veineuse profonde, il existe toujours un risque de saignement lors de l'utilisation d'anticoagulants.
Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde pour des populations sélectionnées
Pour la chirurgie orthopédique de la hanche et d'autres chirurgies des membres inférieurs, certains anticoagulants oraux directs (p. ex., rivaroxaban, apixaban), une héparine de bas poids moléculaire, du fondaparinux ou de la warfarine à dose ajustée sont recommandés. En cas de prothèse totale de genou, et chez certains autres patients à haut risque chez qui les anticoagulants ne peuvent pas être administrés en raison d'un risque hémorragique élevé, la compression pneumatique intermittente est également bénéfique. Pour la chirurgie orthopédique, le traitement préventif doit être débuté avant ou après l'intervention chirurgicale et poursuivi en post-opératoire durant au moins 14 jours. Le fondaparinux 2,5 mg en sous-cutané 1 fois/jour semble plus efficace dans la prévention de la thrombose veineuse profonde que l'héparine de bas poids moléculaire en chirurgie orthopédique, mais peut être associée à un risque plus élevé de saignement (5).
Pour la neurochirurgie élective, une lésion de la moelle épinière ou un traumatisme multiple, une héparines de bas poids moléculaire à faible dose, comme première option, ou une héparine non fractionnée à faible dose est recommandée.
En neurochirurgie, les traitements physiques (compression pneumatique intermittente, bas de contention élastiques) ont été utilisés du fait du risque d'hémorragie intracrânienne; cependant l'héparine de bas poids moléculaire semble être une alternative valable. Les données en faveur de l'association compression pneumatique intermittente, bas élastiques et héparine de bas poids moléculaire en cas de lésions de la moelle épinière ou de traumatismes multiples sont limitées.
Le traitement préventif est également indiqué en cas de maladie médicale majeure nécessitant le repos au lit (p. ex., infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, insuffisance cardiaque). Une faible posologie d'héparine non fractionnée ou d'héparine de bas poids moléculaire est efficace chez le patient qui n'est pas déjà traité par héparine ou thrombolytiques IV; la compression pneumatique intermittente et/ou des bas élastiques peuvent être utilisés lorsque les anticoagulants sont contre-indiqués. Pour certains patients atteints de cancer et à haut risque (p. ex., ceux qui ont un cancer du pancréas avancé) et qui reçoivent une chimiothérapie, une prophylaxie primaire par héparine de bas poids moléculaire ou certains anticoagulants oraux directs (apixaban ou rivaroxaban) peut être envisagée (6, 7, 8, 9).
Prévention du syndrome post-thrombotique
Chez les patients présentant une thrombose veineuse profonde symptomatique qui développent des symptômes du syndrome post-thrombotique (p. ex., un gonflement de jambe, des douleurs, des courbatures), l'utilisation de bas de contention à hauteur du genou fournissant 30 à 40 mmHg est recommandée, bien que des bas avec une tension inférieure (20 à 30 mmHg) puissent être utilisés si les patients ne tolèrent pas les bas à tension plus élevée. Cependant, l'utilisation systématique de bas chez tous les patients qui ont eu une thrombose veineuse profonde a été remise en cause par les données d'une méta-analyse d'essais randomisés, dans lesquels l'utilisation de bas de contention versus placebo (aucun ou bas de compression simulée) n'a pas montré de diminution significative du syndrome post-thrombotique) (10).
Références pour le traitement
1. Ludwick L, Shohat N, Van Nest D, Paladino J, Ledesma J, Parvizi J: Aspirin May Be a Suitable Prophylaxis for Patients with a History of Venous Thromboembolism Undergoing Total Joint Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 104(16):1438–1446, 2022. doi:10.2106/JBJS.21.00601
2. McGarry LJ, Stokes ME, Thompson D: Outcomes of thromboprophylaxis with enoxaparin vs. unfractionated heparin in medical inpatients. Thromb J 4:17, 2006. doi:10.1186/1477-9560-4-17
3. Laporte S, Liotier J, Bertoletti L, et al: Individual patient data meta-analysis of enoxaparin vs. unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention in medical patients. J Thromb Haemost 9(3):464–472, 2011. doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04182.x
4. Neumann I, Rada G, Claro JC, et al: Oral direct Factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 156(10):710–719, 2012. doi:10.7326/0003-4819-156-10-201205150-00421
5. Dong K, Song Y, Li X, et al: Pentasaccharides for the prevention of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD005134, 2016. doi:10.1002/14651858.CD005134.pub3
6. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al: Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 380:711–719, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814468
7. Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5
8. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 38:496–520, 2020. doi: 10.1200/JCO.19.01461
9. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 380:720–728, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814630
10. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R: Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol 3(6):e293–e300, 2016. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
Points clés
Le traitement de prévention de la thrombose veineuse profonde est nécessaire chez les patients alités qui ont une maladie grave et/ou chez ceux qui subissent certaines procédures chirurgicales.
Une mobilisation précoce, l'élévation des jambes, et un anticoagulant sont les mesures préventives recommandées; les patients qui ne doivent pas recevoir d'anticoagulants peuvent tirer profit de dispositifs de compression pneumatiques intermittents ou de bas élastiques.
Plus d'information
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Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5
